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Avaliação biomecânica de ovinos entre o ponto Mason-Allen modificado e o ponto com duplo-laço bloqueado em infraespinal Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão Fernandinho Simonsen, São Paulo, SP, Brasil.

Resumos

Objetivos:

Avaliar e comparar os resultados biomecânicos in vitro de dois pontos: o Mason Allen modificado por Habermeyer e o ponto duplo-laço bloqueado (DLB), desenvolvido no nosso serviço em tendões de músculos infraespinais de ovinos.

Métodos:

Vinte tendões do músculo infraespinal de ovinos foram divididos aleatoriamente em dois grupos: o DLB, no qual foi confeccionado o ponto duplo-laço bloqueado; e o MA, com o ponto Mason-Allen modificado. A avaliação foi feita no laboratório de mecânica, com uma máquina de teste padrão, de tração unidirecional, com velocidade constante de 20 mm por segundo, com uma célula de carga de 500 N, sem ciclagem de força.

Resultados:

Evidenciamos uma superioridade do DLB sobre o MA, tanto na força necessária para formar 5 mm de espaço (p = 0,01) como 10 mm (p = 0,002) e também na resistência máxima de tração (p = 0,003).

Conclusão:

Confirmamos nossa hipótese de que o ponto com DLB é superior ao MA do ponto de vista biomecânico. Essa é mais uma opção de ponto para o cirurgião, quando precisa suturar tendões frágeis e pouco vascularizados, e melhora a qualidade da fixação sem aumentar o "estrangulamento" e, consequentemente, a área isquêmica.

Técnicas de sutura; Ombro; Bainha rotadora


Objectives:

To evaluate and compare the in vitro biomechanical results from two stitches: the Mason-Allen stitch, as modified by Habermeyer; and the locked double-tie stitch developed at our service, on tendons of the infraspinatus muscle of sheep.

Methods:

Twenty tendons from the infraspinatus muscle of sheep were randomly divided into two groups: LDT, on which the locked double-tie stitch was performed; and MA, with the modified Mason-Allen stitch. The evaluation was performed in the mechanics laboratory, using a standard test machine with unidirectional traction, constant velocity of 20 mm per second and a 500 N load cell, without force cycling.

Results:

We observed that LDT was superior to MA, for the force needed to form spaces of both 5 mm (p = 0.01) and 10 mm (p = 0.002) and also for the maximum traction resistance (p = 0.003).

Conclusion:

We confirmed our hypothesis that LDT stitches are superior to MA stitches from a biomechanical point of view. This is a further stitching option for surgeons, when fragile and poorly vascularized tendons need to be sutured, and it improves the quality of fixation without increasing the "strangulation" and, consequently, the ischemic area.

Suturing techniques; Shoulder; Rotator cuff


Introducão

A sutura da lesão do manguito rotador (LMR) é um dos maiores desafios para o cirurgião de ombro. Altas taxas de deiscência, principalmente nas lesões extensas, são verificadas e podem variar de 13% a 94% dos casos.11. Miyazaki AN, Fregoneze M, Doneux PS, et al. Avaliação dos resultados das reoperações de pacientes com lesões do manguito rotador. Rev Bras Ortop. 2011;46(1):45–50.,22. Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, Carles M, Hatzidakis AM, Krishnan SG. Arthroscopic repair of full-thickness tears of the supraspinatus: does the tendon really heal? J Bone Joint Surg Am. 2005;87(6):1229–40.

O tratamento cirúrgico visa, mecanicamente, a uma sutura firme e segura do tendão no local de sua inserção para que haja a cicatrização. Os materiais cirúrgicos são, hoje em dia, altamente confiáveis e, por isso, segundo Cummins, a maior causa de falha do reparo é a interface do fio de sutura com o tendão.33. Cummins CA, Murrell GA. Mode of failure for rotator cuff repair with suture anchors identified at revision surgery. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(2):128–33. Gerber et al.44. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(3):371–80. sugerem que o reparo ideal deveria suportar uma forte força de tração durante o período inicial da fixacão, permitir a formacão de um espaco mínimo entre o tendão e o osso e manter a estabilidade mecânica até ocorrer a cicatrização. O tipo de ponto usado na sutura é parte crucial no sucesso ou do fracasso do procedimento cirúrgico.

O reparo da LMR por via artroscópica necessita de aprimorada técnica operatória, conhecimento e habilidade por parte do cirurgião para confeccionar a passagem dos fios através do tendão. A sutura pode ser feita com diferentes tipos de pontos, que foram desenvolvidos para suportar forças de tração sem desprender do tendão reparado.55. Yamaguchi K, Levine WN, Marra G, Galas LM, Klepps S, Flatow E. Transitioning to arthroscopic rotator cuff repair: the pros and cons. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:144–55. O Mason-Allen é o mais resistente.44. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(3):371–80. Pode ser confeccionado artroscopicamente e é conhecido como Mason-Allen modificado, conforme descrito por Scheibel e Habermeyer.66. Scheibel MT, Habermeyer P. A modified Mason Allen technique for rotator cuff repair using suture anchors. Arthroscopy. 2003;19(3):330–3.

Quando da sutura de tendões, de uma maneira geral e por via aberta, a técnica desenvolvida por Krackow et al.77. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. A new stitch for ligament–tendon fixation. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(5):764–6. é reconhecidamente a mais resistente e segura, porém fazê-la por artroscopia é uma tarefa quase impossível, além do que, por ter pontos transversais ao sentido do tendão, pode comprometer a vascularização dele e, assim, a cicatrização da lesão.

Baseado no ponto Lasso-Loop descrito por Lafosse et al.,88. Lafosse L, Raebroeckx AV, Brzoska R. A new technique to improve tissue grip: "The lasso-loop stitch". Arthroscopy. 2006;22(11):e1–3, 1246. o sênior do nosso grupo (SLC) procurou desenvolver uma técnica que pudesse aliar a resistência da sutura desenvolvida por Krackow et al.,77. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. A new stitch for ligament–tendon fixation. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(5):764–6. que fosse viável de ser executada por via artroscópica e que comprometesse minimamente a vascularização. Para tanto, é feita com pontos longitudinais e duplamente bloqueados, por nós chamados de pontos duplo-laço bloqueados (DLB).

Além de descrever a técnica de confecção do DLB, este trabalho, feito em tendões de músculos infra-espinais de ovinos, compara-a, biomecanicamente, com o ponto Mason-Allen modificado, considerado o mais resistente feito artroscopicamente.66. Scheibel MT, Habermeyer P. A modified Mason Allen technique for rotator cuff repair using suture anchors. Arthroscopy. 2003;19(3):330–3.

Este estudo com uso de animais foi aprovado pela comissão de ética da nossa instituição.

Materiais e métodos

Técnica cirúrgica

O DLB é simples, mas como toda técnica necessita de prática e auxiliares treinados. O uso de âncoras do tipo knotless facilita sua confecção, mas não é imprescindível. A seguir os seis passos do ponto:

Primeiro: após colocar a âncora de sutura na posição apropriada, com uma agulha de sutura artroscópica, um dos bracos do fio é passado através do tendão, da face articular para a subacromial, aproximadamente 20 mm medial à borda lateral do tendão, próximo à transição miotendínea. O fio deve correr pela âncora e não estar preso (fig. 1A).

Figura 1
Sequência de passos para confecção do ponto duplo laço bloqueado. (A) primeira passagem do fio de sutura da face articular para a face subacromial. (B) formação da primeira alça (face subacromial). (C) passagem do fio subacromial através da alça previamente feita. (D) tensionamento do fio inferior bloqueando a primeira parte da sutura. (E) formação da segunda alça aproximadamente 10 mm da extremidade lateral do tendão. (F) passagem do fio acromial através dessa segunda alça. (G) tensionamento do fio inferior que bloqueia a segunda parte da sutura. (H) feitura do mesmo ponto com o outro fio da âncora. (I) aspecto final do ponto que mostra o paralelismo desse em relação à irrigação sanguínea do tendão.

Segundo: o comprimento do fio é equalizado e, a seguir, com a agulha de sutura é feita outra passagem parcial do mesmo fio que deixa uma alça da face articular para a subacromial (fig. 1B).

Terceiro: através deste laço é passada a extremidade do fio que está no espaço subacromial. Nesse momento o fio inferior é tensionado e bloqueia, assim, a primeira parte da sutura (fig. 1C e D).

Quarto: é feito um novo laço a aproximadamente 10 mm da extremidade lateral do tendão (fig. 1E).

Quinto: através desse novo laço é passada a extremidade desse fio (fig. 1F).

Sexto: o ponto é então apertado, com o uso de nós não deslizantes, e fecha a lesão (fig. 1G).

Com uma âncora de sutura, carregada com dois fios, podem-se confeccionar dois pontos e aumentar ainda mais a resistência da sutura (fig. 1H e I).

Estudo biomecânico

Em estudos experimentais prévios já foi estabelecido e demonstrado que o tendão do músculo infraespinal de ovinos tem características semelhantes ao tendão do supraespinal do ombro humano e serve de modelo para estudos das doenças do manguito rotador.99. Gerber C, Scheneeberg AG, Perren SM, Nyffeler RW. Experimental rotator cuff repair. A preliminary study. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(9):1281–90.,1010. Sileo MJ, Ruotolo CR, Nelson CO, Serra-Hsu F, Panchal AP. A biomechanical comparison of the modified Mason-Allen stitch and massive cuff stitch in vitro. Arthroscopy. 2007;23(3):235–40.

Vinte tendões do músculo infraespinal de ovinos da raça Texel, com 1,5 a 2 anos e do sexo masculino, foram usados no estudo. Foram divididos aleatoriamente em dois grupos: o DLB, no qual foi confeccionado o ponto acima descrito (fig. 2A); e o MA, com o ponto Mason-Allen modificado55. Yamaguchi K, Levine WN, Marra G, Galas LM, Klepps S, Flatow E. Transitioning to arthroscopic rotator cuff repair: the pros and cons. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:144–55. (fig. 2B). Durante a retirada dos tendões dos animais, foi preservada somente a parte tendínea do músculo infraespinal, a tenotomia foi feita na inserção umeral, sem que estrutura óssea permanecesse aderida no tendão. As amostras não passaram por processo de congelamento e foram mantidas em solução salina a −5°C. Antes da confecção do ponto, a espessura e a largura dos tendões foram mensuradas. Os pontos foram confeccionados com instrumentos artroscópicos (Bird-Beak® e Tendon-Grasper®-Arthrex) e o fio usado foi o Fiber-wire® n° 2-Arthrex. A extremidade proximal do tendão foi fixada a um dispositivo tipo prensa e os fios foram fixados em uma peça do dispositivo de tração que tinha um orifício por onde os fios foram passados e amarrados em uma barra fixa, com pontos não deslizantes e com o uso de um empurrador de nós artroscópico. A amostra foi submetida a uma carga inicial de 30N por 60 segundos para pré-tensionar a sutura. O dispositivo de tração tinha uma escala milimetrada e com essa foi observada a força necessária para a formação de um afastamento de 5 mm, 10 mm e a força máxima suportada pela amostra; as causas das falhas também foram anotadas, (fig. 3)

Figura 2
(A) ponto duplo-laço bloqueado; (B) ponto Mason-Allen modificado.
Figura 3
Disposição dos pontos e plataforma de teste.

A avaliação foi feita no laboratório de mecânica, com uma máquina de teste-padrão, de traição unidirecional (MTS, modelo Qtest), com velocidade constante de 20 mm por segundo, com célula de carga de 500 N e sem ciclagem de força.

Avaliação estatística

Foi feita análise descritiva para espaco 5 mm, 10 mm e força máxima medida em cada tipo de ponto. Uma vez que todas as aderências se verificaram, foram testadas para cada par de variáveis (medida nos dois tipos de ponto) suas igualdades de variância por meio do teste F de Fisher.

Foi então feito um teste t de Student para, no caso das variáveis peso, largura e espessura, verificar a igualdade entre suas médias e, no caso das variáveis espaco 5 mm, 10 mm e força máxima, verificar a superioridade da média obtida quando se usou o ponto DLB em relação à média obtida quando se usou o ponto MA.

Para todos os testes foi usado o nível de significância de 5%. Foram, portanto, rejeitadas as hipóteses cujos níveis descritivos (valor p) foram < 0,05.

Resultados

A tabela 1 apresenta para cada variável o tipo de ponto usado, a média, o desvio padrão (DP), o mínimo, a mediana e o máximo valor obtido.

Tabela 1
Distribuição das variáveis

Para se comparar o espaco 5 mm, 10 mm e força máxima dos dois grupos, inicialmente foi feito um teste F para cotejo das variâncias. A seguir foi testada a hipótese de que a média das variáveis 5 mm, 10 mm e forca máxima no grupo de ponto DLB era no máximo igual à média no grupo de ponto MA, usou-se o teste t de Student e concluiu-se que a média dessas variáveis no grupo de ponto DLB foi superior à do grupo MA, no nível de significância de 5%. (figs. 46)

Figura 4
Variação da força entre os grupos para formar um espaço de 5 mm.
Figura 5
Variação da forca entre os grupos para formar um espaco de 10 mm.
Figura 6
Variação da forca máxima entre os grupos.

Discussão

Uma sutura competente da LMR deve resistir à força inicial de tração do tendão, permitir o mínimo de afastamento possível entre as bordas e o leito ósseo e manter a estabilidade até que ocorra a cicatrização da lesão.44. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(3):371–80. Com sutura estável e resistente após a cicatrização obteremos novamente a unidade músculotendão-osso.

Após a observação do grande número do rerroturas, principalmente em lesões extensas, aumentou o interesse no desenvolvimento de novas técnicas para melhorar o resultado dessas cirurgias.1111. Burkhart SS, Danaceau SM, Pearce CE Jr. Arthroscopic rotator cuff repair. Analysis of results by tear size and by repair technique: margin convergence versus direct tendon-to-bone repair. Arthroscopy. 2001;17(9):905–12.1313. Schneeberger AG, Roll AV, Kalberer F, Jacob HA, Gerber C. Mechanical strength of arthroscopic rotator cuff repair techniques. J Bone Joint Surg Am. 2002;84(12):2152–60. Estudos recentes mostram que o ponto-chave para manter essas propriedades mecânicas é a interface entre a sutura e o tendão.33. Cummins CA, Murrell GA. Mode of failure for rotator cuff repair with suture anchors identified at revision surgery. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(2):128–33.,44. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(3):371–80.,66. Scheibel MT, Habermeyer P. A modified Mason Allen technique for rotator cuff repair using suture anchors. Arthroscopy. 2003;19(3):330–3.,99. Gerber C, Scheneeberg AG, Perren SM, Nyffeler RW. Experimental rotator cuff repair. A preliminary study. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(9):1281–90.,1010. Sileo MJ, Ruotolo CR, Nelson CO, Serra-Hsu F, Panchal AP. A biomechanical comparison of the modified Mason-Allen stitch and massive cuff stitch in vitro. Arthroscopy. 2007;23(3):235–40.,1414. MacGillivray JD, Ma CB. Arthroscopic stitch for massive rotator cuff tears: the Mac stitch. Arthroscopy. 2004;20(6):669–71. Decorrentes disso, vários tipos de pontos artroscópicos foram descritos, desde os mais simples até os pontos em "U", Mason-Allen modificado,44. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(3):371–80. Mac-Stitch1414. MacGillivray JD, Ma CB. Arthroscopic stitch for massive rotator cuff tears: the Mac stitch. Arthroscopy. 2004;20(6):669–71. e Lasso-Loop,88. Lafosse L, Raebroeckx AV, Brzoska R. A new technique to improve tissue grip: "The lasso-loop stitch". Arthroscopy. 2006;22(11):e1–3, 1246. todos com o objetivo de aumentar a resistência da fixação.

Acreditamos que a cicatrização está diretamente relacionada à vascularização do manguito rotador a ser reparado e, consequentemente, à menor área isquêmica. Conforme estudos anatómicos, a microvascularização dessa estrutura orienta-se no sentido paralelo ao de suas fibras tendinosas e progride de medial para lateral com uma área menos vascularizada na região do tendão do supraespinal (área crítica de Codman).1515. Yepes H, Al-Hibishi A, Tang M, Morris SF, Stanish WD. Vascular anatomy of subacromial space: a map of bleeding points for the arthroscopic surgeon. Arthroscopy. 2007;23(9):978–84.,1616. Lohr JF, Uhthoff HK. The vascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop Relat Res. 1990;254(1):35–8. Em vista disso, pontos confeccionados transversalmente ao sentido da vascularização resultarão em maior área isquémica e aumentarão, assim, a chance de rerrotura, o que não ocorre com o ponto DLB, pois os pontos são paralelos e respeitam a vascularização do tendão (fig. 1I).

Com o objetivo de comparar o novo ponto desenvolvido, DLB, com o Mason-Allen modificado por Habermeyer, excluíram-se outros fatores que poderiam alterar os resultados das amostras, como as falhas relacionadas à interface tendão-osso (má qualidade óssea, erros no posicionamento, direcionamento, soltura e até o corte do fio de sutura no orifício das âncoras). Assim, com o modelo de tendão de ovinos conseguimos isolar e avaliar individualmente cada ponto quanto à força necessária para deslocamento de 5 mm, 10 mm e carga máxima para falha da amostra.

Diferentemente de Ponce et al.,1717. Ponce BA, Hosermann CD, Raghava P, Tate JP, Eberhardt AW, Lafosse L. Biomechanical evaluation of 3 arthroscopic self-cinching stitches for shoulder arthroscopy. Am J Sport Med. 2011;39(1):188–94. não cortamos longitudinalmente os tendões, por causa de sua conformidade física ser mais consistente na parte mais próxima da espinha da escápula, porém obtivemos um menor número de amostra. Distribuímos os pontos nas nossas amostras e imaginamos o uso de uma âncora, portanto foram confeccionados dois DLB para um MA.

Nos nossos resultados evidenciamos uma superioridade do DLB sobre o MA, tanto na força necessária para formar 5 mm de espaco como 10 mm e também na resistência máxima de tração, o que confirma nossa hipótese e torna esse ponto uma opção na cirurgia de sutura do manguito rotador. Observamos durante o teste que o MA resultava em "estrangulamento" do tendão, o que é ruim quando pensamos na vascularização dele, o que não ocorre com o DLB.

Na comparaijão de nossos resultados de carga máxima com os resultados de outros autores de estudos biomecânicos com ovinos, observamos que o ponto DLB suportou as mais altas forças para a falha da amostra, porém não fizemos ciclagem, conforme descrita por Burkhart et al.,1818. Burkhart SS, Diaz Pagan JL, Wirth MA, Athanasiou KA. Cyclic loading of anchor-based rotator cuff repairs: confirmation of the tension overload phenomenon and comparison of suture anchor fixation with transosseous fixation. Arthroscopy. 1997;13(6):720–4. o que é uma importante limitação de nosso artigo e impede uma comparação mais fidedigna.

Evidentemente, os aspectos biológicos também são de fundamental importância no reparo das lesões do manguito rotador, porém não foram objeto deste estudo.

Conclusão

Confirmamos nossa hipótese de que o ponto com DLB é superior ao MA do ponto de vista biomecânico. Essa é mais uma opção de ponto para o cirurgião, quando precisa suturar tendões frágeis e pouco vascularizados, e melhora a qualidade da fixação sem aumentar o estrangulamento e, consequentemente, a área isquémica.

  • Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão Fernandinho Simonsen, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Nov-Dec 2014

Histórico

  • Recebido
    12 Ago 2013
  • Aceito
    21 Out 2013
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