Ruptura total do músculo quadríceps em um adolescente

Resumos

A ruptura total do músculo quadríceps em um adolescente é uma lesão rara. Nós relatamos um caso de um menino de 13 anos que sofreu um trauma direto no joelho esquerdo. Não foram diagnosticados fatores predisponentes. A lesão foi tratada com o reparo cirúrgico e suturas transósseas. O objetivo desta pesquisa foi apresentar um caso raro de ruptura do músculo quadríceps em um adolescente e a terapêutica adotada.

Músculo Quadriceps; Ruptura; Adolescente

The total rupture of the quadriceps muscle in an adolescent is a rare lesion. We report a case of a 13 year old boy who suffered a direct trauma to the left knee. No predisposing factors have been diagnosed. The lesion was treated with surgical repair and transosseus sutures. The aim of this study was to present a rare case of rupture of the quadriceps muscle in an adolescent and the therapy used.

The total rupture of the quadriceps muscle in an adolescent is a rare lesion. We report a case of a 13 year old boy who suffered a direct trauma to the left knee. No predisposing factors have been diagnosed. The lesion was treated with surgical repair and transosseus sutures. The aim of this study was to present a rare case of rupture of the quadriceps muscle in an adolescent and the therapy used.

Quadriceps Muscle; Rupture; Adolescent

Introdução

A ruptura do músculo quadríceps é uma lesão bem conhecida na literatura ortopédica e acomete geralmente o sexo masculino após os 40 anos de idade. A faixa etária do nosso paciente é incomum e raramente relatada. Essa ruptura é geralmente relacionada à comorbidades oriundas de doenças reumáticas ou sistêmicas. A atividade esportiva em excesso e o uso crônico de certos medicamentos também facilitam esse tipo de lesão.

Neste estudo relatamos um caso de ruptura total do músculo quadríceps em um adolescente saudável e a terapêutica adotada.

Relato de caso

Um menino saudável de 13 anos, após sofrer um trauma direto no joelho esquerdo, evoluiu imediatamente com dor, hemartrose e incapacidade de deambular. O paciente foi encaminhado à emergência do nosso hospital. O exame físico revelou edema no joelho esquerdo, patela baixa e um gap no polo superior da patela. Havia também a incapacidade de estender ativamente a perna. Na ocasião do trauma o paciente pesava 61 kg e media 1,75 m de altura.

A radiografia do joelho evidenciou a patela baixa e a luxação da mesma e confirmou o diagnóstico de ruptura total do músculo quadríceps do joelho esquerdo (Fig. 1). Foi pesquisada a história clínica e foram feitos exames de sangue com todos os marcadores para doenças reumáticas e renais com descarte de qualquer relação com alguma doença sistêmica ou uso de esteroide.

Fig. 1
Radiografia pré-operatória do joelho esquerdo.

A cirurgia ocorreu um dia após a internação, com o uso do torniquete e incisão reta anterior no joelho (Fig. 2). A técnica cirúrgica empregada foi a sutura do músculo quadríceps usando furos transósseos associados ao reparo do retináculo. O reparo da sutura foi testado com uma flexão cuidadosa da articulação do joelho.

Fig. 2
Avaliação intraoperatória do joelho esquerdo.

No pós-operatório o joelho foi imobilizado por seis semanas com um imobilizador longo, que era removido para exercícios de reabilitação ativa, a fim de evitar atrofia do quadríceps. O programa consistia em exercícios isométricos para o quadríceps durante o período de imobilização e exercícios ativos para o quadríceps com progressivo aumento do arco de movimento. O arco de movimento completo e a função total do joelho foram obtidos em seis meses.

Nosso paciente foi avaliado com uma semana, 15 dias, um mês, 45 dias, dois meses e mensalmente até o sexto mês, quando as consultas passaram a ser trimestrais. Nosso seguimento com esse paciente é de dois anos e o mesmo voltou às suas atividades habituais, sendo acompanhado com um controle radiológico, no qual avaliamos a altura da patela e a classificação pelo escore de avaliação funcional do joelho (Lysholm modificado)¹ (Fig. 3). Obtivemos a média de 90 pontos, considerada um bom resultado segundo o mesmo sistema de avaliação (Figs. 4 e 5). O arco de movimento do joelho esquerdo foi de zero a 120 graus, sendo igual ao lado contralateral. O perímetro da coxa foi de 32 cm do lado esquerdo e 36 cm do lado não operado.

Fig. 3
Radiografia pós-operatória do joelho esquerdo.

Fig. 4
Avaliação funcional do joelho esquerdo.

Fig. 5
Avaliação funcional do joelho esquerdo.

Discussão

No esqueleto imaturo os músculos, ligamentos e tendões são geralmente mais forte do que as placas de crescimento.² No paciente acima citado foi observada lesão no polo superior da patela, com hemartrose do joelho, evidenciando o caráter traumático e agudo da lesão.

Uma revisão da literatura de publicações de língua inglesa sobre a ruptura total do músculo quadríceps no esqueleto imaturo evidenciou apenas cinco artigos na pesquisa, demonstrando a raridade da lesão e a importância do relato de caso.^3-7

Siwek e Rao fizeram uma revisão da literatura sobre ruptura do quadríceps entre 1880 e 1978. Esse estudo observou somente dois pacientes num total de 69 com menos de 20 anos.³ Nosso paciente tinha apenas 13 anos, evidenciando o caráter infrequente da lesão e a relevância do nosso caso.

Há controvérsia entre manter ou não imobilizado no pós-operatório e o período de imobilização.⁸ Devemos lembrar que esse tipo de lesão ocorreu num adolescente. Nesse tipo de população as ordens médicas têm maior risco de ser des-respeitadas. No esqueleto imaturo temos um menor risco de rigidez articular quando comparado à população adulta. Em função disso, o uso do brace foi mantido por seis semanas, com retirada diária para exercícios de ganho de arco de movimento e desenvolvimento muscular.

Há pesquisas sobre alterações estruturais no tendão decorrentes de microtraumas ou degeneração dos mesmos, ocasionando as rupturas traumáticas.⁹ Em contrapartida, outros pesquisadores defendem o traumatismo direto do joelho com causador da lesão do mecanismo extensor do joelho num paciente sadio.⁴ Na nossa pesquisa, por ser um indivíduo adolescente e sem queixas pregressas ou doenças sistêmicas, defendemos o trauma direto como mecanismo da lesão. Apesar disso, concordamos com que alterações estruturais aumentam o risco de lesões do aparelho extensor do joelho.

O diagnóstico da lesão de ruptura do quadríceps é basicamente clínico, por meio da palpação do gap e a observação da insuficiência do mecanismo extensor. Em relação aos exames complementares, a radiografia do joelho (série trauma) determina uma boa acurácia na confirmação diagnóstica, além de baixo custo. Não usamos a ultrassonografia por ser um exame dependente. A ressonância magnética é o exame complementar padrão ouro para o diagnóstico desse tipo de lesão. Infelizmente, devido ao seu alto custo, ainda não é realidade em todos os hospitais brasileiros. Na medida em que se tornar um exame mais popular, irá contribuir muito na análise da condição do tendão e das estruturas ao redor do joelho.

O diagnóstico da lesão e o reparo precoce são o segredo do sucesso. Não usamos o reforço com semitendíneo, bem como técnicas de retalho em V-Y. Preferimos essas técnicas quando estamos tratando lesões crônicas do tendão quadricipital. O uso de âncoras para o reparo do tendão quadricipital é outra opção e gera menor agressão cirúrgica dessa técnica quando comparado com o método tradicional.¹⁰ Na literatura, quando analisamos estudos biomecânicos entre essas duas técnicas cirúrgicas, não observamos diferença na falência do reparo até 1.000 ciclos.¹⁰

REFERENCES

• ¹
  Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985;(198):43-9.
• ²
  Aydemir G, Cakmak S, Aydinoz S. Partial rupture of the quadriceps muscle in a child. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:214.
• ³
  Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(6):932-7.
• ⁴
  Adolphson P. Traumatic rupture of the quadriceps tendon in a 16-year-old girl. A case report. Arch Orthop Trauma Surg. 1992;112(1):45-6.
• ⁵
  Omololu B, Ogunlade SO, Alonge TO. Quadriceps tendon rupture in an adolescent. West Afr J Med. 2001;20(3):272-3.
• ⁶
  Naver L, Aalberg JR. Rupture of the quadriceps tendon following dislocation of the patella. Case report. J Bone Joint Surg Am. 1985;67(2):324-5.
• ⁷
  Alexander VA, Keilin S, Cohn BT. Adolescent quadriceps mechanism disruption. Orthopedics. 2001;24(6):591-3.
• ⁸
  West JL, Keene JS, Kaplan LD. Early motion after quadriceps and patellar tendon repairs: outcomes with single-suture augmentation. Am J Sports Med. 2008;36(2):316-23.
• ⁹
  Matsumoto K, Hukuda S, Ishizawa M, Kawasaki T, Okabe H.Partial rupture of the quadriceps tendon (jumper's knee) in a ten-year-old boy. A case report. Am J Sports Med. 1999;27(4):521-5.
• ¹⁰
  Lighthart WA, Cohen DA, Levine RG, Parks BG, Boucher HR Suture anchor versus suture through tunnel fixation for quadriceps tendon rupture: a biomechanical study. Orthopedics. 2008;31(5):441.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2013

Histórico

• Recebido
  20 Out 2011
• Aceito
  02 Set 2012