Existe diferença no posicionamento do parafuso deslizante entre as fraturas extracapsulares estáveis e instáveis? ^☆

Resumos

OBJETIVO:

Analisar a distância ponta-ápice (DPA), o ângulo cervicodiafisário e o ângulo de Garden em fraturas extracapsulares instáveis e estáveis do fêmur tratadas com placa e parafuso deslizante.

MÉTODO:

Foram avaliadas radiografias do quadril nas incidências em anteroposterior (AP) e perfil de 117 pacientes. As fraturas foram classificadas como estáveis e instáveis, pela classificação AO, e a redução obtida foi avaliada de acordo com os critérios de distância ponta-ápice (DPA > 3 cm), índice de alinhamento de Garden (AP) < 160° e ângulo cervicodiafisário (AP) em varo < 125°. Quando dois ou mais critérios estavam presentes, a qualidade da osteossíntese foi classificada como "não ideal".

RESULTADOS:

Os pacientes com fratura instável apresentaram CD AP (p = 0,05) significativamente maior do que os estáveis. Os pacientes com fratura instável apresentaram o CD Perfil (p = 0,05) significativamente menor do que os com fratura estável. Não houve diferença significativa entre o restante dos critérios avaliados.

CONCLUSÃO:

Este estudo não encontrou diferença significativa entre as medidas avaliadas, exceto o ângulo cervicodiafisário. Foi conseguida uma redução satisfatória, tanto nas fraturas estáveis como nas instáveis, quando usamos placa e parafuso deslizante nas fraturas proximais extracapsulares do fêmur.

Fraturas do fêmur; Fraturas do quadril; Parafusos ósseos

OBJECTIVE:

To analyze the tip-apex distance (TAD), cervicodiaphyseal angle and Garden angle in stable and unstable extracapsular fractures of the femur treated with a plate and sliding screw.

METHOD:

Hip radiographs in anteroposterior (AP) and lateral view on 117 patients were evaluated. The fractures were classified as stable or unstable, using the AO classification, and the reduction achieved was assessed in accordance with the following criteria: TAD > 3 cm; Garden alignment index (AP) < 160°; and AP cervicodiaphyseal varus angle < 125°. When two or more criteria were present, the quality of the osteosynthesis was classified as "not ideal".

RESULTS:

The patients with unstable fractures presented AP cervicodiaphyseal angles that were significantly greater (p = 0.05) than in those with stable fractures. The patients with unstable fractures presented lateral cervicodiaphyseal angles that were significantly smaller (p = 0.05) than in those with stable fractures. There were no significant differences in the remainder of the criteria evaluated.

CONCLUSION:

This study did not find any significant differences in the measurements evaluated, except in relation to the cervicodiaphyseal angle. Satisfactory reduction was achieved both for the stable and for the unstable fractures, when we used a plate and sliding screw to treat proximal extracapsular fractures of the femur.

Femoral fractures; Hip fractures; Bone screws

Introdução

A placa e o parafuso deslizante são atualmente o implante mais usado na fixação da fratura intertrocanteriana do fêmur.¹Isso é devido a uma característica própria do seu desenho, que permite colapso e impacção controlada da fratura em posição estável com manutenção do ângulo cervicodiafisário constante, sem penetração da cabeça femoral.^{2 , 3 and 4} A placa e o parafuso deslizante combinam uma extremidade sem corte para resistir à penetração e o parafuso rosqueado aumenta a fixação no fragmento proximal. A grande vantagem seria a inserção profunda do parafuso sem perigo de perfuração articular tardia, embora a colocação deva ser precisa para evitar falhas.⁵

A causa mais comum de falha da fixação das fraturas extracapsulares tratadas com placa e parafuso deslizante é o cut-out do parafuso na cabeça femoral. Sua incidência varia entre 5,3% e 16,8%. ^{1 , 2 , 6 , 7 and 8} Isso acontece quando o ângulo cervicodiafisário colapsa em varo e o parafuso rosqueado extrusa superiormente por meio da cabeça femoral. ^{2 and 3} Baumgaertner et al. ² introduziram o conceito da distância ponta-ápice (DPA) como forte fator de prognóstico dessa complicação.

A DPA foi definida por Baumgaertner et al.² como a soma da distância, em milímetros, nas radiografias em AP e perfil da ponta do parafuso rosqueado ao ápice da cabeça femoral, com correção apropriada da magnificação.^{2 , 6 and 9} A literatura tem demonstrado que uma DPA maior do que 2,5 cm está associada com risco aumentado de falha do implante^{2 , 6 and 9} com aumento docut-out. ^{1 , 2 , 3 , 6 , 9 and 10} Alguns estudos têm sugerido que valores menores do que 2 cm deveriam ser o ideal. ¹

O objetivo deste estudo foi analisar a DPA, o ângulo cervicodiafisário e o ângulo de Garden em fraturas extracapsulares instáveis e estáveis tratadas com placa e parafuso deslizante.

Material e métodos

Entre maio de 1998 e julho de 2011, 408 pacientes com fraturas extracapsulares instáveis e estáveis do fêmur foram submetidos a tratamento cirúrgico por meio de redução e fixação com placa e parafuso deslizante no Hospital Santa Teresa, Petrópolis, Estado do Rio. Foram excluídos 291 pacientes, pois apresentavam radiografias de perfil incorretas ou não apresentavam uma das incidências necessárias para a análise das medidas do DPA, idade menor do que 60 anos, fraturas patológicas e tratamento com haste cefalomedular. Todos os pacientes foram operados em mesa de tração.

A qualidade técnica da osteossíntese foi analisada pela observação e pelo estudo de radiografias do período pós-operatório imediato. De acordo com Baumgaertner et al.^{2 and 6} a DPA foi descrita como a soma da distância, em milímetros, da ponta do parafuso rosqueado ao ápice da cabeça femoral, medido em radiografias em AP e perfil após correção da magnificação. O ângulo cervicodiafisário foi medido após a osteossíntese como uma linha que passava através do colo do fêmur e da diáfise femoral. A diástase após a redução e a osteossíntese também foram medidas. O índice de alinhamento de Garden,¹¹ que analisa a direção das trabéculas, indica o grau de rotação da cabeça femoral. Na projeção em anteroposterior, as trabéculas cervicocefálicas formam com a cortical medial da diáfise do fêmur um ângulo de 160°-175°; na projeção em perfil, o alinhamento das trabéculas deve ser de 180°. O índice de alinhamento de Garden aceita como redução adequada um ângulo trabecular entre 160°-180° tanto na incidência AP quanto na de perfil.

Foi usada a classificação da AO para as fraturas do quadril¹² e subdivididas em fraturas estáveis (31 A1) ou instáveis (31 A2). (Figura 1 and Figura 2) A qualidade da osteossíntese foi classificada como "ideal" ou "não ideal" de acordo com os seguintes critérios: (1) DPA > 3 cm, (2) índice de alinhamento de Garden (AP) < 160° e (3) ângulo cervicodiafisário (AP) em varo < 125°. Quando dois ou mais critérios estavam presentes, a qualidade da osteossíntese foi classificada como "não ideal".

Figura 1 -
Fratura intertrocanteriana estável do fêmur tratada com placa e parafuso deslizante.

Figura 2 -
Fratura intertrocanteriana instável do fêmur tratada com placa e parafuso deslizante.

A tabela 1 fornece a caracterização da média, o desvio padrão (DP), a mediana, o mínimo e o máximo das variáveis numéricas da amostra total do estudo.

Tabela 1 -
Descritiva das variáveis numéricas na amostra total

Variável	Média	DP	Mediana	Mínimo	Máximo
AP	1,21	0,43	1,20	0,20	2,50
Perfil	1,18	0,44	1,10	0,10	2,20
DPA	2,39	0,84	2,20	0,30	4,10
Garden AP	162,7	8,4	162	125	178
Garden perfil	173,1	4,8	174	160	180
CD AP	135,5	11,3	134	112	170
CD perfil	171,5	5,8	172	150	180

• DP, desvio padrão; AP, anteroposterior; DPA, distância ponta-ápice; CD, cervicodiafisário. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, Estado do Rio de Janeiro, Brasil.

Dos 117 registros observados, 74 (63,2%) são fraturas instáveis, 59 (50,4%) são do lado direito e 66 (56,4%) são do sexo feminino.

Metodologia estatística

A análise descritiva apresentou sob forma de tabelas os dados observados, expressos por média, desvio padrão e mediana.

A análise inferencial foi composta pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparação de variáveis numéricas entre dois subgrupos de fratura (estável e instável) e pelo teste de χ2 (qui-quadrado) para variáveis categóricas.

Foi usado método não paramétrico, pois as variáveis não apresentaram distribuição normal (gaussiana), por causa da rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov.

O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina, EUA).

Resultados

Para verificar a existência de diferença entre as variáveis em estudo, a tabela 2 apresenta média, desvio padrão (DP) e mediana das variáveis segundo a estabilidade (instável e estável) e o correspondente nível descritivo (p-valor) do teste de Mann-Whitney.

Tabela 2 -
Análise das variáveis segundo a estabilidade

Variável	Instável (n = 74)		Estável (n = 43)		p-valora
	Média ± DP	Mediana	Média ± DP	Mediana
AP	1,23 ± 0,43	1,2	1,17 ± 0,43	1,2	0,58
Perfil	1,22 ± 0,44	1,1	1,11 ± 0,45	1	0,19
DPA	2,45 ± 0,83	2,2	2,28 ± 0,85	2,2	0,33
Garden AP	163,0 ± 8,8	164	162,1 ± 7,9	162	0,32
Garden perfil	172,8 ± 5,0	174	173,7 ± 4,4	174	0,44
CD AP	135,6 ± 11,6	133	135,5 ± 10,8	134	0,87
CD perfil	170,7 ± 6,5	170	172,9 ± 4,1	172	0,093

• AP, anteroposterior; DPA, distância ponta-ápice; CD, cervicodiafisário; DP, desvio padrão. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, Estado do Rio de Janeiro, Brasil.
• ^a
  Teste de Mann-Whitney.

Observou-se que não existe diferença significativa nas variáveis estudadas entre os dois grupos de fratura, conforme ilustram as Figura 3, Figura 4 and Figura 5.

Figura 3 -
Comparação entre as fraturas estáveis e instáveis pelo ângulo de Garden.

Figura 4 -
Comparação entre as fraturas estáveis e instáveis pelo ângulo cervicodiafisário (CD).

Figura 5 -
Comparação entre as fraturas estáveis e instáveis com a distância ponta-ápice (DPA).

Podemos dizer que existe uma tendência do subgrupo com fratura instável de apresentar menor CD no perfil (p = 0,093) do que o subgrupo estável. Embora clinicamente significativa, essa diferença não foi tão expressiva. Além disso, observou-se que o subgrupo com fratura instável apresentou proporção de lado direito (55,4%) semelhante ao subgrupo com fratura estável (41,7%), com p = 0,15. Também, o subgrupo com fratura instável apresentou proporção de mulheres (54,1%) semelhante ao subgrupo com fratura estável (60,5%), com p = 0,50.

Verificou-se também a existência de diferença nas variáveis em estudo entre os dois grupos de fraturas: instável e estável, separadamente por lado direito e esquerdo.

As Tabela 3 and Tabela 4 apresentam média, desvio padrão (DP) e mediana das variáveis segundo a estabilidade (instável e estável) e o correspondente nível descritivo (p-valor) do teste de Mann-Whitney para o lado direito e esquerdo, respectivamente.

Tabela 3 -
Análise das variáveis segundo a estabilidade do lado direito

Variável	Instável (n = 41)		Estável (n = 18)		p-valora
	Média ± DP	Mediana	Média ± DP	Mediana
AP	1,20 ± 0,44	1,2	1,13 ± 0,37	1,15	0,66
Perfil	1,17 ± 0,40	1	1,04 ± 0,36	1,05	0,38
DPA	2,37 ± 0,79	2,2	2,17 ± 0,67	2,25	0,46
Garden AP	164,3 ± 7,2	164	161,9 ± 6,3	162	0,21
Garden perfil	173,1 ± 4,9	174	173,6 ± 4,3	174,5	0,81
CD AP	137,0 ± 11,4	135	131,4 ± 7,6	128	0,053
CD perfil	171,9 ± 5,4	172	172,9 ± 3,7	172,5	0,50

• AP, anteroposterior; DPA, distância ponta-ápice; CD, cervicodiafisário; DP, desvio padrão. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, Estado do Rio de Janeiro, Brasil.
• ^a
  Teste de Mann-Whitney.

Tabela 4 -
Análise das variáveis segundo a estabilidade do lado esquerdo

Variável	Instável (n = 33)		Estável (n = 25)		p-valora
	Média ± DP	Mediana	Média ± DP	Mediana
AP	1,28 ± 0,42	1,2	1,20 ± 0,48	1,2	0,61
Perfil	1,28 ± 0,47	1,2	1,15 ± 0,51	1	0,28
DPA	2,56 ± 0,87	2,4	2,35 ± 0,96	2,1	0,34
Garden AP	161,5 ± 10,3	164	162,3 ± 9,0	162	0,96
Garden perfil	172,5 ± 5,1	172	173,8 ± 4,5	172	0,33
CD AP	133,8 ± 11,7	130	138,4 ± 11,9	140	0,19
CD perfil	169,2 ± 7,5	170	172,8 ± 4,5	172	0,058

• AP, anteroposterior; DPA, distância ponta-ápice; CD, cervicodiafisário; DP, desvio padrão. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, Estado do Rio de Janeiro, Brasil.
• ^a
  Teste de Mann-Whitney.

Observou-se que os pacientes com fraturas instáveis apresentaram CD AP (p = 0,05) significativamente maior do que os estáveis, conforme ilustra a Figura 6. Não existe diferença estatística significativa nas demais variáveis entre os dois subgrupos.

Figura 6 -
Comparação entre as fraturas estáveis e instáveis pelo ângulo cervicodiafisário (CD), lado direito.

Observou-se que os pacientes com fratura instável apresentaram o CD Perfil (p = 0,05) significativamente menor do que os pacientes com fratura estável, conforme ilustra a Figura 6. Não existe diferença significativa nas demais variáveis entre os dois subgrupos de pacientes.

Observou-se que o subgrupo com fratura instável apresentou CD Perfil (p = 0,05) significativamente menor do que o subgrupo com fratura estável, conforme ilustra a figura 7. Não existiu diferença significativa, no nível de 5%, nas demais variáveis entre os dois subgrupos.

Figura 7 -
Comparação entre as fraturas estáveis e instáveis pelo ângulo cervicodiafisário (CD), lado esquerdo.

A figura 8 demonstra a incidência das fraturas estáveis e instáveis referentes aos 117 pacientes analisados.

Figura 8 -
Comparação do número absoluto entre as fraturas estáveis e instáveis.

A figura 9 mostra a redução ideal e não ideal nas fraturas estáveis e instáveis.

Figura 9 -
Comparação entre as fraturas estáveis e instáveis com a redução ideal ou não ideal.

Observamos que as fraturas estáveis apresentaram 79% de reduções ideais e as fraturas instáveis, 81%.

Discussão

Em nosso meio, a maioria das fraturas intertrocanterianas do fêmur ainda é tratada com placa e parafuso deslizante. O sucesso do tratamento com esse tipo de implante depende da impacção do segmento da cabeça e do colo na região proximal do fêmur em uma posição estável. Uma vez isso alcançado, a carga sobre a fratura é compartilhada entre o osso e o implante e o osso absorve aproximadamente 75% da carga transmitida.¹³ Kaufer¹⁴ descreveu cinco variáveis que poderiam afetar a resistência do conjunto implante e fragmento de fratura: 1) qualidade óssea; 2) geometria do fragmento; 3) redução da fratura; 4) modelo do implante e 5) escolha do implante. Dessas, as três últimas estão sob o controle do cirurgião. Segundo a literatura, complicações com a placa e o parafuso deslizante estão em torno de 16% a 23%. Portanto, colocação adequada do parafuso é de fundamental importância.^{15 , 16 and 17} Essas complicações podem variar entre perda da redução, pseudartrose, consolidação viciosa com deformidade em varo do colo femoral, encurtamento ou cut-out do parafuso. ^{7 , 16 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 and 23} Nosso objetivo principal foi analisar a posição da placa e do parafuso deslizante na comparação das fraturas intertrocanterianas estáveis e instáveis.

Apesar das vantagens mecânicas da placa e do parafuso deslizante, ocut-out do parafuso deslizante permanece como um problema significativo, especialmente nas fraturas instáveis. Entretanto, a fixação interna das fraturas intertrocantéricas estáveis tem demonstrado baixa incidência de complicações. ^{5 , 7 and 24}

Muitos autores têm tentado quantificar o posicionamento do parafuso deslizante.^{25 , 26 and 27} Clawson⁵ recomendou a colocação do parafuso a 6 mm do osso subcondral. Alguns autores descreveram a localização do parafuso em relação à distância do eixo central da cabeça e do colo femoral em radiografias em anteroposterior e perfil.^{25 , 26 and 27} Calculavam a profundidade da penetração do parafuso de acordo com o número de voltas que seriam necessárias para avançar o parafuso dentro do osso. O sistema de nove zonas usado por Kyle et al.²⁴ não representava a profundidade da penetração do parafuso. Larson et al.²⁸ levaram em consideração a direção e a profundidade do parafuso e dividiram a cabeça femoral em eixos perpendiculares e os restantes quadrantes em 11 zonas em ambas as radiografias. Bridle et al.²⁹ usaram eixos similares, mas dividiram cada radiografia em nove áreas. Parker³⁰ usou uma técnica de proporção para definir a direção, mas não a profundidade, do parafuso em ambas as incidências radiográficas.

Os dois principais métodos descritos para quantificar o posicionamento do parafuso são: o método de proporção descrito por Parker³⁰ e o da distância ponta-ápice (DPA) descrito por Baumgaertner et al., apud Evans ³¹ e Garden, ³² que demonstraram ser esse método um indicador intraoperatório útil no posicionamento do parafuso em sua profundidade e na colocação central na cabeça femoral. Esse talvez seja o indicador mais importante para a colocação precisa do parafuso e tem sido demonstrado em vários estudos ser de valor prognóstico após o tratamento das fraturas intertrocantéricas. ^{2 , 17 and 33} Um DPA < 2,5 cm foi relatado como sendo um bom prognóstico nos resultados. Porém, alguns estudos acreditam que o ideal seria um DPA < 2 cm. ^{2 , 17 and 33}

Vários autores relataram que praticamente não existem falhas na fixação das fraturas intertrocantéricas estáveis em duas partes.^{7 and 34} A complicação mecânica mais comum após o uso da placa e do parafuso deslizante é o colapso progressivo em varo através da cabeça femoral com migração proximal e eventual cut-out do parafuso na cabeça. ^{6 and 7} O posicionamento adequado do parafuso dentro da cabeça protege contra essas complicações, ^{6 and 7} porém, a instabilidade é um fator de controvérsia. ^{26 , 34 , 35 and 36} Lindskog et al. ³⁷ demonstraram que a idade e fraturas instáveis também foram fatores independentes para prognóstico de cut-out. Baumgaertner et al. ⁶ relataram taxas decut-out que variavam de 4% a 20%, com aumento das taxas nas fraturas instáveis. Haidukewych et al. ³⁸revisaram as fraturas instáveis (AO/OTA tipo A3.1 e A3.3) e encontraram taxas de até 56% de complicações (cut-out e pseudartrose) quando usaram a placa e o parafuso deslizante. Nossos resultados mostraram que não foi encontrada diferença significativa da DPA entre as fraturas estáveis (2,28 ± 0,85 cm) e as instáveis (2,45 ± 0,83 cm). A DPA se manteve dentro do limite determinado por Baumgaertner de 2,39 ± 0,84 cm (abaixo de 2,5 cm). Nossos dados não sustentaram a hipótese de que nas fraturas instáveis, pela eventual dificuldade de redução, poderíamos encontrar uma DPA aumentada, o que poderia favorecer o aumento das complicações.

Estudos em cadáver e radiográficos demonstraram que o ângulo cervicodiafisário (CD) apresenta, na população geral, uma média de 127° ± 7°.^{39 and 40} Não ficou demonstrada diferença significativa em relação ao lado e ao gênero, apesar das diferenças culturais.⁴¹ A avaliação radiográfica do ângulo CD em anteroposterior mostrou ser mais precisa quando o fêmur está em rotação interna de 10°, pois a rotação externa pode levar a um aumento aparente do ângulo CD.⁴² Este estudo demonstrou que boa redução é um fator importante para evitar complicações. Entretanto, como não foi analisado intra ou interobservador, não podemos concluir não haver diferença significativa do ângulo CD em radiografias em AP nos pacientes estáveis e nos instáveis (135,5° ± 10,8° e 135,6° ± 11,6°, respectivamente), assim como nas radiografias em perfil (172,9° ± 4,1° e 170,7° ± 6,5°, respectivamente).

Alguns trabalhos têm indicado que a redução correta da fratura na radiografia principalmente em AP e uma boa correção do ângulo trabecular em torno de 165°-170° estão associadas com uma redução do risco de cut-out.^{41 and 43} Pervez et al. ¹ confirmaram o valor da redução da fratura na radiografia em AP com um aumento nas taxas de cut-out nas fraturas que tinham sido reduzidas em varo. A redução da fratura e o posicionamento do implante estão diretamente relacionados. Portanto, a redução correta da fratura é um pré-requisito para a colocação do implante. ⁴⁴

Observamos que o ângulo cervicodiafisário na incidência de AP foi significativamente maior nas fraturas instáveis e mostrou uma tendência à redução em valgo. Também foi observado, na incidência em perfil, que o ângulo cervicodiafisário foi significativamente menor nas fraturas instáveis, o que sugere uma tendência ao desabamento posterior.

Conclusão

O resultado do estudo confirmou não haver diferença significativa entre as medidas avaliadas, exceto o ângulo cervicodiafisário. E que uma boa redução, tanto nas fraturas estáveis como nas instáveis, é um fator importante para evitar complicações quando usamos a placa e o parafuso deslizante nas fraturas extracapsulares do fêmur.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Servic.o de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Angelo, Hospital Santa Teresa e na Faculdade de Medicina de Petrópolis, Petrópolis, RJ, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2015

Histórico

• Recebido
  03 Jan 2014
• Aceito
  27 Fev 2014