Tratamento da fasciíte plantar crônica pela terapia de ondas de choque: avaliação morfológica ultrassonográfica e funcional^☆

Resumos

Objetivo:

Este trabalho teve como objetivo analisar prospectivamente os resultados do tratamento com terapia de ondas de choque (TOC) em pacientes portadores de fasciíte plantar crônica resistente ao tratamento conservador.

Métodos:

Obtivemos 30 pacientes (36 pés), 16 (53,3%) do sexo masculino e 14 (47,7%) do feminino, cuja idade, em média, foi de 48,37 anos, com variação de 33 a 78 anos; 16 (53,3%) apresentavam a afecção no pé esquerdo, 14 (46,7%) no direito e seis (20%) bilateralmente; a sintomatologia variou de seis a 60 meses, com média de 13,58 meses. Os pacientes foram submetidos a uma sessão semanal de TOC por quatro semanas consecutivas. Mensuramos a espessura da fáscia plantar em milímetros pelo ultrassom e usamos a escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para tornozelo e retropé e a escala de Roles & Maudsley nos momentos pré-TOC, após o primeiro, o terceiroeosexto meses após a aplicação.

Resultados:

Observamos melhoria dos critérios avaliados (p < 0,001) e da espessura da fáscia plantar pelo ultrassom (p = 0,011) nos diferentes momentos estudados.

Conclusão:

A TOC pode ser considerada importante instrumento no tratamento primário ou adjuvante da fasciíte plantar crônica, quando aliada às terapias convencionais. Essa metodologia é segura, não invasiva e promove reabilitação e retorno precoces às atividades habituais pelos resultados das análises estatísticas. Proporciona também redução da espessura da fáscia plantar.

Fasciíte plantar ; Ondas de choque de alta energia/uso terapêutico ; Ultrassonografia ; Avaliação ; Morfologia

Objective:

This paper has the purpose to analyze prospectively the treatment results in patients with chronic plantar fasciitis resistant to conservative treatment who underwent extracorporeal shock wave therapy (ESWT).

Methods:

We evaluated 30 patients (36 feet); 16 (53.3%) patients were male and 14 (47.7%) female with mean age of 48.7 y.o., varying from 33 to 78 y.o.; 16 (53.3%) present the problem on the left side, 14 (46.7%) on the right ones and 6 (20%) bilateral; the symptomatology varied from 6 to 60 months, with the average of 13.58 months. These patients were submitted to a weekly ESWT session for 4 consecutive weeks. We measured the plantar fascia thickness millimeters with ultrasound and we applied American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) scale for ankle and hindfoot, and Roles & Maudsley scales in pre ESWT, after one, three and six months after and decrease in the plantar fascia thickness by the ultrasound (p = 0.011) along the different moments studied.

Results:

We observed improvement of the evaluated criteria (p < 0.001) and plantar fascia thickness by ultrasound (p = 0.011) at different time points studied.

Conclusion:

The ESWT can be considered an important tool in the primary or adjuvant treatment of the chronic plantar fasciitis when associated with conventional therapies. This methodology is safe, non-invasive and provides precocious rehabilitation and return to regular activities considering the results of the statistical analysis. This resource provides decrease in the thickness of the plantar fascia.

Fasciitis, plantar; High energy shock waves/therapeutic use; Ultrasonography ; Evaluation ; Morphology

Introdução

A fasciíte plantar caracteriza-se por ser uma afecção degenerativa da aponeurose plantar proximal, cujo local mais frequente de envolvimento é junto à tuberosidade medial do calcâneo. Os achados patológicos dessa entidade nosológica incluem mudanças degenerativas teciduais caracterizadas pela proliferação fibroblástica e presença de tecido inflamatório.^{1 - 3} Admite-se atualmente que essa fasciopatia seja enquadrada como uma das entesopatias, ainda que sua fisiopatologia seja mal compreendida.

São descritas diversas opções terapêuticas, das quais o tratamento conservador é tido como o principal método de escolha. Tem-se obtido um resultado satisfatório em cerca de 90% dos pacientes.

Preconiza-se o uso de medicamentos anti-inflamatórios, analgésicose infiltraçõeslocais com corticoides e PRP (plasma rico em plaquetas). E também o uso de palmilhas, calcanheiras, talas e órteses noturnas, bem como da fisioterapia, com o propósito de auxiliar a remissão do quadro inflamatório e álgico.^{4 - 6}

Mais recentemente, alguns estudos demonstram eficácia com a aplicação de membrana amniótica humana desidratada (dHAM). Outros estudos demonstram eficácia similar com a aplicação de ácido hialurôrico de alto peso molecular. Mudanças nos hábitos de vida, como diminuição do peso, uso de calçados adequados, assim como a mudança postural durante o trabalho,^{7 - 10} são também recomendadas.

Os outros 10% dos pacientes remanescentes, sem resolução com o tratamento conservador, podem ser considerados casos de fasciopatias recalcitrantes. Nesses casos, o tratamento cirúrgico pode ser útil por meio da liberação aberta ou endoscópica da fáscia plantar¹¹ com exérese do tecido patológico. Em alguns casos específicos, a descompressão nervosa simultânea está indicada.

Na tentativa de se evitar um procedimento invasivo, inúmeros estudos sobre o uso da TOC nos casos crônicos têm mostrado sua eficácia na melhoria sintomática e na qualidade de vida dos pacientes portadores dessa afecção. A TOC tem por princípio básico estimular o processo de regeneração tecidual nos ossos e nos tendões.^{12 , 13} Sua eficácia é notada principalmente nos tecidos que envolvem o osso e os tendões e também na interface osso-tendão (enteses). A liberação de radicais livres, óxido nítrico (NO) e substância P no local da aplicação, bem como a inibição da enzima COX II, produz efeito antiinflamatório.^{12 , 13} Análises microscópicas experimentais em tecidos submetidos previamente à TOC demonstram intensamente o aumento da neovascularização e da angiogênese.

Este trabalho foi feito com o objetivo de analisar prospectivamente, por meio de métodos validados de avaliação, os resultados do tratamento com TOC em pacientes portadores de fasciopatia recalcitrante.

Material e métodos

Inicialmente foi delineado um projeto de pesquisa que foi submetido à avaliação do Comitê Científico do Hospital Ifor e permitida a sua execução.

Em um estudo prospectivo, foram avaliados pacientes portadores de fasciíte plantar crônica que não tivessem respondido satisfatoriamente às medidas terapêuticas conservadoras, nas quais métodos tradicionais, como medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, fisioterapia e uso adicional de órteses ou palmilhas, foram sistematicamente aplicados.

Como critérios de inclusão consideramos pacientes de ambos os sexos nos quais o diagnóstico da fasciíte plantar foi feito por meio de avaliação clínica e de imagem, com evolução superior a seis meses. Não foram incluídos indivíduos portadores de outras afecções concomitantes do pé e do tornozelo, com comorbidades como diabetes mellitus, neuropatias, pé insensível, portadores de cirurgias prévias e que não aceitassem participar do estudo após terem lido o termo de esclarecimento e consentimento.

Logo, compilamos 30 pacientes (36 pés), 16 (53,3%) do sexo masculino e 14 (47,7%) do feminino, cuja idade, em média, foi de 48,37 anos, com variação de 33 a 78 anos. Com relação à lateralidade, observamos que 16 pacientes (53,3%) apresentavam a afecção no pé esquerdo e 14 (46,7%) no pé direito e a bilateralidade ocorreu em seis (20%) situações. O índice de massa corpórea (IMC) variou de 20,89 a 40,60kg/m², com média de 28,48 kg/m². A sintomatologia, em nossa amostra, variou de seis a 60 meses, com média de 13,58 meses.

Fizemos exame radiográfico dos pés com sustentação da carga no lado acometido pela afecção. Observamos que dos 30 pacientes avaliados, 16 (53,3%) apresentavam osteófito plantar no calcâneo e a média do comprimento desses osteófitos foi de 0,5 cm ao avaliarmos os exames radiográficos dos pés.

Os pacientes foram submetidos a uma sessão semanal de TOC por quatro semanas consecutivas. O aparelho usado no estudo foi o Swiss Dolorcast(r), da empresa suíça EMS. Usouse o gerador do tipo radial e foram feitos em cada sessão dois mil impulsos, na pressão de 0,18 mj por milímetro quadrado. O local de aplicação dessa terapia correspondeu ao ponto mais doloroso do pé que foi apontado pelo paciente. Para sua aplicação,desenvolvemos um diagrama, compostoporquatro quadrantes (fig. 1). Os quadrantes ímpares (1 e 3) correspondem à região plantar medial distal e proximal e os pares (2 e 4) encontram-se na região plantar lateral distal e proximal do calcâneo. Observamos que 17 (56,6%) pacientes apontaram o quadrante número 3 como sendo o mais doloroso, nove (30%) o número 1, quatro (13,3%) o número2eum (3,3%) o número 4.

Figura 1
Diagrama da região plantar do calcanhar dividido em quadrantes. Quadrante 1 - plantar medial distal; Quadrante 2 - plantar lateral distal; Quadrante 3 - plantar medial proximal; Quadrante 4 - plantar lateral proximal.

Usamos para a avaliação dos resultados, após tratamento dos pacientes, a escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (anexo 1) para avaliação do tornozelo e do retropé e o método de avaliação do Roles & Maudsley Score (fig. 2). A aplicação desses questionários foi feita por profissional que não fez o tratamento com TOC.

Figura 2
Avaliação de Roles & Maudsley.

A avaliação da fáscia plantar foi feita por um único pro-fissional da área de diagnóstico por imagem com o uso da ultrassonografia da região plantar dos pés, na qual foi aferida a espessura dessa estrutura anatômica em quatro momentos: previamente ao tratamento, com 30 dias, 90 dias e 180 dias após tratamento.

Foi usado um aparelho de ultrassom com transdutor de alta frequência (7-12 MHz). Foi feita a medida transversal, em milímetros, da fáscia plantar a um centímetro do ponto de maior sombra acústica, que corresponde ao tubérculo calcâneo. A aplicação da TOC foi feita por um único profissional.

Os resultados obtidos foram compilados e analisados estatisticamente por um profissional especializado nessa área.

Resultados

A tabela 1 demonstra os resultados descritivos, que levaram em consideração o lado acometido pela afecção, a bilateralidade e os quadrantes em que foram aplicadas as ondas de choque.

Tabela 1
Frequências absolutas e relativas das variáveis

Variável	Categoria	n	%
Lado	D	14	48.4
	E	16	51.6
Quadrante	1	9	29.0
	2	3	12.9
	3	17	54.8
	4	1	3.2
Bilateral	Não	24	77.4
	Sim	6	19.4

• ^D
  , direito
• E, esquerdo

A tabela 2 demonstra o valor da espessura da fáscia plantar nos diferentes momentos de avaliaçãoeoresultado da análise estatística. Pela análise de variância com medidas repetidas observamos que houve alteração significante dos resultados ultrassonográficos (p = 0,011) quando comparamos os diferentes momentos entre as avalições. O exame feito no primeiro mês difere dos exames feitos no terceiro mês (p = 0,003) e no sexto mês (p = 0,003), com valores significantes maiores quando comparados aos outros dois.

Tabela 2
Valores descritivos do USG

Momento	n	Média	SD	Mínimo	Máximo
Pré	17	0.68	0.36	0.30	2.00
1 mês	17	0.64	0.19	0.38	1.10
3 meses	17	0.60	0.20	0.33	1.10
6 meses	17	0.57	0.18	0.28	0.97

• ^DP
  , desvio padrão

A figura 3 apresenta a evolução da espessura ultrassonográfica nos diferentes momentos.

Figura 3
Representação gráfica da evolução da USG.

A tabela 3 mostra os resultados pela análise de variância com medidas repetidas, nos quais observamos que há alteração significante dos resultados da escala AOFAS ao longo das avaliações (p<0,001). O momento anterior ao tratamento apresenta diferença significante quando comparamos os demais momentos (um mês: p < 0,001, três meses: p < 0,001 e seis meses: p < 0,001). O valor pré-TOC é significantemente menor quando comparado aos demais momentos. No primeiro mês de avaliação há diferença estatisticamente significante quando comparados aos demais momentos (três meses: p < 0,001 e seis meses: p < 0,001). No primeiro mês os resultados são significantemente menores quando comparados ao terceiro e ao sexto meses de seguimento. Os valores obtidos no terceiro mês de avaliação são significantemente maiores do queosapresentadosnosextomêsdeavaliação(p<0,001).

Tabela 3
Valores descritivos da AOFAS

Momento	n	Média	SD	Mínimo	Máximo
Pré	30	58.87	14.26	36	83
1 mês	30	68.20	9.97	44	84
3 meses	30	78.23	13.53	44	97
6 meses	30	82.83	17.14	36	100

• ^DP
  , desvio padrão

A figura 4 demonstra os resultados da escala AOFAS nos diferentes momentos da avaliação.

Figura 4
Representação gráfica da evolução da escala AOFAS.

A tabela 4 demonstra os resultados da análise estatística pela escala de Roles & Maudsley quando usado o teste não paramétrico de Friedman e observamos que houve alteração significante ao longo das avaliações (p<0,001). O momento pré-TOC não apresentou diferença estatística significante quando comparado ao primeiro mês de evolução (p>0,05). Houve diferença no terceiro mês (p<0,05) e no sexto

Tabela 4
Valores descritivos do R&M

Momento	n	Média	SD	Mínimo	Máximo	P25	Mediana	P75
Pré	30	3.28	0.59	2.00	4.00	3.00	3.00	4.00
1 mês	30	2.79	0.56	2.00	4.00	2.00	3.00	3.00
3 meses	30	2.31	0.76	1.00	3.00	2.00	2.00	3.00
6 meses	30	2.14	1.19	1.00	4.00	1.00	2.00	3.50

• ^DP
  , desvio padrão

Discussão

O uso da TOC foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), nos Estados Unidos,¹⁴ e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), no Brasil.

O mecanismo exato do efeito da TOC nas afecções do aparelho locomotor ainda permanece indefinido.

Acredita-se que a onda de choque promova uma resposta biológica, na qual diversos fenômenos ocorrem: neovascularização, liberação de antígeno nuclear de proliferação celular, fatores de crescimento endotelial, óxido nitroso endotelial¹⁵ (bloqueio do impulso nervoso) e proteína óssea morfogenética. Tais fenômenos promovem um aumento do aporte sanguíneo e do reparo ósseo e tendíneo. Microtraumas locais proporcionariam uma estimulação e ativação do processo de cicatrização tecidual que leva à ativação da proliferação de fibroblastoseàremoção dos depósitos calcáreos.¹⁶

A sua eficiência tem sido demonstrada no tratamento das diversas afecções do aparelho locomotor, entre as quais se destacam as pseudartroses, cuja taxa de sucesso é de aproximadamente 75%. Outras indicações incluem: necrose óssea, tendinoses (calcaneana), entesopatias insercionais, epicondilites, bursites e tendinite calcárea do ombro.¹⁷

Até o momento, a TOC demonstrou, em estudos preliminares, índices de 48% a 81% de sucesso na eliminação da dor.¹²

Considerando o benefício determinado pela TOC e o tempo de aplicação, observamos que existe uma progressão das taxas de sucesso que varia de 57% após três meses,¹⁴ 48%¹⁸ a 83%¹² em seis meses, 58% em 12 meses¹⁹ e 77,4% após 24 meses.¹³

Esses resultados corroboram os dados observados em nosso trabalho, apesar de termos feito a avaliação até o sexto mês da aplicação.

A literatura aponta uma diversidade de benefícios quando usamos essa opção terapêutica. Como esse recurso decorre de uma intervenção não operatória, as complicações potenciais inerentes à cirurgia passam a não existir. O tempo de recuperação é significativamente menor e o indivíduo tem a possibilidade de retorno às suas atividades habituais no dia seguinte à aplicação.²⁰ Consideramos, ainda, que esse recurso poderia ser usado como derradeiro antes de indicarmos um procedimento invasivo. A TOC tem demonstrado taxas de sucesso comparáveis às da cirurgia e de outras terapias convencionais.^{8 , 21}

Como contraindicações à aplicação da TOC têm-se: discrasias sanguíneas, uso de anticoagulantes, portadores de tumores, vigência de processo infeccioso, crianças e adolescentes nos quais a fise ainda se mantém aberta.

Levando em conta o aspecto funcional da marcha, foi encontrado em um estudo que 51% dos pacientes submetidos ao tratamento foram capazes de caminhar sem dor após seis meses, em comparação com indivíduos que não foram tratados ou receberam placebo. Após cinco anos, 58% dos pacientes necessitaram ser submetidos à liberação cirúrgica de sua fáscia plantar, enquanto apenas 13% dos do grupo tratado pela TOC necessitaram desse recurso.²²

Em outro estudo no qual os autores usaram a escala AOFAS para comparar os resultados entre dois grupos não foram encontradas diferenças estatísticas significantes e os pacientes com fasciíte plantar crônica não demonstraram déficits significativos da amplitude de movimento antes ou depois do tratamento.²³

Em nosso trabalho, quando usamos a escala AOFAS, observamos que houve melhoria progressiva dos resultados entre os diferentes momentos da avaliação (76,7%), de acordo com a figura 5.

Figura 5
Representação gráfica da evolução do R&M.

Alguns estudos apontam que o local ideal para a aplicação das ondas seria a extremidade do calcâneo ou o centro do esporão dessa estrutura óssea, pois essa porção corresponderia à parte mais espessa da fáscia plantar. Porém, outros consideram que o local ideal para a aplicação seria o ponto da origem da dor.²⁴

Para avaliar a localização exata onde a aplicação é necessária, observamos autores que compararam os resultados terapêuticos quando o local de aplicação foi determinado pela fluoroscopia ou quando foi relatado pelo paciente. Como resultado, não foi observada diferença significativa na evolução clínica quando avaliados os diferentes métodos para identificar a melhor localização, embora os índices de sucesso fossem considerados excelentes ou bons, pelos critérios de Roles & Maudsley, após três meses da aplicação.²⁴

Nossos resultados foram semelhantes ao usarmos esses critérios, com os quais observamos melhoria progressiva (fig. 6).

De acordo com a análise de nosso material, desenvolvemos um diagrama de quatro quadrantes, no qual a região mais apontada como sendo dolorosa foi a póstero-medial, que correspondeu a 54,8% das áreas de aplicação. Consideramos que essa metodologia seja reprodutível e determinou taxas favoráveis de bons resultados.

Sugere-se com isso que o uso da TOC deva ser considerado como opção terapêutica. Junto à TOC, orientou-se a feitura de exercícios domiciliares para alongamento da cadeia posterior. Estudos demonstraram que os resultados obtidos pelo uso concomitante da TOC com o alongamento da cadeia posterior são superiores àqueles analisados isoladamente.

A avaliação estrutural da fáscia plantar, considerando sua espessura, foi estudada pela ressonância magnética, na qual foram avaliados pacientes assintomáticos que foram submetidos previamente à liberação aberta ou endoscópica da fáscia plantar. A espessura dessa estrutura foi de duas a três vezes maior do que a normal, apesar da resolução completa do edema perifascial e da fáscia plantar.²⁵

Emnossoestudo,usamos umamensuração ultrassonográfica cuja avaliação foi sistematizada para ser efetuada 30, 90 e 180 dias após a aplicação da TOC. Observamos diminuição da espessura da fáscia plantar em nossos pacientes quando comparamos a espessura antes do início do tratamento. Esse fato foi interpretado pela redução do processo inflamatório e pelo estiramento da fáscia plantar, determinado pela maleabilidade e elasticidade próprias dessa estrutura.

Por meio desse recurso, não pudemos avaliar se o esporão do calcâneo determina alguma influência na distribuição e absorção das ondas de choque.

Porém, enfatizamos que os altos custos da ressonância magnética poderiam ser diminuídos pelo uso do ultrassom.

Com nosso estudo, entendemos que a TOC pode ser considerada um importante instrumento no tratamento primário ou adjuvante da fasciíte plantar crônica, quando aliada às terapias convencionais. Consideramos que essa metodologia é segura, não invasiva, não apresenta complicações significativas e promove uma reabilitação e um retorno precoce às atividades habituais.

Numa sociedade na qual o ritmo de trabalho aumenta assustadoramente, poucos são os indivíduos que conseguem ficar ausentes das atividades laborais por tempo prolongado. Nessa questão, a TOC demonstra ser um recurso eficaz, com o qual o paciente exime-se de um procedimento cirúrgico que o deixará afastado do trabalho por um longo período. Outro fator importante a ser considerado diz respeito aos elevados custos relacionados ao tratamento cirúrgico.

Conclusão

Este estudo demonstrou uma diminuição estatisticamente significante da espessura da fáscia plantar nos pacientes submetidos à TOC (p = 0,011).

De acordo com as escalas AOFAS para retropé e de Roles & Maudsley, os pacientes deste estudo obtiveram melhoria estatisticamente significante de seus escores (p < 0,001).

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Anexo 1.  Escala AOFAS de avaliação clínica do tornozelo e do retropé

• ☆
  Trabalho realizado no Hospital IFOR, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2013

Histórico

• Recebido
  02 Abr 2013
• Aceito
  11 Abr 2013