Associação entre Alinhamento do Joelho, Índice de Massa Corporal e Variáveis de Aptidão Física em Estudantes. Estudo Transversal

Resumos

OBJETIVO:

Verificar associação entre o mau alinhamento de joelhos (geno valgo) e variáveis de aptidão física em estudantes.

MÉTODOS:

Foram analisados dados coletados entre 2000 a 2009. A amostra foi composta por 1.141 estudantes de ambos os sexos, de 6 a 18 anos. Para participar da pesquisa os estudantes deveriam atender os seguintes critérios: ter entre 6 e 18 anos e uma avaliação completa da aptidão física, incluindo a medida de geno valgo. O valgismo foi determinado pela distância intermaleolar, com régua em centímetros. Já para a classificação do Índice de Massa Corporal (IMC) usaram-se as curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde e as variáveis de aptidão física analisadas (força de membros inferiores e superiores, agilidade, velocidade e flexibilidade) seguiram a padronização CELAFISCS.

RESULTADOS:

No sexo masculino foi encontra uma prevalência de 23,2% de obesos, 44,4% com excesso de peso e 32,4% eutróficos. Entre o sexo feminino, 30,9% eram obesas, 39,5% com excesso de peso 39,5% e 20,6% eutróficas. Quando analisada a prevalência de valgismo de acordo com as classificações do IMC, foi encontrada associação positiva e significativa em ambos os sexos. Foi encontrada associação entre geno valgo à força de membros superiores apenas na análise bruta. As demais variáveis não apresentaram associação.

CONCLUSÃO:

Houve associação positiva entre mau alinhamento dos joelhos, índice de massa corporal e aptidão física em estudantes.

Geno valgo; Aptidão física; Criança

OBJECTIVE:

To assess the association between malalignment of the knees (genu valgum) and variables of physical fitness among schoolchildren.

METHODS:

We analyzed data collected between the years 2000 to 2009. The sample comprised 1,141 schoolchildren of both sexes aged 06 to 18 years. To participate in the research, the students must meet the following criteria: age between 6 and 18 years and a full assessment of physical fitness, including measurement of genu valgus in at least one of the semester assessments. Postural evaluation (valgus) was determined by the intermalleolar distance, in centimeter. Body Mass Index (BMI) determined through the growth curves of the World Health Organization. Physical fitness variables (strength of upper and lower limbs, agility, speed and flexibility), were taken according to CELAFISCS standardization.

RESULTS:

Among male students it was found a prevalence of 23.2% obese, 44.4% overweight and 32.4% eutrophic. Among females, the values were: 30.9% obese, overweight 39.5% and 20.6% eutrophic. When analyzing the prevalence of valgus according to the BMI classifications it was, found a significant positive association in both sexes. Association was found between genu valgum and upper limbs strength only in crude analysis. The other variables, agility, speed and flexibility were not associated even when the analysis was adjusted.

CONCLUSION:

there was a positive association between malalignment of the knees, body mass index and physical fitness among schoolchildren.

Genu Valgum; Physical Fitness; Child

Introdução

Dados mundiais demonstram o aumento da prevalência de obesidade não só entre a população adulta, mas também entre jovens e adolescentes.¹ Esse aumento, entre outras causas, está fortemente associado a dois principais fatores: baixos níveis de atividade física e aumento na ingestão de alimentos altamente calóricos.^2,3

A prática regular de atividade física pode influenciar de maneira positiva os níveis de aptidão física,⁴ mas alterações biomecânicas e/ou posturais, como o mau alinhamento dos joelhos, parecem ser uma das possíveis causas que poderiam limitar engajamento dos indivíduos em atividades físicas, pois, além de alterações locais próprias, podem acometer outras articulações e limitar a capacidade ao exercício.⁵

Um dos desvios que mais acometem crianças e jovens é o geno valgo. Esse desalinhamento do joelho é definido como o afastamento dos joelhos em relação ao eixo proximal do corpo, sendo mais prevalente entre meninas e em casos com graus elevados pode influenciar diretamente o desempenho em variáveis neuromotoras da aptidão física, como velocidade, agilidade, e também antropométricas, como adiposidade corporal.⁶

Existem algumas hipóteses sugerindo que indivíduos com excesso de peso e obesidade teriam maiores probabilidades de desvios posturais (geno valgo).^7,8 Por outro lado, outros autores sugerem que graus mais elevados de geno valgo poderiam oferecer implicações para a manutenção de um estilo de vida fisicamente ativo, com isso aumentando as chances de apresentarem peso acima do esperado.⁹

O objetivo do presente estudo foi analisar a associação entre o geno valgo, índice de massa corporal e aptidão física em estudantes da rede pública de ensino.

Métodos

O presente estudo faz parte do Projeto Misto-Longitudinal de Crescimento e Desenvolvimento de Ilhabela, desenvolvido pelo CELAFISCS desde 1978, que estuda o impacto do processo de crescimento e desenvolvimento nas variáveis de aptidão física de crianças do município de Ilhabela (São Paulo, Brasil).

Esse projeto faz uma avaliação semestral, sempre em abril e outubro, incluindo medidas antropométricas, metabólicas, neuromotoras, nutricionais e mais recentemente do nível de atividade física.

Para compor a amostra deste estudo, foi analisado um banco de dados com mais de 3.500 crianças e adolescentes de ambos os sexos que participaram das avaliações entre 2000 e 2009. Dessas, 1.141 atenderam aos critérios de inclusão adotados: ter de 6 a 18 anos e uma avaliação completa da aptidão física, incluindo a medida de geno valgo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo, sob o protocolo 0056/10.

O desalinhamento do joelho (geno valgo) foi avaliado com os estudantes em posição ortostática, com observação no sentido póstero-anterior, usando uma régua graduada em centímetros, medindo a distância intermaleolar (DIM) em centímetros (cm) conforme preconizado por Heath e Staheli.¹⁰

A medida da massa corporal foi obtida mediante o uso de balança digital com precisão de 100 gramas, com o indivíduo trajando o mínimo de roupas possível. A estatura foi determinada com o uso de estadiômetro em centímetros e calculada pela média de três medidas. Para o cálculo do índice de massa corporal (IMC) foram usadas as duas medidas acima citadas, classificando os indivíduos em eutróficos, excesso de peso e obesos, a partir dos critérios propostos pela Organização Mundial da Saúde.¹¹

A força de membros inferiores (MMII) foi obtida mediante o teste de impulsão vertical sem auxílio dos membros superiores (cm), sendo feitas três tentativas. Para aferição da força de membros superiores (MMSS) foi usado o teste de preensão manual com dinamômetro (kg). Já a variável agilidade foi mensurada pelo teste "shuttle run (segundos)" com duas tentativas e como teste de velocidade foi usada a corrida de 50 metros (segundos) com uma única tentativa. A flexibilidade foi estimada (cm) pelo teste de sentar e alcançar.¹²

Todas as medidas e testes seguiram a padronização do CELAFISCS¹³ e levaram em consideração o melhor resultado de cada teste.

Os valores de reprodutibilidade e objetividade de cada medida feita entre os anos variaram de 0,96 a 0,99 para massa corporal, 0,97 a 0,99 para estatura, 0,51 a 0,97 para força de membros superiores, 0,62 a 0,92 para força de membros inferiores, 0,58 a 0,89 para agilidade, 0,61 a 0,91 para flexibilidade e 0,58 a 0,92 para a velocidade, respectivamente.

Análise estatística

Análises descritivas foram detalhadas por meio de números absolutos e proporções para dados categóricos. Análises bivariadas entre o nível de atividade física e variáveis independentes foram conduzidas com o uso dos testes de qui-quadrado para heterogeneidade (variáveis categóricas) e de tendência linear (variáveis ordinais). Para análise das variáveis de aptidão física, foram criados "tercis" crescentes, por falta de critérios de classificação das variáveis usadas no presente estudo.

Análises ajustadas para possíveis fatores de confusão foram feitas por meio da regressão de Poisson com ajuste robusto da variância,¹⁴ sendo que a seleção de variáveis foi conduzida pelo tipo "buttom-down".¹⁵ Foram mantidas no modelo final de análise as variáveis com valor p < 0,20. O nível de significância usado foi de p < 0,05. Todas as análises foram conduzidas por meio do pacote estatístico Stata versão 10.0.

Resultados

Os 1.141 indivíduos que preencheram os critérios de inclusão forneceram dados para o presente estudo. A idade média da amostra foi 11,16 ± 2,65 anos (meninos 11,25 ± 2,74 e meninas 11,09 ± 2,57) e em relação ao IMC, a média foi de 18,17 ± 3,27 kg/m² (meninos 17,92 ± 3,19 kg/m² e meninas 18,37 ± 3,31 kg/m²⁾.

Após ajuste para idade e sexo, meninas apresentaram prevalência de obesidade de 45% (IC 95% 1,21 - 1,74) maior se comparadas as eutróficas, enquanto que a prevalência entre os meninos foi de 34% (IC 95% 1,08 - 1,66) maior (Tabela 1).

Tabela 1
Análise multivariada da associação entre o geno valgo e índice de massa corporal estratificada por sexo de estudantes do município de Ilhabela.

Variáveis	RP Bruta(IC 95%)	p	RP ajustada**(IC 95%)	p
Meninos	IMC		< 0,002 *		0,007 *
Eutróficos	1,0		1,0
Excesso de peso	1,17 (0,95 – 1,43)		1,15 (0,94 – 1,45)
Obesos	1,40 (1,13 – 1,17)		1,34 (1,08 – 1,66)
Meninas IMC		< 0,001 *		< 0,001 *
Eutróficas	1,0		1,0
Excesso de peso	1,22 (1,02 – 1,47)		1,21 (1,01 – 1,46)
Obesas	1,48 (1,24 – 1,77)		1,45 (1,21 – 1,74)

• ^*
  teste de Wald para heterogeneidade;
• ^**
  ajustada para idade e sexo

A Tabela 2 apresenta a descrição da amostra para todas as variáveis independentes e sua associação com o geno valgo. A prevalência de geno valgo encontrada foi de 56,6% (IC 95% 53,7 - 59,4). No sexo feminino a prevalência encontrada foi de 59,2% e entre o sexo masculino, de 53,6%.

Tabela 2
Alinhamento do joelho segundo as variáveis independentes de estudantes da rede municipal de ensino do município de Ilhabela, São Paulo.

Variáveis	N (%)	Geno valgo (%)	P
Idade			0,007 *
6 a 10	425 (37,2)	262 (40,6)
11 a 14	577 (50,6)	317 (49,1)
15 a 18	139 (12,2)	139 (12,2)
IMC			<0,001 *
Normal	349 (30,9)	164 (25,59)
Excesso de peso	473 (41,8)	266 (41,50)
Obeso	309 (27,3)	211 (32,9)
Sexo			0,05
Feminino	613 (53,7)	363 (56,2)
Masculino	528 (46,3)	283 (43,8)
Força MMII			<0,001
1º tercil	376 (33,8)	231 (37,0)
2º tercil	408 (36,7)	236 (37,8)
3º tercil	327 (29,4)	158 (25,3)
Força MMSS			0,08
1º tercil	382 (33,9)	226 (35,5)
2º tercil	371 (33,01)	218 (34,2)
3º tercil	371 (33,01)	193 (33)
Flexibilidade			0,85
1º tercil	375 (33,4)	213 (35)
2º tercil	422 (37,5)	242 (30)
3º tercil	327 (29,1)	181 (28,46)
Agilidade			0,44
1º tercil	377 (33,9)	209 (33,2)
2º tercil	388 (34,9)	230 (36,5)
3º tercil	346 (31,1)	191 (30,32)
Velocidade			0,12
1º tercil	384 (35,7)	202 (33,5)
2º tercil	347 (32,3)	195 (32,3)
3º tercil	343 (31,9)	206 (34,2)

• ^*
  p < 0,05

Das meninas, 20,6% foram classificadas como eutróficas, 39,5% como excesso de peso e 30,9% como obesas. Entre os indivíduos do sexo masculino os valores encontrados foram 32,4% eutróficos, 44,4% com excesso de peso e 23,2% de obesos.

Quando analisadas as associações com o grau de geno valgo, indivíduos que obtiveram melhor desempenho no teste de força de membros inferiores apresentaram menor prevalência de mau alinhamento dos joelhos (p ≤ 0,001).

A Tabela 3 mostra as análises brutas e ajustadas da associação entre o geno valgo e as variáveis independentes. Após o ajuste para as variáveis de confusão, o geno valgo mostrou-se associado à idade e IMC, apresentando o grupo obeso uma prevalência 40% (IC 95% 1,22 -1,60) maior se comparado aos eutróficos.

Tabela 3
Análise multivariada da associação entre o geno valgo e variáveis independentes de estudantes do município de Ilhabela, SP.

RP bruta (IC 95%) RP ajustada (IC 95%)
Variáveis		P		P
Idade***		<0,001 *		0,007 *
6 a 10	1,0		1,0
11 a 14	0,89 (0,80-0,99)		0,89 (0,80-0,99)
15 a 17	0,78 (0,65-0,94)		0,78 (0,65-095)
IMC**		<0,001 *		<0,001 *
Eutrófico	1,0		1,0
Excesso de peso	1,20 (1,04-1,37)		1,18 (1,03-1,36)
Obeso	1,45 (1,27-1,66)		1,40 (1,22-1,60)
Sexo****		0,06*		0,06*
Feminino	1,0		1,0
Masculino	0,90 (0,81-1,00)		0,91 (0,82-1,00)
Força MMII**		0,09*		0,07*
1º tercil	1,0		1,0
2º tercil	1,00 (0,85-1,17)		1,03 (0,87-1,21)
3º tercil	0,84 (0,76-0,94)		0,90 (0,79-1,01)
Força MMSS**		0,05*		0,70*
1º tercil	1,0		1,0
2º tercil	0,99 (0,88-1,12)		1,08 (0,95-1,24)
3º tercil	0,88 (0,77-0,99)		1,03 (0,87-1,23)
Velocidade**		0,04*		0,84*
1º tercil	1,0		1,0
2º tercil	1,07 (0,93-1,22)		0,98 (0,86-1,15)
3º tercil	1,14 (1,01-1,30)		1,01 (0,87-1,18)

• ^*
  teste de Wald para heterogeneidade;
• ^**
  ajustada para idade e sexo;
• ^***
  ajustada para sexo;
• ^****
  ajustado para idade

Foi encontrada associação entre geno valgo com força de membros superiores apenas na análise bruta. As demais variáveis, agilidade, velocidade, força de membros inferiores e flexibilidade, não apresentaram associação mesmo quando a análise foi ajustada (Tabela 3).

A Fig. 1 apresenta a relação entre os graus de geno valgo (percentil) e do índice de massa corporal. A proporção de indivíduos classificados no percentil ≥ 75 foi maior entre os obesos (p < 0,001). O índice de massa corporal mais baixo (eutróficos) apresentou associação siginificativa com menor grau de geno valgo, ou seja, quanto maior o grau de valgo, maior a obesidade e, reciprocamente, quanto menor o valgismo, menor o grau de adiposidade.

Fig.1
Associação entre graus de geno valgo e índice de massa corporal em estudantes, Ilhabela, SP.

Discussão

O Projeto Longitudinal de Crescimento, Desenvolvimento e Aptidão Física de estudantes de Ilhabela propiciou o surgimento de uma linha original e importante de abordagem da postura que procura relacionar desvios posturais com desempenho motor, características antropométricas, neuromotoras, metabólicas e de atividade física. Os resultados encontrados no presente estudo mostraram associação significativa entre geno valgo e as variáveis de aptidão física de estudantes de ambos os sexos de Ilhabela. Além do estudo atual, outros autores^9,16,17 também fizeram projetos de pesquisa com os estudantes de Ilhabela mostrando a relação da aptidão física com a distância intermaleolar e intercondilar de estudantes de Ilhabela.

Estudo que analisou 274 estudantes de ambos os sexos, com idade de 7 a 18 anos, encontrou associação significativa entre os graus de geno valgo e variáveis da aptidão física (massa corporal, agilidade e velocidade)⁹. No mesmo estudo, a prevalência de geno valgo encontrada foi de 68,6% e os autores verificaram que aqueles jovens que apresentavam maiores graus de valgo tinham déficit de 10% em provas de velocidade.

Já Martinelli et al.¹⁸ encontraram uma prevalência de 87% de geno valgo em crianças com excesso de peso de 5 a 9 anos de ambos os sexos. Os autores não encontraram diferença estatística entre os sexos. Para Gomes et al.,¹⁹ a prevalência de geno varo e valgo variou ao longo das idades, tendo relação com as diferentes etapas do desenvolvimento.

Já para Cardoso et al.,⁵ Gomes et al.,¹⁹ MacMahon et al.²⁰ e Arazi et al.,²¹ além de o alinhamento do joelho (valgo, varo ou neutro) variar com a idade em crianças normais, a prevalência do geno valgo é maior na infância, principalmente entre 2 e 6 anos, sendo que graus elevados de geno valgo podem oferecer implicações para a manutenção de um estilo de vida fisicamente ativo em crianças e adolescentes. Com isso aumentariam as chances de apresentarem peso acima do esperado, hipótese apoiada pelos achados do presente estudo.

João et al.²² mediram a angulação dos joelhos com o uso do goniômetro e a distância entre os maléolos com uma fita métrica, em um estudo feito com 79 crianças entre 7 e 10 anos. Os autores observaram que o grupo de obesos apresentou maior prevalência de joelho valgo nos dois métodos de avaliação.

Um estudo de revisão de literatura demonstrou que as deformidades em valgo e varo do joelho podem determinar disfunções nos membros inferiores que têm consequências importantes nas atividades da vida diária, como caminhar, sentar e levantar-se, subir e descer escadas.^23,24

É de extrema relevância salientar que os resultados apresentados no presente estudo e de trabalhos feitos até o presente momento^9,16,24,25 apenas mostram uma relação entre a distância intermaleolar e intercondilar com a obesidade e com as variáveis de aptidão física de crianças e adolescentes.

Para alguns autores,^23,26 é evidenciado que adolescentes obesos têm alterações ortopédicas localizadas, principalmente nos membros inferiores, como o geno valgo. Jannini et al.²³ fizeram uma pesquisa transversal com adolescentes eutróficos e obesos. Os autores concluíram que a obesidade pode causar danos ao sistema osteoarticular no início da adolescência.

Para Calvete,²⁷ a obesidade provoca sobrecargas mecânicas no aparelho locomotor, desalinhamento postural com anteriorização do centro de massa, levando a alterações funcionais dos membros inferiores e a um aumento das necessidades mecânicas para adaptação do novo esquema corporal. Yaniv et al.²⁸ fizeram uma pesquisa com jovens atletas. Os autores verificaram maior alteração postural nos atletas mais velhos do que nos mais jovens, podendo indicar que a ocorrência de alteração no alinhamento dos membros inferiores pode ser decorrente da prática esportiva. Porém os autores deixam claro que é necessário que sejam feitas mais pesquisas com diferentes métodos para obter uma visão mais ampla a respeito da deformidade do eixo em função da causa.

Para Matsudo⁶ e Garcia et al.,⁹ o geno valgo foi mais prevalente nas meninas, que pode ser nos casos mais leves fisiológico, mas que nos casos mais intensos e na adolescência tem implicação direta na aptidão antropométrica e neuromotora, particularmente na adiposidade e na corrida de 50 m.

Os autores consideram que o presente estudo tem algumas limitações: falta de critério de classificação do geno valgo, estudo de coorte transversal que não permite estabelecer uma relação de causa-efeito, além de não ter controlado a maturação biológica e a idade, fato importante em decorrência de que desvios posturais de membros inferiores sofrem modificações com o passar dos anos.

Conclusão

Dentro das limitações de um estudo transversal, os presentes achados confirmam a hipótese de uma associação positiva entre mau alinhamento dos joelhos, índice de massa corporal e aptidão física em estudantes. São necessárias mais pesquisas com delineamentos apropriados que possam evidenciar uma possível relação causa-efeito entre as variáveis analisadas no presente estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2013

Histórico

• Recebido
  15 Set 2011
• Aceito
  25 Out 2011