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Revista Brasileira de Ortopedia

Print version ISSN 0102-3616

Rev. bras. ortop. vol.47 no.3 São Paulo  2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162012000300015 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação do ângulo intermetatarsal após a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana para tratamento do hálux valgo

 

 

Marco Túlio CostaI; Douglas Lobato Lopes NetoII; Fábio Henrique KojimaII; Ricardo Cardenuto FerreiraIII

IMédico Assistente do Grupo do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
IIMédico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil
IIIChefe do Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a correção do ângulo intermetatarsal após a artrodese da articulação metatarsofalangeana do hálux. Acreditamos que a deformidade em varo do primeiro metatarso pode ser corrigida após a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana, sem a necessidade da osteotomia proximal.
MÉTODO: Foram analisados, retrospectivamente, 43 pés de pacientes submetidos à artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana no período de maio de 1997 a outubro de 2009 utilizando radiografias. O tempo médio de seguimento foi de 58 meses. A mensuração dos ângulos metatarsofalangeano, intermetatarsal e a luxação dos sesamoides foram realizadas nas radiografias no pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório tardio.
RESULTADOS: O ângulo médio metatarsofalangeano foi de 37,6 graus no pré-operatório, 12,8 graus no pós-operatório imediato e 16,4 graus no pósoperatório tardio. O ângulo médio intermetatarsal foi de 16 graus no pré-operatório, 10 graus no pós-operatório imediato e 10,2 graus no pós-operatório tardio. Quanto à luxação dos sesamoides, nas radiografias pré-operatórias a maioria dos pés foram classificados como G3, no pós-operatório imediato foi classificada como G2 e no pós-operatório tardio como G1.
CONCLUSÃO: O ângulo intermetatarsal e a luxação dos sesamoides melhoram com a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana sem a necessidade de uma osteotomia na base do primeiro metatarso.

Descritores: Artrodese; Articulação Metatarsofalângica; Hálux Valgus


 

 

INTRODUÇÃO

O hálux valgo caracteriza-se pelo desvio lateral do hálux, mensurado no exame radiográfico pelo ângulo metatarsofalangeano, e o desvio medial da cabeça do primeiro metatarso, mensurado na radiografia pelo ângulo intermetatarsal(1-3). O tratamento cirúrgico é recomendado para correção das deformidades dolorosas. Nos casos em que a deformidade é considerada moderada ou grave, a abordagem proximal do primeiro metatarso é preconizada, com intuito de corrigir a deformidade em varo deste osso. A artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana é uma opção de tratamento para os pacientes com hálux valgo grave, hálux valgo recorrente e deformidades secundárias a artrites inflamatórias da primeira articulação metatarsofalangeana, como na artrite reumatoide(4-10).

Como a artrodese não aborda diretamente a deformidade em varo do primeiro metatarso, em pacientes com ângulo intermetatarsal aumentado, há dúvidas se a deformidade em varo pode ser corrigida somente com a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana (MTF) ou se é necessária uma osteotomia na base(11,12) do primeiro metatarso. Existem muitas técnicas descritas na literatura para artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana, porém poucos autores têm investigado a mudança do ângulo intermetatarsal após artrodese(11,13-16).

Nossa hipótese é que a deformidade em varo do primeiro metatarso é corrigida após da artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana, sem a necessidade da osteotomia proximal. Para comprovar essa hipótese, estudamos uma série de radiografias de pacientes submetidos à artrodese articulação MTF do hálux, comparando os ângulos do hálux valgo, ângulo intermetatarsal e a luxação dos sesamoides, nas radiografias pré-operatória, pós-operatória imediata e tardia. O objetivo deste estudo é avaliar a correção radiográfica do ângulo intermetatarsal I-II após a artrodese da articulação metatarsofalangeana do hálux.

 

MATERIAL E MÉTODO

Analisamos, retrospectivamente, 43 radiografias dos pés de 35 pacientes submetidos à artrodese da articulação metatarsofalangeana do hálux, no período de maio de 1997 a outubro de 2009, pelo Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Pacientes com histórico de cirurgia prévia no antepé ou que evoluíram com pseudoartrose foram excluídos deste estudo. A média de idade dos pacientes no momento da cirurgia, foi de 65 anos (variando de 22 a 86 anos), sendo que sete pacientes eram do sexo masculino (20%) e 28 do sexo feminino (80%). Vinte e seis pacientes (74,3%) tinham artrite reumatoide e nove (25,7%) apresentavam degeneração grave da articulação metatarsofalangeana do hálux. O tempo médio de seguimento foi de 58 meses (variando de 12 a 125 meses). A artrodese foi realizada empregando-se uma via de acesso dorsal. A fixação foi realizada com placa dorsal e parafusos em 31 pés (72%) de 26 pacientes (20 destes pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide) ou dois fios de Kirschner, em 12 pés (28%) de nove pacientes (seis pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide).

Para avaliar a correção angular das deformidades, medimos os ângulos entre o primeiro e o segundo metatarsos (ângulo intermetatarsal - IM), o ângulo entre o primeiro metatarso e a falange proximal do hálux (ângulo metatarsofalangeano ou hálux valgo - HV) e a posição dos sesamoides (luxação dos sesamoides) em relação à cabeça do primeiro metatarso. Utilizamos radiografias na incidência dorsoplantar com carga, obtidas no período pré-operatório e no pós-operatório tardio (radiografia realizada na última consulta ambulatorial) e radiografias no pós-operatório imediato (radiografia obtida sem carga, na sala cirúrgica). O ângulo intermetatarsal (IM), metatarsofalangeano (hálux valgo - HV) e luxação dos sesamoides foram mensurados, por dois dos autores, independentemente. O valor empregado neste estudo foi resultado da média das duas medidas obtidas. Empregamos o critério preconizado pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society para mensuração dos ângulos(17). Os pontos de referência para o primeiro e segundo metatarsos foram colocados de um a dois centímetros da superfície articular proximal e distal no centro da diáfise e para a falange proximal de 0,5 a um centímetro da superfície articular proximal e distal (Figura 1). A luxação dos sesamoides foi avaliada pela posição do sesamoides tibial em relação ao eixo mecânico do primeiro metatarsiano (Figura 2), sendo classificada em quatro tipos: grau 0 - o sesamoide tibial está localizado medialmente ao eixo mecânico que ocupa o espaço entre os dois ossículos; grau 1 - o sesamoide tibial é cortado pelo eixo utilizado, mas em proporção menor do que 50% de sua largura; grau 2 - o sesamoide tibial é cortado pelo eixo utilizado e mais de 50% de sua massa total encontra-se lateralizada; e grau 3 - quando ocorre a luxação lateral completa do aparelho gleno-sesamoideo(18).

 

 

 

 

Para a análise estatística, inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas, esta análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos, do cálculo de médias, desvios padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se frequências absolutas e relativas. Para a comparação dos momentos pré-operatórios, pós-operatórios imediatos e pós-operatórios tardios foi utilizado o teste não paramétrico de Friedman, pois a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada. O software utilizado foi o SPSS 15.0for Windows. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%(19).

 

RESULTADOS

Na Tabela 1 existe uma redução média do ângulo do HV de 24,8 graus quando comparamos os ângulos do HV pré-operatórios e pós-operatórios imediatos (p < 0,05) e 21,2 graus quando comparamos os ângulos do HV pré-operatórios e pós-operatórios tardios (p < 0,05) e um aumento do ângulo do HV de 3,6 graus quando comparamos os ângulos pós-operatórios imediatos e pós-operatórios tardios (p > 0,05).

 

 

Na Tabela 1 existe uma redução média do ângulo do IM de seis graus quando comparamos os ângulos do IM pré-operatórios e pós-operatórios imediatos (p < 0,05) e 5,8 graus quando comparamos os ângulos do IM pré-operatórios e pós-operatórios tardios (p < 0,05) e um aumento do ângulo do IM de 0,2 graus quando comparamos os ângulos pós-operatórios imediatos e pós-operatórios tardios (p > 0,05).

Na Tabela 2 existe um maior número de pés classificados como G3 nas radiografias pré-operatórias, nas radiografias pós-operatórias imediatas existe um maior número de pés classificados com G2 e nas radiografias pós-operatórias tardias existe um maior número de pés classificados com G1.

 

 

DISCUSSÃO

A artrodese da primeira articulação MTF é considerada a técnica padrão ouro para tratamento dos pacientes com hálux valgo grave, hálux valgo recorrente e deformidades secundárias a artrites inflamatórias do hálux(4-10,20,21). Brodsky et al(6) em um estudo prospectivo, mostraram que a artrodese dessa articulação melhora a estabilidade e a força propulsiva durante a marcha nos pés com grave degeneração articular. Muitas técnicas têm sido descritas para realização da artrodese da primeira articulação MTF, com taxas de consolidação variando de 80 a 100%(5-10). Estudos biomecânicos com diferentes tipos de fixação evidenciam que o método de fixação mais estável é aquele que combina um parafuso de tração e placa dorsal(22,23). Ao avaliarmos o ângulo intermetatarsal, encontramos uma média de 10 graus nas radiografias pós-operatórias imediatas e de 10,2 graus nas radiografias pós-operatórias tardias. Esses dados evidenciam que a deformidade em varo do primeiro metatarso pode ser corrigida através da artrodese da primeira articulação MTF nos pacientes com hálux valgo sem a necessidade de uma osteotomia na base do primeiro metatarso. Encontramos uma média de correção de seis graus quando comparamos as radiografias pré-operatórias e pós-operatórias imediatas e 5,8 graus quando comparamos as radiografias pré-operatórias e pós-operatórias tardias. Nossos dados corroboram os dados encontrados por outros autores, nos quais as médias de correção foram de 5,7(13), 4(14), 4,4(15), 4,4(12) e 8,2(11). Acredita-se que o alinhamento do primeiro raio restaura as relações anatômicas e a função da musculatura intrínseca, extrínseca e da aponeurose plantar, levando a uma diminuição da mobilidade da articulação metatarsocuneiforme, obtendo assim uma correção do ângulo intermetatarsal após a artrodese da primeira articulação MTF(24). Em nosso estudo, observamos uma pequena diferença 0,2 graus (p > 0,05) na média dos ângulos IM, quando comparamos as radiografias pós-operatórias imediatas, obtidas sem carga, e tardias, realizadas com carga. Considerando que não há diferença estatisticamente significante entre a medida deste ângulo nas duas radiografias, acreditamos que o valor mensurado na radiografia pós-operatória imediata sem carga será semelhante ao mensurado na radiografia pós-operatória tardia, realizada com carga. Baseado nestes dados, podemos afirmar que a correção radiográfica final deste ângulo pode ser determinada com segurança, no intraoperatório, com uma radiografia sem carga. Consideramos que a diferença de 0,2 graus encontrada possa ter ocorrido devido à mensuração manual desses ângulos.

A média do ângulo do HV no pós-operatório imediato foi de 12,8 graus, que é considerado normal(25), representando uma redução média de 24,8 graus (p < 0,05) quando comparamos as radiografias pré-operatórias e pós-operatórias imediatas. Observamos também que houve uma perda de 3,6 graus (p > 0,05) quando comparamos as radiografias pós-operatórias imediatas e tardias. Apesar de a radiografia no pós-operatório imediato ter sido realizada sem carga e a radiografia no pós-operatório tardio ter sido feita com carga, não acreditamos que isto possa ser a causa da diferença angular observada entre elas. Em nossa opinião, essa perda (sem significância estatística - p > 0,05) ocorreu devido à fixação com fios de Kirschner empregada em alguns pés, método que proporciona menor estabilidade(22,23). A escolha por fios de Kirschner foi baseada na qualidade óssea observada pelo cirurgião no intraoperatório. Em alguns dos casos que estudamos, os pacientes eram portadores de artrite reumatoide, em uso de corticoide, o que sabidamente leva à osteoporose, dificultando a fixação com placa e parafuso(4,20,21). Devido a estes resultados, sempre que possível, recomendamos a fixação da artrodese com placa e parafusos, a fim de se obter a melhor estabilidade.

Poucos autores têm comparado a luxação dos sesamoides após a artrodese da MTF do hálux até o presente momento(11). Em nossa casuística, observamos melhora da luxação dos sesamoides comprovada pelo aumento dos números de pés classificados como leves (G0 e G1) e uma diminuição do número de pés classificados como moderados a grave (G2 e G3) quando comparamos as radiografias pré-operatórias, pós-operatórias imediatas e tardias desses pacientes. Acreditamos que a restauração do equilíbrio das partes moles associada ao alinhamento do primeiro raio após a artrodese da primeira articula ção MTF seja responsável pela melhora observada na luxação dos sesamoides no nosso estudo.

 

CONCLUSÃO

Baseados neste estudo, observamos que o ângulo intermetatarsal e a luxação dos sesamoides melhoram com a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana sem a necessidade de uma osteotomia na base do primeiro metatarso para corrigir o ângulo intermetatarsal.

As radiografias realizadas no pós-operatório imediato sem carga no nosso trabalho foram úteis para a avaliação do ângulo intermetatarsal final, sendo tão fidedignas quanto as radiografias realizadas com carga no pós-operatório tardio.

 

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Correspondência:
Departamento de Ortopedia de Traumatologia
Rua Cesário Mota Junior, 112
01224-000 - São Paulo, SP
E-mail: tuliom@uol.com.br

Trabalho recebido para publicação: 21/07/2011, aceito para publicação: 12/09/2011
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia de Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort

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