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Revista Brasileira de Ortopedia

Print version ISSN 0102-3616

Rev. bras. ortop. vol.47 no.6 São Paulo  2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162012000600005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Fratura supracondiliana de úmero em crianças: fixação com dois fios de Kirschner cruzados

 

 

Roni Azevedo CarvalhoI; Nelson Franco FilhoII; Antonio Batalha Castello NetoIII; Giulyano Dias ReisIII; Marcos Pereira DiasIII

IMédico; Chefe do Departamento de Ortopedia Pediátrica do Hospital Universitário de Taubaté - Taubaté, SP, Brasil
IIMédico; Mestre; Doutor; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté - Taubaté, SP, Brasil
IIIMédico; Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário de Taubaté - Taubaté, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar e apresentar os resultados de fraturas supracondilianas instáveis de úmero em crianças, tratadas cirurgicamente com redução e fixação percutânea com dois fios de Kirschner cruzados.
MÉTODOS: Foi realizado estudo transversal com 20 crianças, considerando sexo, idade na época da fratura e no momento da análise, lateralidade, tipo e mecanismo de fratura, complicações pós-operatórias, variáveis radiográficas e clínicas.
RESULTADOS: Observaram-se 10 fraturas à esquerda e 10 à direita. A idade na fratura variou de dois a 13 anos (média 5,9 anos ± 2,48). Três fraturas foram classificadas como tipo II e 17 do tipo III. O tempo de seguimento variou de quatro meses a três anos. O ângulo de Baumann variou de 69 a 100 (média 78,3), sendo observada a presença de cúbito varo em quatro pacientes (com valores variando de 84 a 100). Segundo os critérios de Flynn modificados, obtiveram-se 20 casos satisfatórios, 17 excelentes (85%), dois bons (10%) e um regular (5%). Dois pacientes apresentaram déficit da amplitude de movimento, dois parestesia no território cubital e uma criança apresentou neuropraxia transitória do nervo ulnar por seis semanas.
CONCLUSÃO: A fixação percutânea com dois fios de Kirschner cruzados, quando realizada com visualização direta e isolamento do nervo ulnar, permite bons resultados.

Descritores: Criança; Fraturas do Úmero; Fios Ortopédicos; Fixação de Fratura


 

 

INTRODUÇÃO

Dos membros superiores na criança, o cotovelo é o segundo local mais comum de ocorrência de fraturas, superado apenas pelas ocorridas nos ossos do antebraço. Cerca de 85% das fraturas do cotovelo na criança ocorrem na parte distal do úmero, e, dessas, de 55 a 75% são supracondilares, que representam 3% de todas as fraturas na criança(1-4).

As fraturas supracondilianas do úmero são causadas por trauma direto ou indireto, de baixa energia cinética, como quedas ao solo, o que torna pouco frequente a ocorrência de cominuição, exposição óssea ou associação com outras fraturas(1-4).

Devido às características anatômicas desta região e aos desvios dos fragmentos fraturados, podem ocorrer complicações, imediatas (lesões vasculonervosas, síndrome compartimental) e tardias (consolidações viciosas e deformidades angulares)(5-8).

A alta morbidade e as complicações relacionadas a esse tipo de fratura, apesar dos diversos tipos de tratamento, fazem imperativa a urgência em seu manejo(1).

O tratamento com redução incruenta, associado à imobilização gessada, vem sendo gradualmente abandonado, devido principalmente ao maior índice de complicações, como perda da redução, síndrome compartimental e longos períodos de internação hospitalar(9-11).

O objetivo do presente trabalho é analisar e apresentar os resultados obtidos no tratamento das fraturas supracondilianas instáveis do úmero em crianças, tratadas cirurgicamente com redução fechada e fixação percutânea com dois fios de Kirchner cruzados.

 

MÉTODOS

Foram identificados 46 pacientes, que apresentavam fratura supracondiliana do úmero, instável, fechada (tipos II e III de Gartland)(12), submetidos à redução incruenta e fixação percutânea com dois fios de Kirschner cruzados, no período de abril de 2008 a agosto de 2010.

A amostra analisada foi composta por 20 pacientes, sendo excluídas as crianças que apresentavam quaisquer comorbidades que interferissem na consolidação da fratura, as com lesão neurovascular, associação com outras fraturas e as fraturas expostas (Tabela 1).

Consideram-se as seguintes variáveis: sexo, idade na época da fratura e no momento da análise, data da cirurgia, lateralidade, mecanismo e tipo de fratura (classificação), complicações pós-operatórias e variáveis radiográficas (ângulo de Baumann)(13).

Após consentimento dos respectivos responsáveis legais e revisão dos dados dos prontuários, as crianças foram avaliadas clínica e radiologicamente.

Segundo protocolo instituído no nosso serviço, todos os pacientes atendidos passaram inicialmente por avaliação clínica, seguida de analgesia e imobilização gessada, sem qualquer tentativa de redução. Após a avaliação primária, os pacientes foram então encaminhados ao centro cirúrgico.

Após anestesia geral inalatória com intubação, em decúbito dorsal horizontal, a manobra de redução era então realizada com o cotovelo estendido e o antebraço supinado, com tração longitudinal e contratração para recuperar-se o comprimento e o alinhamento clínico do ângulo de carga. A seguir, efetuou-se o alinhamento das bordas de ambos os fragmentos, com hiperextensão e supinação conforme o necessário. Nesse estágio, manobras em valgo ou em varo corrigem deslocamentos mediais ou laterais. Quando essas duas alterações estão corrigidas, a angulação do fragmento distal era desfeita, produzindo-se flexão do cotovelo ao mesmo tempo em que o fragmento distal era empurrado anteriormente.

Após assepsia e antissepsia, fixou-se a fratura por meio de dois fios de Kirschner, lisos, cruzados, passados através dos epicôndilos medial e lateral. Antes de passar os fios, era realizada pequena incisão de pele, de cerca de 1cm, para permitir a inserção do fio sem lesão de partes moles adjacentes devido ao torque e para proteção ao nervo ulnar. Nessa fixação, posicionaram-se os fios de maneira angulada entre 30 e 40º. A redução foi sempre checada com radioscopia do cotovelo, nas incidências anteroposterior (com o cotovelo em extensão e supinação máximas) e lateral (rodando-se o ombro externamente). Os fios de Kirschner foram cortados e deixados para fora da pele. O curativo foi efetuado e aplicou-se tala gessada axilopalmar, com o cotovelo em 90º de flexão e o antebraço em rotação neutra. Exercícios ativos e passivos dos dedos foram orientados desde o momento da chegada à enfermaria e o membro superior operado foi mantido "em varal" durante todo o tempo de internação. A alta hospitalar foi dada com 24 a 48 horas, e o primeiro controle pós-operatório foi feito com sete a 10 dias, e o segundo com 14 a 17. A imobilização e os fios de Kirschner foram retirados entre a quarta e a sexta semana de pós-operatório, ocasião em que foi orientada a mobilização para recuperação do arco de movimento. Os controles subsequentes foram feitos a cada 30 dias até a alta ambulatorial (Figura 1).

 

 

Os pacientes foram avaliados radiograficamente através da medição do ângulo de Baumann(13), e clinicamente segundo os critérios propostos por Flynn et al(14) modificados, quanto à consolidação da fratura, amplitude de movimento e complicações neurovasculares pós-operatórias.

Considerou-se valgo os cotovelos que apresentaram valores do ângulo de Baumann(13) inferiores a 64º, e cúbito varo quando o ângulo Baumann(13) apresentou valores superiores a 82º(15-22).

 

RESULTADOS

Foram observadas 20 crianças, com 10 fraturas do lado direito e 10 do lado esquerdo. O mecanismo de trauma foi indireto, com membro em extensão em todos os casos. A idade na época da fratura variou de dois a 13 anos (média 5,9 anos ± 2,48; mediana 5,5 anos). A idade na época da avaliação variou de três a 13 anos (média sete anos ± 2,53, mediana 6,5 anos). Utilizou-se a classificação proposta por Gartland(12), sendo três fraturas classificadas como tipo II e 17 do tipo III. O tempo de seguimento variou de quatro meses a três anos.

A medida radiográfica do ângulo de Baumann variou de 69 a 100 (média 78,3), sendo observada a presença de cúbito varo em quatro pacientes (com valores variando de 84 a 100). Segundo os critérios de Flynn et al(14) modificados, obtiveram-se 20 casos satisfatórios e nenhum resultado insatisfatório. Dentre os resultados rotulados satisfatórios, 17 foram excelentes (85%), dois bons (10%) e um regular (5%). Todos os pacientes tiveram consolidação plena da fratura, dentro do período esperado, sem nenhum caso de retardo de consolidação ou de pseudartrose. Dois pacientes apresentaram déficit da amplitude de movimento, com 100º de flexão em ambos os casos. Duas crianças apresentaram parestesia no território cubital, por compressão extrínseca, resolvida com troca da imobilização gessada. Uma criança apresentou neuropraxia transitória do nervo ulnar por seis semanas, que desapareceu com a retirada dos fios.

 

DISCUSSÃO

A fratura supracondiliana do úmero na criança é uma urgência, requerendo rápido diagnóstico e manejo, principalmente devido às graves complicações vasculonervosas relacionadas a essa lesão(1,4,5-8,16,23-25). O objetivo do cirurgião deve ser a redução anatômica e restabelecimento funcional tão precoce quanto possível. Quanto maior o grau de instabilidade maior é o índice de complicações(24). Rigoroso exame neurológico e palpação dos pulsos periféricos distais são imperativos durante a avaliação inicial de todos os pacientes.

A fixação percutânea é popular e foi descrita por Judet e Swenson como técnica de osteossíntese baseados no trabalho de Miller (1939) apud Fumo et al(26) que indica essa metodologia para o tratamento de lesões em T, sua ampla utilização se deve a uma série de vantagens, incluindo baixo custo, segurança, eficiência e permanência hospitalar mínima.

Em nossa casuística observamos uma distribuição por gênero (menino-menina) semelhante à observada na literatura 2,3:1 e não houve predominância de lateralidade. A idade na época da fratura foi igualmente consoante: 5,9 anos(2,4,26-29).

O desenvolvimento de síndrome compartimental é a complicação mais temida desse tipo de lesão. As lesões nervosas, como as neuropraxias, são relativamente frequentes e seus índices variam de seis a 16% das complicações(2,4,26-29). A lesão do nervo ulnar, embora rara (4,3%), é frequentemente reversível, sendo mais relacionada à manipulação intempestiva e ao edema da região que dificulta a palpação e reconhecimento dos acidentes anatômicos. Observou-se um caso (5%) creditado à fixação percutânea por compressão extrínseca do fio, que se resolveu com a retirada dos fios percutâneos na sexta semana. Ainda, dois casos apresentaram parestesia em território cubital (10%), solucionados após troca da imobilização gessada. Brauer et al(29) e Woratanarat et al(27) descreveram que as lesões iatrogênicas do nervo ulnar são duas a quatro vezes mais frequentes com a fixação cruzada, orientando a fixação com dois fios laterais paralelos.

Os autores que advogam o uso de fios cruzados defendem os altos índices de resultados satisfatórios, como consequência da grande estabilidade com anatomia restaurada proveniente da força aplicada no sentido medial pela deformação elástica do fio denominado "efeito mola"(26).

Observou-se redução do arco de flexoextensão em dois pacientes (10%), os quais apresentaram 100º de flexão na época da avaliação. Acredita-se que o curto tempo de seguimento desses pacientes (de um ano e dois meses e dois anos e seis meses) seja responsável pelo alto índice de redução da flexão-extensão observada, já que a mobilidade pode ser recuperada parcial ou totalmente dentro de um período de até quatro anos(14).

O cúbito varo é considerado a complicação tardia mais comum nesse tipo de fratura, apresentando incidência de 20% em nossa série. Outros autores, utilizando redução fechada e fixação percutânea, reportaram taxas menores, em torno de 10%(1,3-6,14-18,22,25,27-29). O desvio inicial e a ligamentotaxia são os principais fatores que influenciam mecanicamente no resultado final da fratura. Os ligamentos laterais estão mais firmes em pronação e mais relaxados em supinação(18,26). A redução fechada associada à imobilização gessada é relacionada a uma maior incidência de desvio em varo. Apesar da redução anatômica, pode ocorrer desvio rotacional do fragmento distal quando os fios não são posicionados no mesmo plano, mais comumente quando um dos fios fica anteriorizado em relação ao outro(1,2,4,26-29). Apesar da maior incidência de varo no presente estudo, obtiveram-se resultados considerados satisfatórios de acordo com Flynn et al(14).

 

CONCLUSÃO

Com este estudo, conclui-se que a fixação percutânea com fios cruzados nas fraturas supracondilianas instáveis de úmero em crianças quando realizada com visualização direta e isolamento do nervo ulnar permite bons resultados.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Taubaté (UNITAU)
Av. Granadeiro Guimarães, 270, Centro
12020-130 - Taubaté, SP
E-mail: ortopedia@hutaubate.com.br

Trabalho recebido para publicação: 03/12/2011, aceito para publicação: 27/04/2012.
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho

 

 

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia de Taubaté, SP.

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