Comparação dos enxertos para reconstrução anatômica do LCA: patelar versus semitendíneo/grácil ^☆

Resumos

OBJETIVO:

Comparar o resultado funcional do tratamento cirúrgico da reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior (LCA) com banda única com o uso de dois tipos de enxerto autólogos.

MÉTODOS:

Foram avaliados prospectivamente 27 pacientes, submetidos à reconstrução anatômica do LCA pela técnica de Chambat, divididos em dois grupos: A, com 14 e uso como enxerto dos tendões flexores; e B, com 13 e uso como enxerto do tendão patelar. Em ambos os grupos foi feita fixação com parafuso de interferência absorvível.

RESULTADOS:

Com base no escore de Lysholm, o grupo A apresentou pontuação média de 71,6 no primeiro mês, enquanto o B apresentou 75. Já no fim do sexto mês ambos apresentaram 96,6. A avaliação do IKDC total mostrou que no primeiro mês a maioria dos pacientes, tanto no grupo A (85,7%) no grupo B (76,9%), apresentava uma avaliação do joelho próximo do normal e no sexto mês o grupo A apresentou 92,9% como normal e o grupo B, 100%.

CONCLUSÃO:

Os resultados, segundo avaliação funcional de Lysholm e subjetiva do IKDC, não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos e foram melhores no sexto mês.

Reconstrução do ligamento cruzado anterior; Transplantes; Tendões

OBJECTIVE:

To compare the functional results from surgical treatment for anatomical reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) with a single band, using two types of autologous grafts.

METHODS:

Twenty-seven patients who underwent anatomical reconstruction of the ACL by means of the Chambat technique were evaluated prospectively. They were divided into two groups: A, with 14 patients, using grafts from flexor tendons; and B, with 13 patients, using grafts from the patellar tendon. In both groups, fixation was performed using an absorbable interference screw.

RESULTS:

Based on the Lysholm score, group A presented a mean score of 71.6 in the first month, while B presented 75. At the end of the sixth month, both groups presented 96.6. Evaluation of the total IKDC showed that in the first month, the majority of the patients, both in group A (85.7%) and in group B (76.9%), presented a knee assessment that was close to normal. In the sixth month, 92.9% of group A had normal presentations, and 100% of group B.

CONCLUSION:

According to the Lysholm functional evaluation and the IKDC subjective assessment, there was no statistically significant difference in the results between the groups, and the results were better in the sixth month.

Reconstruction of the anterior cruciate ligament; Transplants; Tendons

Introdução

A cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é frequentemente feita na prática ortopédica.¹

O LCA atua como estabilizador indispensável na biomecânica do joelho. Além de ser considerado o estabilizador primário contra a translação anterior da tíbia, age como estabilizador secundário na rotação interna excessiva e no estresse em valgo e varo.¹

Estudos demonstram também que diminui a possibilidade da degeneração articular, pois promove proteção à cartilagem e aos meniscos.²

A ruptura desse importante ligamento tem sido comum nos esportes de alto desempenho. Ao fazer mudanças de direção ou desaceleração rápida com o pé fixo no solo, o paciente pode promover um estresse em valgo e rotação interna ou externa e lesionar o ligamento sem trauma direto. Instalada a lesão, o paciente apresenta episódios frequentes de instabilidade, dor, edema e diminuição de função. Com isso, a possibilidade de retorno às atividades esportivas com o mesmo vigor e a mesma mobilidade é baixa.³

A escolha do melhor enxerto autólogo para a reconstrução do LCA, em joelhos com insuficiência desse ligamento, é assunto de discussão. O enxerto do terço central do ligamento da patela (TP) descrito por Campbell⁴ foi amplamente usado nas décadas de 1980 e 1990. No fim dos anos 1990, o uso dos tendões flexores, semitendíneo e grácil (TF) foi descrito por Macey⁵ e passou a ser feito com maior frequência.⁶

O LCA é composto por duas bandas: posterolateral, que estabiliza principalmente movimentos rotacionais, e anteromedial, que estabiliza o movimento de translação anteroposterior. Com os estudos anatômicos, observa-se uma tendência de fazer a reconstrução do LCA com a técnica anatômica de banda única.^{7 and 8}

Atualmente, com o avanço tecnológico, a reconstrução intra-articular por via artroscópica reduziu a morbidade pós-operatória,⁹ porém ainda há controvérsia entre os cirurgiões quanto ao melhor enxerto a ser usado.

Materiais e métodos

Ensaio clínico controlado randomizado cego. Foram avaliados, prospectivamente, 27 pacientes com lesão do LCA, de ambos os sexos, 25 do masculino (92,6%) e dois do feminino (7,4%), com 18 a 48 anos (média de 31,7). O lado direito foi acometido em 19 (70,4%) e o esquerdo em oito (29,6%). Doze (44%) apresentavam lesão do menisco medial e um lesão tanto do menisco medial quanto do lateral.

Os critérios de inclusão exigiam que os pacientes apresentassem lesão unilateral do LCA e ausência de antecedentes cirúrgicos ou patologias prévias no joelho acometido.

Esses pacientes foram divididos em dois grupos aleatoriamente, por sorteio que determinava o tipo de enxerto (patelar ou flexores) a ser usado na cirurgia de reconstrução do LCA.

O grupo A, composto por 14 pacientes, teve a reconstrução do LCA com enxertos autólogos de tendões flexores e o B, com 13, com tendão patelar.

Em ambos os grupos foi usada a técnica anatômica com banda única para reconstrução ligamentar intra-articular do LCA por via artroscópica e fixação do enxerto com parafuso de interferência absorvível.⁸

Após a reconstrução, ambos os grupos foram encaminhados ao mesmo programa de reabilitação precoce, feita individualmente, por profissionais capacitados.

Todos os pacientes foram avaliados no ambulatório pelo mesmo pesquisador nos períodos de um mês, três meses e seis meses de pós-operatório, por meio dos protocolos do Internacional Knee Documentation Comittee (IKDC) 2000¹⁰ e de Lysholm.¹¹ O IKDC é composto por 10 questões objetivas, subdividas em sete sobre sintomas, duas sobre atividades esportivas e uma sobre funcionalidade pré e pós-lesão. A escala modificada de Lysholm é composta por oito questões, na qual as opções são de respostas fechadas, cujo resultado final será expresso de forma nominal e cordial: de 95 a 100 pontos como "excelente", de 84 a 94 como "bom", de 65 a 83 como "regular" e inferior a 64 pontos como "ruim".¹¹ Após a coleta, os dados foram submetidos a análise estatística descritiva com uso de frequência percentual.

Os dados foram analisados estatisticamente pelos softwaresSPSS^(r) V17, Minitab^(r) 16 e Excel Office^(r)2010. Apresentam intervalo de confiança (p) de 95%, com o uso de testes estatísticos paramétricos, pois os dados são quantitativos e contínuos, e foi usado o teorema do limite central, que garante a distribuição normal. Dessa forma, não houve a necessidade de testar a normalidade dos resíduos e foram usados diretamente os testes paramétricos, pois são mais poderosos do que os não paramétricos, como o Anova e o de igualdade de duas proporções.

Técnica cirúrgica

Os dois grupos se diferem quanto ao enxerto a ser usado (fig. 1), retirado nas respectivas áreas doadoras como de rotina. A técnica de reconstrução foi a mesma em ambos os grupos. A reconstrução foi feita pela técnica de Chambat.¹²

Figura 1 -
(A) flexores; (B) patelar.

Após a artroscopia e o tratamento das lesões associadas, os túneis são feitos de forma independente e de fora para dentro. Através de um acesso lateral sobre o epicôndilo lateral de 2 cm, introduziu-se um fio-guia com o uso do guia tibial adaptado para confecção do túnel femoral com angulação entre 80° a 90° (Figura 2 and Figura 3), que surge intra-articular entre a origem das duas bandas (footprint) do côndilo lateral na localização anatômica do LCA no fêmur. Através desse fio-guia, fez-se perfuração progressiva com broca correspondente à espessura do enxerto.

Figura 2 -
Guia adaptado para o fêmur.

Figura 3 -
Visualização artroscópica do guia adaptado para fêmur..

O túnel tibial foi feito com os restos do LCA na tíbia como referência, ou paralelalmente à margem posterior do corno anterior do menisco lateral com perfuração progressiva. A passagem do enxerto foi feita de distal para proximal, com o uso de dois fios de ethibond 2.0. Após a passagem, o enxerto foi fixado com parafuso de interferência absorvível no fêmur e na tíbia, respectivamente¹³ (fig. 4).

Figura 4 -
Fixação do enxerto com parafuso absorvível; (A) fixação tibial; (B) fixação femoral.

Resultados

Para análise dos resultados dos grupos após o tratamento cirúrgico usaram-se os parâmetros dos índices do IKDC e funcional da escala de Lysholm no primeiro, terceiro e sexto mês de pós-operatório.

A escala funcional de Lysholm apresentou pontuação média de 71,6 em 100 no grupo A, no primeiro mês, enquanto o B apresentou média de 75. No fim do sexto mês eles apresentaram os mesmos 96,6 pontos de média (fig. 5).

Figura 5 -
Comparação entre os grupos de acordo com a Escala de Lysholm.

A avaliação do IKDC mostrou que no primeiro mês a maioria dos pacientes, tanto no grupo A (85,7%) quanto no B (76,9%), apresentava uma avaliação do joelho próximo do normal. No sexto mês o grupo A apresentou 92,9% como normal e o B, 100%. No entanto, estatisticamente, tanto Lysholm quanto IKDC não apresentaram diferenças significativas, com p > 0,05 (fig. 6).

Figura 6 -
Comparação entre os grupos de acordo com IKDC total.

A amplitude de movimento apresentou limitação em ambos os grupos no primeiro mês de pós-operatório. Houve uma limitação da flexão em 14,3% dos pacientes do grupo A e em 7,7% dos do B. Em relação à extensão, ainda no primeiro mês o grupo A não apresentou limitação e 15,4% dos pacientes do B apresentaram. Após a reabilitação com fisioterapia, houve uma melhoria nos pacientes de ambos os grupos e não existiu déficit de amplitude articular no sexto mês. Estatisticamente, não ocorreu diferença significativa entre os grupos.

Pela avaliação do IKDC, os critérios área doadora do enxerto e dor anterior do joelho não apresentaram diferença estatisticamente significativa no fim do sexto mês em ambos os grupos (Figura 7 and Figura 8). O grupo B apresentou dois casos de retardo de cicatrização até o terceiro mês.

Figura 7 -
Comparação entre os grupos quanto às alterações nas áreas doadoras de enxerto.

Figura 8 -
Comparação entre os grupos quanto à dor anterior do joelho.

Na avaliação do teste de Lachman, no grupo B os resultados foram melhores no terceiro e no sexto meses e apresentaram translação de 1-2 mm de 100%, enquanto no A 42,9% dos pacientes apresentaram translação de 3-5 mm (tabela 1).

Tabela 1 -
Comparação entre os grupos avaliados por meio do teste de Lachman

Lachman		Grupo A		Grupo B		p-valor
		N	%	N	%
1 m	A	11	78,6%	13	100%	0,077
	B	3	21,4%	0	0%	0,077
3 m	A	8	57,1%	13	100%	0,007
	B	6	42,9%	0	0%	0,007
6 m	A	8	57,1%	13	100%	0,007
	B	6	42,9%	0	0%	0,007

A gaveta anterior apresentou diferença estatística no primeiro e no terceiro meses. No primeiro mês o grupo A apresentou 57,1% de translação anterior de 0-2 mm, enquanto o B apresentou 100%. No terceiro mês, o grupo A teve 35,7% de translação anterior de 0-2 mm, enquanto o B teve uma queda para 84,6%. No fim do sexto mês o grupo B apresentou uma tendência a menor anteriorização da tíbia (tabela 2).

Tabela 2 -
Comparação entre os grupos avaliados por meio do teste da gaveta anterior

Gaveta anterior		Grupo A		Grupo B		p-valor
		N	%	N	%
1 m	A	8	57,1%	13	100%	0,007
	B	6	42,9%	0	0%	0,007
3 m	A	5	35,7%	11	84,6%	0,010
	B	9	64,3%	2	15,4%	0,010
6 m	A	5	35,7%	9	69,2%	0,082
	B	9	64,3%	4	30,8%	0,082

Quanto à avaliação ligamentar global (Lachman, "ponto final", gaveta anterior, posteriorização da tíbia, abertura medial e lateral, pivot shift) os grupos A e B não apresentaram diferenças nos resultados em todas as avaliações.

Discussão

A reconstrução do LCA tem sido amplamente discutida nos últimos anos. É uma lesão frequente, principalmente na faixa entre 20 a 40 anos. Por muito tempo o tendão patelar foi escolhido como principal fonte de enxerto,¹⁴ mas, por causa das morbidades apresentadas, alguns autores optaram pelo uso dos tendões flexores, o que levou a inúmeros estudos comparativos.⁹

Eriksson et al., ¹⁵ em 2001, demonstraram uma pequena vantagem do tendão patelar quanto à estabilidade. Em contrapartida, em uma metanálise em 2005, Prodromos et al. ¹⁶ mostraram que a instabilidade e a frouxidão do enxerto dos tendões flexores ocorria por causa dos métodos de fixação e apresentaram resultados semelhantes ao enxerto do tendão patelar, quando se usaram métodos mais eficazes. ^{17 and 18}

Neste estudo optou-se pela fixação dos enxertos dos tendões patelar e flexores, tanto no túnel tibial quanto no femoral, com um parafuso de interferência absorvível, por apresentar excelentes resultados de fixação, com rigidez adequada.^{19 , 20 , 21 and 22}

Além da boa fixação, o objetivo atual é a reconstrução anatômica do LCA em busca de restabelecer as propriedades estruturais e biomecânicas do joelho,^{7 and 8} principalmente em relação à instabilidade rotacional.⁸ Estudos recentes comparam a reconstrução anatômica do LCA com o uso de dupla banda e banda única.^{7 and 23} Para Misonoo et al.⁷ não há diferenças estatísticas quanto à estabilidade rotacional. Neste trabalho optou-se por fazer a reconstrução anatômica com banda única, pois apresenta menor complexidade na técnica, menor custo e facilita possíveis revisões.⁷

Este trabalho não apresentou diferença estatisticamente significativa na avaliação comparativa entre os enxertos dos tendões patelar e flexores quando observados pelos métodos do Lysholm, que avaliam subjetivamente a função do joelho e têm um excelente resultado no fim do sexto mês. Esse resultado pode ser observado também em outros trabalhos publicados.^{9 , 22 and 24}

Assim como observado por outros autores, não houve diferença entre o uso dos enxertos quando foram avaliados pelo IKDC.^{24 , 25 and 26}

Jansson et al.,²⁷ em 2003, fizeram um estudo randomizado prospectivo em 89 pacientes acompanhados durante 21 meses, no qual observaram que a reconstrução do LCA com o tendão patelar apresentou limitação da extensão no primeiro ano e normalizou no fim desse período. Goldblatt et al. ²⁸ demonstraram em 2005 que os pacientes que usaram o tendão patelar como enxerto apresentaram maior déficit de extensão, 5° ou mais, enquanto que os que usaram os tendões flexores apresentaram déficit de flexão de 5° graus ou mais. Em 2007, Laxdal et al. ²⁶apresentaram em seu artigo prospectivo que não se observou diferença estatisticamente significativa na amplitude de movimento entre os grupos estudados, assim como neste trabalho.

Algumas pesquisas mostram que o paciente apresenta maior queixa álgica na região anterior do joelho, principalmente para ajoelhar, quando se usou o tendão patelar como enxerto.^{9 , 25 and 27} No trabalho de Vasconcelos et al.,²⁵ em pacientes nos quais se usou enxerto dos tendões flexores, a queixa álgica era principalmente na região medial.²⁵ Entretanto, outros estudos reportaram-se à ausência de diferença estatística na dor do joelho entre os enxertos usados,^{15 and 18} similares aos resultados obtidos neste trabalho.

A avaliação ligamentar global do joelho que foi submetido à reconstrução do LCA não apresentou diferenças estatísticas entre os grupos observados no nosso trabalho e em outros publicados.^{15 , 27 and 29} Se avaliado isoladamente, com o tendão reconstruído por meio do teste da gaveta anterior foi possível observar uma translação anterior da tíbia a 90° de flexão maior no grupo em que se usaram os tendões flexores, nos primeiros três meses de pós-operatório. No fim de seis meses de avaliação não se observou diferença entre os grupos.²² No teste de Lachman, observou-se um melhor resultado no terceiro e no sexto meses de pós-operatório nos pacientes em que a reconstrução ligamentar foi feita com o tendão patelar, diferentemente do que foi observado no estudo de Pinczewski et al.,²⁴ em que não se mostrou diferença entre os grupos após 10 anos de seguimento.

As críticas a este estudo são o pequeno número de pacientes selecionados (n = 27), o curto tempo de seguimento, a maior porcentagem de pacientes do sexo masculino, a ausência de avaliação estatística nas lesões associadas e a falta de um artrômetro para a avaliação mais precisa do ligamento reconstruído.

Conclusão

Os resultados segundo a avaliação funcional de Lysholm subjetiva do IKDC não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. Sugere-se que em estudos futuros avaliem-se lesões associadas, maior tempo de acompanhamento e uso de um artrômetro para uma avaliação mais precisa.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio, Autarquia Hospitalar Municipal de Sao Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2015

Histórico

• Recebido
  07 Set 2013
• Aceito
  24 Out 2013