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Revista Brasileira de Ortopedia

versão impressa ISSN 0102-3616versão On-line ISSN 1982-4378

Rev. bras. ortop. vol.49 no.3 São Paulo maio/jun. 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2014.02.006 

Artigos Originais

Correlação entre o resultado da reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior do joelho e o retorno à atividade esportiva

Alexandre Almeida2  * 

Márcio Rangel Valin2 

Ramon Ferreira2 

Nayvaldo Couto de Almeida2 

Ana Paula Agostini2 

2Hospital Saúde de Caxias do Sul, Caxias do Sul, F4, Brasil

RESUMO

OBJETIVO:

avaliar o retorno à atividade esportiva pré-lesional num grupo de pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) com relação à idade, ao sexo, ao IMC e à associação com fratura no MI.

MÉTODOS:

foi analisado um grupo de 265 pacientes submetidos à reconstrução do LCA com enxerto ipsilateral dos tendões flexores da coxa entre julho de 2000 e novembro de 2007.

RESULTADOS:

foram avaliados 176 pacientes com uma média de 34,95 ± 18,8 meses (mediana 31) (IIQ: 20-48 meses). A avaliação mínima foi aos 12 meses e a máxima aos 87 meses. O número de pacientes que retornaram à atividade esportiva prévia à ruptura do LCA foi de 121/176 (68,8%). O retorno mais frequente à atividade esportiva entre os pacientes até 30 anos foi considerado significativo (p = 0,016) [OR = 0,44 (95% IC 0,22-0,86)]. Não foi considerado significativo o retorno mais frequente à atividade esportiva prévia para o sexo masculino (p = 0,273) para os indivíduos com IMC < 25 (p = 0,280) e para pacientes com a lesão do LCA não relacionada a um episódio inicial traumático com fratura no MI (p = 0,353).

CONCLUSÕES:

o índice de retorno à atividade esportiva prévia à lesão do LCA foi de 68,8%. Foi verificado de forma significativa que pacientes com idade até 30 anos têm um maior índice de retorno à atividade esportiva após a cirurgia. Com relação ao sexo, IMC e à associação com um episódio inicial traumático de fratura no MI não houve diferença estatística para o retorno à atividade esportiva.

Palavras-Chave: Ligamento cruzado anterior; Joelho; Atividade motora

Introdução

A deficiência LCA é uma patologia comum e pode levar a alterações na qualidade de vida.1 A instabilidade articular é a principal causa de incapacidade funcional do joelho e obriga indivíduos na fase ativa da vida a modificarem a atividade profissional e a participação em atividades esportivas.2

O tratamento conservador da lesão do LCA pode trazer bons resultados, mas tem capacidade limitada de devolver ao paciente a atividade esportiva praticada anteriormente à lesão.3

O tratamento cirúrgico da instabilidade do joelho com abordagem específica para deficiência do LCA apresentou grande evolução nas últimas décadas.4 O retorno irrestrito ao nível de esporte pré-lesional é considerado um indicador de sucesso da reconstrução do LCA.5 Observa-se uma grande variação entre a medida objetiva da estabilidade do joelho no pós-operatório do LCA e a avaliação subjetiva do paciente quanto a sua satisfação após o procedimento cirúrgico, influenciada por fatores sociais, culturais, financeiros e até psicológicos.2 - 5

O objetivo desta pesquisa é avaliar o índice de retorno à atividade esportiva pré-lesional num grupo de pacientes submetidos à reconstrução do LCA com o autoenxerto dos tendões flexores da coxa. Serão analisados os dados com relação à idade, ao sexo, ao IMC e à associação com episódio inicial traumático de fratura no membro inferior (MI).

Materiais e métodos

O estudo foi transversal e retrospectivo. Foram analisados 265 pacientes submetidos à artroscopia do joelho para fins de reconstrução isométrica do LCA com enxerto ipsilateral dos tendões flexores (TF) da coxa. Os procedimentos cirúrgicos ocorreram entre 6 de julho de 2000 e 19 de novembro de 2007. A indicação para a cirurgia de reconstrução do LCA foi queixa de instabilidade do joelho em paciente com interesse na prática desportiva ou dificuldades para o desempenho profissional. Foram incluídos neste estudo os pacientes em que foi usado o endoboton para fixação femoral e parafuso cortical e arruela metálica para fixação tibial do enxerto.

Foram excluídos do estudo pacientes submetidos a outras técnicas cirúrgicas ou procedimentos adicionais: osteotomia valgizante tibial, reconstrução póstero-lateral, reconstrução simultânea do LCP, ressecção de osteocondroma e sutura meniscal. Também foram excluídos pacientes com cirurgias de revisão do LCA, com seguimento pós-operatório inferior a 12 meses e com alterações no MI, como perda muscular por sequela de queimadura, deformidade metafisária, artrodese subtalar, neuropraxia pós-traumática do ciático e antecedente de artrite séptica.

A anestesia feita foi o bloqueio subaracnóideo com bupivacaína pesada (15 a 20 mg/Kg) com adição de morfina na dosagem de 0,1 a 0,2 mg/Kg. O procedimento foi executado sempre pelo mesmo cirurgião, com o paciente posicionado em decúbito dorsal e o membro inferior sob garroteamento pneumático. Não foi usado dreno de aspiração. Foi feito curativo compressivo e o membro inferior foi mantido em extensão completa.6 A crioterapia, como método adjuvante, foi usada em todos os casos.7 O protocolo pós-operatório foi domiciliar na grande maioria dos pacientes. As visitas pós-operatórias foram feitas aos 15 dias, um mês e dois, quatro, seis, oito e 12 meses. A liberação para o gesto esportivo foi aos seis meses de pós-operatório e para os esportes de contato foi aos oito meses.8

As variáveis estudadas foram: sexo, idade, IMC, associação com episódio inicial de fratura do MI e retorno à atividade esportiva prévia à lesão.

Os dados foram analisados por meio do conjunto estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 12.0 (SPSS Inc. 1989-2003). Para a análise estatística, foram usados: cálculo das médias, desvio-padrão, mediana, frequência e percentual. Usaram-se o teste t de Student e o Anova de uma via para comparar as médias das variáveis simétricas. O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi usado para análise das variáveis assimétricas e o teste do x 2 (qui-quadrado) para a comparação de frequências. Foram consideradas significantes as diferenças com p < 0,05 para um intervalo de confiança de 95%.

Resultados

O estudo avaliou 265 pacientes, dos quais foram excluídos 76, o que totalizou 189. Houve uma perda amostral de 13 pacientes (6,87%), dois por óbito e 11 por falha no seguimento. No total, 176 pacientes foram avaliados, com uma média de 34,95 ± 18,8 meses de pós-operatório (mediana de 31 meses) (IIQ: 20-48 meses). A avaliação mínima foi aos 12 meses e a máxima aos 87 meses de pós-operatório. A média de idade foi de 32,6 ± 10,1 anos. O paciente mais jovem tinha 13 e o mais velho, 54. Nesta amostra, 131 (74,4%) pacientes eram masculinos e 45 (25,6%) femininos. A média de idade para o sexo masculino foi de 32,4 ± 9,6 anos e para o feminino de 33,1 ± 11,4 anos. O número de joelhos direitos operados foi de 81 (46%) e de esquerdos foi de 95 (54%).

O número de pacientes operados que retornaram à atividade esportiva prévia à ruptura do LCA foi de 121/176 (68,8%). A média de idade dos pacientes que retornaram à atividade esportiva foi de 31,4 ± 9,6 anos, enquanto que a média de idade dos pacientes que não retornaram foi de 35,2 ± 10,6. Foi encontrada uma diferença estatística significativa entre os dois grupos. Os pacientes que retornaram à atividade esportiva têm uma média de idade mais baixa (p = 0,020). Ao se fazer a análise estatística com ponto de corte na idade de 30 anos verificou-se que o retorno à atividade esportiva entre os pacientes até 30 anos foi de 78,2%, enquanto que entre os pacientes acima de 30 anos foi de 61,2%. A diferença foi considerada significativa (p = 0,016) [OR = 0,44 (95% IC 0,22-0,86)]. Ao analisar o retorno à atividade esportiva em comparação com o sexo, verificou-se que 93 pacientes (71%) do sexo masculino e 28 (62,2%) do feminino retornaram ao esporte. A maior frequência de retorno à atividade física prévia entre os pacientes do sexo masculino não foi significativa (p = 0,273). Com relação ao grau de obesidade, 81 pacientes (46%) apresentavam o peso considerado como normal, 65 (36,9%) apresentavam sobrepeso, 27 (15,3%) foram classificados como obesidade grau 1 e três (1,7%) foram classificados como obesidade grau 2. Não houve pacientes com obesidade mórbida nesta amostra. Foi verificado o retorno à atividade esportiva em 59 pacientes (72,8%) com IMC considerado normal (IMC < 25). Ao agrupar os pacientes com IMC > 25 (sobrepeso, obesidade grau 1 e obesidade grau 2), foi verificado o retorno à atividade esportiva em 62 (65,3%). Não houve diferença estatística significativa quando comparados os dois grupos (p = 0,280).

Nesta amostra, 17 pacientes (9,7%) tinham a lesão do LCA relacionada a um episódio inicial traumático com fratura no MI: fratura do côndilo tibial, fratura do fêmur ou fratura da tíbia. A média de idade para esses pacientes foi de 36,8 ± 10 anos (mediana 39). A média de idade para o restante da amostra foi de 32,1 ± 10 anos (mediana 32). Não foi verificada diferença estatística entre os dois grupos (p = 0,070).

Foi verificado o retorno à atividade esportiva em 10 pacientes (58,8%) com a lesão do LCA relacionada a um episódio inicial traumático com fratura no MI. Ao analisar o restante da amostra, verificamos o retorno à atividade esportiva em 111 pacientes (69,8%). Não houve diferença estatística significativa com relação ao retorno à atividade desportiva quando comparados os dois grupos (p = 0,353).

Discussão

O objetivo do tratamento cirúrgico do joelho deficiente para o LCA é a estabilização para prevenir lesões subsequentes à devolução do paciente ao esporte no mesmo nível em que o praticava antes da lesão.9 Esse dado é difícil de ser avaliado por levar em consideração o nível de atividade esportiva, o tipo de esporte praticado, a expectativa de resultado, a capacidade de engajamento no processo de reabilitação e o estresse gerado pelo tratamento, bem como pelo período de reabilitação decorrido. Deeham et al.10 demonstraram que pacientes sedentários podem apresentar melhores resultados do que outros engajados em atividades competitivas.

Ao indicar qualquer tratamento cirúrgico, o ortopedista deve discutir com o paciente e verificar sua expectativa de resultado. Não é diferente para a indicação da reconstrução do LCA.

Baseados na classificação dos esportes segundo a American Medical Association, podemos dividir os esportes em de contato (boxe, futebol, basquete, handebol e futebol americano) e de não contato (tênis, natação, golfe e lançamentos do atletismo).11 Nosso trabalho não avaliou os diferentes tipos de esporte praticados, apenas considerou a atividade esportiva prévia da amostra.

O retorno à prática esportiva é multifatorial e envolve aspectos cirúrgicos, reabilitação e fatores demográficos, psicológicos e sociais. A idade parece ser importante, uma vez que pacientes idosos têm menor probabilidade de retorno ao esporte. É importante diferenciar retorno ao esporte prévio e retorno ao nível esportivo prévio, pois as taxas de cada um são bem diferentes. E mesmo um retorno ao status competitivo prévio não significa que se mantenha a competência esportiva prévia.12

Dunn et al.13 descreveram que o alto nível esportivo prévio é o principal preditor para o retorno ao esporte em dois anos de seguimento, ao passo que o sexo feminino, alto IMC e fumo nos primeiros seis meses estão associados a menores taxas de retorno ao esporte. Outros autores apontam o gênero como variável importante, porém as diferenças desaparecem em longo prazo.12

O sucesso em longo prazo das reconstruções do LCA intra-articulares isoladas é apresentado na literatura em taxas que variam entre 75% e 95% de bons e excelentes resultados, considerando as variáveis estabilidade, alívio dos sintomas e retorno ao esporte.14

O retorno à prática esportiva em qualquer grau pós-reconstrução do LCA varia entre 26% e 97%,15 no nível de atividade pré-lesional é de 63% e no da prática competitiva, de 44%.16

Alguns autores avaliaram o retorno à atividade esportiva de acordo com a técnica cirúrgica usada. Guimarães et al. compararam as reconstruções do LCA com enxerto do tendão patelar (TP) e com o enxerto do tendão quadricipital (TQ). Verificaram 25% de retorno ao esporte, em nível inferior ao original, após cirurgia com o TP e 8,6% com o TQ.17 Entre os pacientes submetidos à técnica do enxerto do TP 12,5% relataram abandono do esporte por queixas de falseio ou dor e 12,5% por receio de recidiva da lesão.17 Aglietti et al.18 tiveram 50% de retorno à atividade física em nível semelhante ao pré-lesional quando usada a técnica com os TF da coxa e 66% com a técnica do TP. Usamos a técnica de reconstrução do LCA com os TF da coxa em toda a nossa amostra. A comparação entre as técnicas cirúrgicas e seus resultados relativos ao nível esportivo recuperado ganhou novas perspectivas em estudo recente.19 O retorno aos esportes demandantes foi de 74% para o grupo de TP e 70% para o grupo de TF. Entretanto, apenas 57% do TP e 44% do TF retornaram ao nível de atividade pré-lesional. A técnica do TF apresentou, de maneira significativa, melhoria na preservação da extensão, melhores índices subjetivos e menor evidência radiográfica de osteoartrite lateral.19

Smith et al.2 acompanharam um grupo de 62 atletas por 12 meses e encontraram 81% de retorno à atividade esportiva. Entretanto, 21% apresentaram prejuízo no desempenho. Nakayama et al.20 também analisaram atletas e obtiveram 92% de retorno à atividade esportiva. O maior retorno ao esporte nesses dois estudos deve-se principalmente ao fato de terem sido feitos com atletas profissionais. Eles dispõem de reabilitações mais aprimoradas e maior estímulo psicológico para retornar à atividade física. No presente trabalho avaliamos pacientes de uma amostra aleatória, incluindo alguns atletas. Encontramos um índice de retorno à atividade esportiva de 68,8%, valor semelhante aos encontrados na literatura.

A dor como limitante da atividade esportiva foi mais comum quando usada a técnica com enxerto do TP. Para O'Brien et al.,21 o índice de dor na região anterior do joelho após reconstrução do LCA com essa técnica foi de 30%. Valores menores foram encontrados por Corry et al.22 e Nakayama et al.20 quando usada técnica com os TF para reconstrução do LCA (7% e 6%, respectivamente). Em nosso estudo, avaliamos os pacientes por meio do Escore de Lisholm, no qual um dos itens é a dor. No entanto, não consideramos a dor de forma isolada como objetivo da pesquisa.

Assim como Smith et al.,2 no presente estudo o retorno à atividade física ao nível pré-lesional em homens foi de 71% e não apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparado ao valor encontrado para as mulheres, de 62,2%.

Nos estudos de Nakayama et al.20 e Smith et al.,2 a média de idade dos pacientes foi inferior a 30 anos e eles mostraram excelentes resultados no retorno à atividade física em nível profissional. Smith et al.2 observaram ainda que a idade superior a 35 anos, a lesão crônica do LCA e patologias pré-existentes no joelho são fatores limitantes de bons resultados pós-operatórios. Arden et al.23 mostraram que pacientes mais velhos têm taxa de retorno esportivo menor. Em nosso estudo, a idade até 30 anos se mostrou um fator de proteção para o retorno ao esporte após a cirurgia de reconstrução do LCA com enxertos dos TF da coxa.

Shelbourne et al.15 demonstraram em seu trabalho que jovens com idade média de 15 anos, jogadores de futebol e basquete, apresentaram uma taxa de retorno ao status esportivo prévio de 87% (basquete), 93% (mulheres-futebol) e 80% (homens-futebol). Desse grupo, 20% mantiveram seu nível competitivo durante o período universitário. Não houve diferença estatística entre os sexos e entre os esportes praticados referentes à recidiva da lesão ou ao acometimento contralateral. O retorno precoce (três-quatro meses) não mostrou aumento na taxa de lesões subsequentes do LCA em relação ao retorno tardio (> seis meses).

Não encontramos trabalhos que avaliaram a relação entre o retorno à atividade esportiva após a reconstrução do LCA e um episódio inicial traumático de fratura no MI.

Há relação significativa entre o peso e a força do quadríceps femoral.24. Schmitt et al.24 avaliaram a influência da força quadricipital e o retorno à atividade esportiva. Os indivíduos que apresentaram uma diminuição de força de mais de 15% em relação ao membro contralateral foram afetados negativamente em relação à função e ao desempenho. Já o outro grupo (força > 85%) apresentou resultados similares ao grupo-controle (pacientes sem lesão no LCA). Os pacientes com menor força quadricipital apresentaram maior peso (p < 0,025) em relação ao grupo-controle e ao grupo com perda de força de até 15%.

O momento ideal para o retorno à prática esportiva ainda é desafiador. Postulou-se que tal momento poderia ser alcançado quando o membro afetado alcançasse 90% da capacidade do membro contralateral para desempenhar as mesmas atividades.25 Em recente revisão sistemática, Barber-Wesrin e Noyes9 buscaram identificar fatores que definissem o momento de retorno ao esporte após a reconstrução do LCA. Foram identificados apenas 35 trabalhos que usaram variáveis mensuráveis. Desses, apenas dois basearam-se na associação de quatro-cinco critérios objetivos para avaliar se a liberação para a atividade física foi apropriada. Portanto, apesar de a força muscular, o controle neuromotor e a estabilidade serem critérios importantes na liberação da prática esportiva, a literatura ainda necessita de publicações mais homogêneas para fornecer esses dados.9 - 16 A associação entre ausência de derrame articular e episódios de instabilidade, índice IKDC > 93, apresentou valor preditivo positivo para estimar o retorno ao status esportivo prévio.26

Consideramos uma limitação do nosso estudo a heterogeneidade do grupo estudado quanto à prática esportiva, muito embora essa seja a realidade do ortopedista brasileiro. O paciente atleta é citado por Smith et al. por ter um perfil psicológico e motivação para o retorno ao esporte que podem contribuir diretamente para os resultados encontrados.2

Conclusão

O índice de retorno à atividade esportiva prévia à lesão do LCA nos pacientes submetidos à reconstrução com o autoenxerto dos TF da coxa foi de 68,8%.

Foi verificado de forma significativa que pacientes com idade até 30 anos têm um maior índice de retorno à atividade esportiva após a cirurgia.

Com relação ao sexo, ao IMC e à associação com um episódio inicial traumático de fratura no MI, não houve diferença estatística para o retorno à atividade esportiva.

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Recebido: 17 de Julho de 2012; Aceito: 14 de Junho de 2013

* Autor para correspondência. E-mail: bone@visao.com.br(A. Almeida).

Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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