Avaliação da função do membro superior nos pacientes com paralisia obstétrica após cirurgia de Sever-L'Episcopo modificada

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate upper-limb function by means of the Mallet score, in patients with medial rotation contracture of the shoulder who underwent the modified Sever-L'Episcopo procedure, and to correlate evolution with age and length of postoperative follow-up. METHODS: Sixteen patients were assessed by comparing the pre and postoperative Mallet scores and correlating the differences between these scores with age at the time of surgery and length of follow-up. RESULTS: A statistically significant improvement in the postoperative Mallet score was observed. The correlations of the differences in scores with age and length of follow-up were not statistically significant. CONCLUSION: The modified Sever-L'Episcopo procedure led to improved upper-limb function according to the Mallet score. Limb function did not present correlations with age or length of follow-up.

Obstetric Palsy; Shoulder; Brachial Plexus

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da função do membro superior nos pacientes com paralisia obstétrica após cirurgia de Sever-L'Episcopo modificada

José Roberval de Luna Cabral^I; Bruno Eiras Crepaldi^II; Marina Tommasini Carrara de Sambuy^III; Antonio Carlos da Costa^IV; Yussef Ali Abdouni^V; Ivan Chakkour^VI

^IMédico Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil

^IIMédico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil

^IIIMédica Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil

^IVDoutor e Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil

^VMédico Especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia e Voluntário do Grupo de Mão e Microcirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil

^VIDoutor e Consultor Sênior do Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a função do membro superior acometido, por meio do escore de Mallet, nos pacientes com contratura em rotação medial do ombro submetidos à cirurgia de Sever-L'Episcopo modificada, e correlacionar a evolução com a idade e com o tempo de seguimento pós-operatório.

MÉTODOS: Dezesseis pacientes foram avaliados, sendo comparadas as medidas pré e pós-operatórias do escore de Mallet, e correlacionada a diferença entre esses valores com a idade no momento da cirurgia e tempo de seguimento.

RESULTADO: Observou-se melhora do escore de Mallet pós-operatório estatisticamente significante, enquanto a correlação da diferença dos valores do escore com a idade e o tempo de seguimento não foram estatisticamente significantes.

CONCLUSÃO: A cirurgia de Sever-L'Episcopo modificada proporcionou melhora da função do membro superior, de acordo com o escore de Mallet. Não houve relação entre a idade e o tempo de seguimento com a função do membro.

Descritores – Paralisia Obstétrica; Ombro; Plexo Braquial

INTRODUÇÃO

A paralisia obstétrica do plexo braquial (POPB) é decorrente da tração exercida no plexo braquial durante as manobras de parto, geralmente quando ocorre distocia de ombro⁽¹⁾. Apresenta, como fatores de risco, diabetes mellitus materna, macrossomia fetal, parto com utilização de fórcipe e parto pélvico. Manifesta-se como paralisia flácida, com acometimento parcial ou total, dependendo do número de raízes envolvidas. Acomete de 0,5 a 3 por 1.000 nascidos vivos em países industrializados⁽¹⁾.

A maioria dos pacientes com POPB apresenta recuperação espontânea nos primeiros meses de vida, sem apresentar sequelas^(2-4). Entretanto, em algumas situações, observa-se desequilíbrio muscular devido à ausência da abdução e da rotação lateral, que, com o tempo, evolui com contratura em rotação medial do ombro⁽⁵⁾. Tal condição traz limitações nas atividades de vida diária. Cronicamente, pode evoluir para subluxação do ombro e, consequente, deformidade da cabeça umeral e da cavidade glenoide^(6,7). Uma série de procedimentos cirúrgicos tem sido proposta, ao longo da história, para melhorar a função e evitar a evolução para deformidade óssea, porém reconhece-se que esta é uma situação bastante difícil de ser tratada⁽⁸⁾.

Em 1916, Sever⁽⁹⁾ propôs a liberação do m. subescapular e do m. peitoral maior para corrigir a contratura em adução e rotação medial do ombro sem, no entanto, abordar a cápsula anterior do ombro. L'Episcopo⁽¹⁰⁾, em 1939, adicionou, ao procedimento de Sever, a transferência do m. redondo maior para rotador lateral, buscando o equilíbrio muscular e a melhor função. Em 1947, Zachary⁽¹¹⁾ acrescentou à cirurgia de L'Episcopo a transferência do m. grande dorsal, por acreditar que a força do redondo maior, isoladamente, seria insuficiente para proporcionar rotação lateral ao membro. Porém, tem sido observado que esses procedimentos podem levar à limitação residual, principalmente da rotação medial, o que provocaria dificuldade nas atividades de vida diária⁽¹²⁾.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é avaliar, através do escore de Mallet, a função do membro superior após a correção cirúrgica pela técnica de Sever-L'Episcopo modificada nos pacientes com sequela de POPB. Objetivamos, também, correlacionar a idade na época do procedimento e o tempo de seguimento pós-operatório à evolução da função do membro.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foi realizado estudo prospectivo com série de 37 pacientes com sequela de POPB, limitação da rotação lateral e da abdução do ombro, submetidos à cirurgia de Sever-L'Episcopo modificada, na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2008.

Foram considerados critérios de exclusão pacientes maiores de 18 anos, osteotomia prévia ou associada, utilização de toxina botulínica, pacientes sem o escore de Mallet pré-operatório e com alterações da articulação glenoumeral visibilizadas nas radiografias simples pré-operatórias. No final, restaram somente 16 pacientes.

Desses 16 pacientes, oito eram do sexo masculino e oito, do feminino. A idade variou de três a 16 anos, com média de 10 anos e sete meses. Doze pacientes (75,0%) apresentavam a lesão no lado direito e quatro, no lado esquerdo (25,0%). Quatro pacientes (25,0%) apresentaram lesão das raízes de C5 e C6; seis (37,5%), lesão de C5, C6 e C7; e seis (37,5%), lesão total do plexo (Figura 1).

Após a avaliação pelo escore de Mallet (Figura 2), os pacientes foram submetidos à cirurgia de Sever-L'Episcopo modificada.

Após seguimento médio de 58 meses e 15 dias (de 12 a 120 meses) os pacientes foram reavaliados segundo o escore de Mallet.

Para as análises estatísticas, utilizamos os softwares Epi-Info (TM) – Centers for Disease Control and Prevention (CDC), version 3.3.2; e NCSS/PASS 2000, Dawson Edition. Comparamos as medidas pré e pós-operatórias do escore de Mallet isoladas e também a soma dos itens do escore, e correlacionamos a diferença entre esses valores pré e pós-operatórios com a idade no momento da cirurgia e com o tempo de seguimento.

Para estudar a associação entre as variáveis qualitativas, construímos tabelas de contingência e utilizamos o teste do Qui-quadrado. Para as variáveis quantitativas, utilizamos o ANOVA. Quando a homogeneidade de variância testada pelo teste de Bartlett foi rejeitada (p < 0,05), o ANOVA foi descartado, e utilizamos apenas o teste de Kruskal-Wallis. Para comparar os dados quantitativos do mesmo indivíduo, utilizamos o teste do sinal e o teste de Wilcoxon. Consideramos como sendo de significância estatística quando p < 0,05.

RESULTADOS

Os resultados obtidos pelo escore de Mallet, no pré e no pós-operatório, estão relacionados na Tabela 1.

ABD: abdução, RL: rotação lateral, MC: mão na nuca, MD: mão no dorso, MB: mão na boca, diferença somatório Mallet pré e pós-operatório, idade (anos) na época da cirurgia e tempo de seguimento (meses).

Com relação à abdução, quatro pacientes (25,0%) melhoraram, 11 (68,8%) permaneceram com o mesmo escore e um (6,3%) piorou; quanto à rotação lateral, sete (43,8%) melhoraram, oito (50,0%) permaneceram com o mesmo escore e um (6,3%) piorou; quanto ao item mão na nuca, nove (56,3%) melhoraram, cinco (31,3%) permaneceram com o mesmo escore e dois (12,5%) pioraram; quanto ao item mão no dorso, quatro (25,0%) melhoraram, 10 (62,5%) permaneceram com o mesmo escore e dois (12,5%) pioraram; quanto ao item mão na boca, 10 (62,5%) melhoraram, seis (37,5%) permaneceram com o mesmo escore e nenhum piorou.

Na análise estatística analítica das variáveis do escore de Mallet, quando aplicamos o teste do Qui-quadrado, o mesmo não foi validado.

Ao correlacionarmos a diferença do somatório pré e pós-operatório do escore de Mallet com o tempo de seguimento para reavaliação, não observamos diferença com significância estatística (ANOVA, p = 0,1163 / Kruskal-Wallis, p = 0,1964).

Ao comparar a diferença da somatória pré e pós-operatória do escore de Mallet com a idade no momento da cirurgia, não observamos significância estatística (ANOVA, p = 0,8927 / Kruskal-Wallis, p = 0,7312).

Quando comparamos a somatória dos escores pré e pós-operatório (Tabela 2), houve melhora, com diferença de significância estatística (teste do sinal, p = 0,0351 / Wilcoxon, p = 0,0043).

Analisando o gráfico tipo boxplot (Figura 3), infere-se melhora global dos escores, que se encontravam na metade central do gráfico pré-operatório e após os procedimentos cirúrgicos passarem para patamar superior.

DISCUSSÃO

O equilíbrio muscular do ombro é fundamental para a manutenção da forma e da função do membro superior nos pacientes com POPB e, portanto, a perda da rotação lateral pode levar à alteração funcional e estética⁽¹³⁾. Desta forma, o procedimento de Sever-L'Episcopo modificado objetiva restituir, de forma dinâmica, a rotação lateral do ombro^(10,11).

Utilizamos o escore de Mallet em nosso estudo, por possuir boa a excelente reprodutibilidade interobservador e regular a excelente reprodutibilidade intraobservador em estudos prévios⁽¹⁴⁾, mostrando ser um instrumento confiável para este estudo.

No pós-operatório recente, apesar da melhora da rotação lateral, tínhamos a impressão de que os pacientes apresentavam dificuldade em exercer atividades que necessitassem da rotação medial do ombro, como abotoar camisas, fato observado também por Terzis e Kokkalis⁽¹⁵⁾. Porém, na nossa série, apenas dois pacientes pioraram a função de levar a mão no dorso. Desta forma, levantamos a hipótese de que possa ocorrer adaptação com o passar do tempo.

Na análise estatística analítica comparativa das variáveis do escore de Mallet, quando aplicamos o teste do Qui-quadrado, devido ao número de casas com valor abaixo de 5, o teste não foi validado.

Ao analisarmos as outras variáveis individualmente, observamos melhora de todas, principalmente nos itens mão na nuca e mão na boca, nos quais a maioria dos pacientes obteve ascensão de pelo menos um nível no escore de Mallet.

A idade no momento da cirurgia poderia estar relacionada com a evolução pós-operatória, o que explicaria a piora da soma dos itens do escore de Mallet observada em três pacientes que foram operados em idade acima da média do nosso estudo. De acordo com Terzis e Kokkalis⁽¹⁵⁾, as crianças submetidas à transferência musculotendínea apresentam melhor evolução quando operadas antes dos quatro anos de idade. Porém, no nosso estudo, a idade em que foi realizado o procedimento não teve relação de significância estatística com o resultado funcional, assim como apresentado por Giostri et al⁽¹⁶⁾. Lembramos que a transferência tendínea somente está indicada quando não houver irregularidades na cabeça do úmero.

Outro fator a ser considerado é o longo período até a avaliação pós-operatória dos pacientes, o que poderia demonstrar piora gradativa desses pacientes após os procedimentos cirúrgicos. Cohen et al⁽¹⁷⁾ afirmaram que, após período médio de 10 anos, a somatória do escore de Mallet apresenta decréscimo médio de aproximadamente dois pontos. No nosso estudo, com seguimento médio de aproximadamente cinco anos, não houve diferença de significância estatística entre o tempo de seguimento e a diferença entre a somatória dos itens do escore pré e pós-operatório.

Apesar do escore de Mallet utilizar dados qualitativos, realizamos a soma dos itens para comparar quantitativamente os escores pré e pós-operatórios, assim como outros autores^(15,17). Desta forma, foi observada melhora da somatória dos itens do escore de Mallet, com significância estatística, o que demonstrou o benefício da técnica de Sever-L'Episcopo. Estes resultados são concordantes com os resultados de outros artigos na literatura^{(3,5,8,13,18)} e validam o procedimento como ferramenta para o tratamento da perda da rotação lateral nos pacientes com POPB.

CONCLUSÃO

A cirurgia de Sever-L'Episcopo modificada proporcionou melhora da função do membro superior, de acordo com o escore de Mallet, e não houve relação entre a idade na época da cirurgia e o tempo de seguimento com a evolução da função.

Trabalho recebido para publicação: 15/06/2011, aceito para publicação: 04/10/2011.

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

Trabalho realizado no Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Nov 2012
• Data do Fascículo
  2012

Histórico

• Recebido
  15 Jun 2011
• Aceito
  04 Out 2011