Nível de dor no pós-operatório imediato de artrodese lombar após infiltração epidural com sulfato de morfina ^☆

Resumos

OBJETIVO:

Avaliar o nível de dor em pacientes tratados com infusão epidural de sulfato de morfina em Dose única, após procedimento cirúrgico de artrodese lombar.

MÉTODOS:

Foram submetidos à artrodese lombar posterolateral ou artrodese lombar intersomática por via posterior, em um, dois ou três níveis, 40 pacientes, divididos, prospectivos e randomizados em dois grupos de 20. No primeiro grupo (de estudo) foram infiltrados no espaço epidural, através da área da laminectomia, 2 mg de sulfato de morfina diluídos em 10 mL de soro fisiológico. O segundo grupo (controle) não recebeu analgesia. Os pacientes foram interrogados quanto ao nível de dor, no pré e pós-operatório, com o uso da escala visual analógica (EVA).

RESULTADOS:

Verificou-se que os pacientes apresentaram uma queda significativa da dor pela EVA. A dor entre o pré e o pós-operatório diminuiu em média 4,7 pontos (p = 0,0001), o que corresponde a 53,2% (p = 0,0001).

CONCLUSÃO:

Aplicação de 2 mg de sulfato de morfina, em dose única epidural, demonstrou ser uma boa técnica na terapia da dor após cirurgia na coluna lombar.

Morfina; Analgesia epidural; Dor pós-operatória; Artrodese; Fusão vertebral

OBJECTIVE:

To evaluate the pain level in patients treated with epidural infusion of morphine sulfate in a single dose, after a surgical procedure to perform lumber arthrodesis.

METHODS:

Forty patients underwent posterolateral lumbar arthrodesis or intersomatic lumbar arthrodesis via a posterior route at one, two or three levels. They were prospectively randomized into two groups of 20. In the first group (study group), 2 mg of morphine sulfate diluted in 10 mL of physiological serum was infiltrated into the epidural space, through the laminectomy area. The second group (controls) did not receive analgesia. The patients were asked about their pain levels before and after the operation, using a visual analog scale (VAS).

RESULTS:

It was found that the patients presented a significant diminution of pain as shown by the VAS. From before to after the operation, it decreased by an average of 4.7 points (p = 0.0001), which corresponded to 53.2% (p = 0.0001).

CONCLUSION:

Application of 2 mg of morphine sulfate in a single epidural dose was shown to be a good technique for pain therapy following lumbar spinal surgery.

Morphine; Epidural analgesia; Postoperative pain; Arthrodesis; Vertebral fusion

Introdução

Apesar dos avanços no tratamento da dor no pós-operatório, um grande número de pacientes ainda sofre após cirurgia da coluna vertebral. A maioria dessas cirurgias causa dor intensa no pós-operatório imediato que pode durar pelo menos três dias.^{1 , 2 , 3 , 4 and 5} Essa dor pode aumentar a morbidade e a incidência de complicações, como também causar retardo da reabilitação. Além disso, a dor no pós-operatório é um fator de risco, uma vez que pode ocasionar o desenvolvimento das síndromes de dor crônica.⁶

Métodos seguros e eficientes são, dessa maneira, mandatórios para analgesia no pós-operatório após cirurgia de artrodese vertebral. O uso de opioides por via parenteral tem sido a principal indicação para a analgesia em pacientes que foram submetidos à cirurgia de artrodese lombar por via posterior.⁷ Analgesia epidural tem sido usada em alguns procedimentos da coluna lombar, como artrodese vertebral, laminectomia, discectomia, hemilaminectomia e foraminectomia.^{8 , 9 and 10} Entretanto, a administração de opioides por via intravenosa ou intramuscular é geralmente feita em doses que podem causar efeitos colaterais, como depressão respiratória, náusea, vômito, sedação, retenção urinária, prurido e íleo paralítico.⁷ As outras causas possíveis da dor seriam o posicionamento dos pacientes no peroperatório; o tempo prolongado de anestesia; a incisão cirúrgica posterior longa, que gera desconforto no decúbito dorsal no pós-operatório; o grande descolamento da musculatura paravertebral, necessário para o acesso cirúrgico; e longo tempo de manutenção sobre afastadores.⁷ Como o saco dural é dissecado durante esse procedimento, a morfina pode ser facilmente injetada de maneira segura na região epidural pelo cirurgião durante o procedimento cirúrgico.^{8 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 and 16}

Este estudo prospectivo e randomizado teve como objetivo comparar pacientes que foram submetidos à artrodese posterior da coluna lombar com pacientes sem tratamento e comprovar a eficácia de uma dose única de sulfato de morfina epidural no pós-operatório imediato.

Métodos

Entre junho de 2008 e janeiro de 2010 foram avaliados 40 pacientes submetidos à artrodese lombar intersomática por via posterior em um, dois ou três níveis. Esses pacientes, com diagnóstico de doença degenerativa discal ou estenose do canal vertebral lombar, foram operados sob anestesia geral, no Hospital Santa Teresa, Petrópolis. Foram obtidos a aprovação do comitê de ética institucional e o consentimento informado de todos os pacientes. Os critérios de exclusão foram: pacientes com ASA > III, alergia ou intolerância a morfina, gravidez, uso de opioides prévio, outras dores no pré-operatório que não na coluna lombar e cirurgias na coluna lombar prévia. O grupo 1 (de estudo) foi submetido, após conclusão do procedimento, a uma infiltração epidural in situ através da área da laminectomia com 2 mg de sulfato de morfina diluídos em 10 mL de soro fisiológico 0,9%. O grupo 2 (controle) não foi submetido a infiltração. Em ambos os grupos foi avaliado o nível de dor 24 horas antes do procedimento cirúrgico e de 18 a 24 horas após a cirurgia por meio da escala visual analógica (EVA), que consiste em um instrumento de aferição e evolução dos níveis de dor ( tabela 1).

Tabela 1 -
Descritiva geral das variáveis numéricas basais

Variável	Grupo de estudo (n = 20)	Grupo controle (n = 20)
Sexo feminino n (%)	12 (60,0%)	11 (55,0%)
Sexo masculino n (%)	8 (40,0%)	9 (45,0%)
Hérnia de disco n (%)	10 (50,0%)	11 (55,0%)
Estenose canal vertebral n (%)	10 (50,0%)	9 (45%)
Idade (anos)	52,1 ± 11,2	51,1 ± 13,7

• Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ.

Metodologia estatística

A análise descritiva apresentou, sob forma de tabela, os dados observados, expressos pela frequência (n), pelo percentual (%) para dados categóricos, pela média ± desvio padrão e pela mediana para dados numéricos.

A análise estatística foi composta pelos seguintes métodos:

• para verificar se existe diferença significativa nas variáveis numéricas entre os dois grupos (de estudo e controle), foi usado o teste t de Student para amostras independentes ou o de Mann-Whitney (não paramétrico); e para comparação de dados categóricos (qualitativos) foi aplicado o teste de qui-quadrado (χ²);

• para analisar a variação na escala de dor no pré e pós-operatório foi usado o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon (não paramétrico).

Foram usados métodos não paramétricos, pois algumas variáveis (escala de dor e deltas) não apresentaram distribuição normal (distribuição gaussiana), por causa da dispersão dos dados e da rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo softwareestatístico SAS^(r) System versão 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina, EUA).

Resultados

O primeiro objetivo foi verificar a existência de uma diferença significativa nas variáveis basais entre os grupos: de estudo e controle.

A tabela 2 fornece a frequência (n) e o percentual (%) do sexo e da patologia, a média ± desvio padrão da idade e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste estatístico. A análise estatística foi composta pelo teste de χ2 para dados categóricos (sexo e patologia) e pelo teste t de Student para amostras independentes (idade).

Tabela 2 -
Variáveis basais segundo o grupo

Variável	Estudo (n = 20)	Controle (n = 20)	p valor a
Sexo feminino n (%)	12 (60%)	11 (55%)	0,74
Patologia de hérnia de disco n (%)	10 (50%)	11 (55%)	0,75
Idade (anos)	52,1 ± 11,2	51,1 ± 13,7	0,79

• A patologia de hérnia de disco foi comparada com estenose do canal vertebral (artrose). Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ.
• ^a
  Nível descritivo do teste χ2 ou de Mann-Whitney.

Observou-se que não existiu diferença significativa, no nível de 5%, nas variáveis basais entre os dois grupos.

O segundo objetivo foi verificar a existência de variação significativa na escala de dor no pós-operatório. As Tabela 3 and Tabela 4 fornecem a média, o desvio padrão (DP), a mediana da escala de dor no pré e pós-operatório, o correspondente delta absoluto (pontos) e relativo (%) e o nível descritivo (p valor) do teste de Wilcoxon, separadamente no grupo de estudo (infiltração in situ com sulfato de morfina) e no grupo controle, respectivamente.

Tabela 3 -
Escala de dor no pré e no pós-operatório no grupo de estudo (n = 20)

Variável	Média	DP	Mediana	p valor a
Escala de dor no pré (pontos)	8,8	0,9	9
Escala de dor no pós (pontos)	4,1	1,4	4
Delta absoluto (pontos)	–4,7	1,6	–4	0,0001
Delta relativo (%)	–53,2	15,6	–50,0	0,0001

• DP, desvio padrão. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ.
• ^a
  Teste dos postos sinalizados de Wilcoxon.

Tabela 4 -
Escala de dor no pré e no pós-operatório no grupo controle (n = 20)

Variável	Média	DP	Mediana	p valor a
Escala de dor no pré (pontos)	9,3	0,7	9
Escala de dor no pós (pontos)	6,6	1,2	7
Delta absoluto (pontos)	–2,7	0,9	–2,8	0,0001
Delta relativo (%)	–28,8	9,7	–29,7	0,0001

• DP, desvio padrão. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ.
• ^a
  Teste dos postos sinalizados de Wilcoxon.

O delta absoluto da escala de dor no pré e no pós-tratamento foi dado pela fórmula:

Delta (pontos) = dor no pós-dor no pré).

O delta relativo da escala de dor no pré e no pós-operatório foi dado pela fórmula:

Delta(%) = (dor no pó s-dor no pré )/dor no pré × 100.

Verificou-se que existiu uma queda significativa na escala de dor pós-operatória, em média de 4,7 pontos (p = 0,0001), o que corresponde a 53,2% (p = 0,0001) no grupo de estudo.

Observou-se que existiu uma queda significativa na escala de dor no pós-operatório, em média de 2,7 pontos (p = 0,0001), o que corresponde a 28,8% (p = 0,0001) no grupo controle.

O terceiro objetivo foi verificar a existência de diferença significativa na escala de dor e nos respectivos deltas (absoluto e relativo) entre os grupos de estudo e controle.

A tabela 5 fornece a média, o desvio padrão (DP), a mediana da escala de dor, os respectivos deltas (absoluto e relativo) segundo o grupo (de estudo e controle) e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste de Mann-Whitney.

Tabela 5 -
Escala de dor e respectivos deltas segundo os grupos

Variável	Estudo (n = 20)				Controle (n = 20)				p valor a
	Média	±	DP	Mediana	Média	±	DP	Mediana
Escala de dor no pré (pontos)	8,8	±	0,9	9	9,3	±	0,7	9	0,086
Escala de dor no pós (pontos)	4,1	±	1,4	4	6,6	±	1,2	7	0,0001
Delta absoluto (pontos)	–4,7	±	1,6	–4,0	–2,7	±	0,90	–2,8	0,0001
Delta relativo (%)	–53,2	±	15,6	–50	–28,8	±	9,7	–29,7	0,0001

• DP, desvio padrão. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ.
• ^a
  Nível descritivo do teste de Mann-Whitney.

Verificou-se que o grupo de estudo apresentou escala de dor no pós-operatório (p = 0,0001), no delta absoluto (p = 0,0001) e no relativo (p = 0,0001) significativamente maior do que o grupo controle (a queda relativa é de aproximadamente o dobro).

Não foi verificada diferença significativa, no nível de 5%, na escala de dor no pré-operatório entre os dois grupos (p = 0,086).

Discussão

A analgesia peroperatória permanece um grande desafio para os cirurgiões que tratam pacientes que foram submetidos a cirurgias complexas da coluna vertebral.¹⁷ Desde a descoberta de receptores de opioides na medula em 1970, muitos estudos têm provado a eficácia da morfina epidural.^{18 , 19 and 20} Nas cirurgias da coluna vertebral, na região posterior, a dor no pós-operatório pode ser intensa por causa da dissecção extensa de partes moles e do descolamento da musculatura paravertebral para obter uma adequada exposição da lâmina, das facetas e dos processos transversos.^{17 , 21 , 22 and 23}

O'Neill et al.⁸ observaram uma redução significativa da solicitação de analgésico adicional em pacientes que tiveram procedimentos na coluna lombar após 1 mg de morfina epidural. Entretanto, os autores advertem em relação aos efeitos colaterais. Blaclock et al.¹² estudaram cinco pacientes que sofreram cirurgia lombar e receberam 1 mg epidural de morfina, em comparação com o grupo controle. Apesar de os autores observarem uma analgesia superior no grupo de estudo nas primeiras 24 horas, eles relataram efeito rebote com dor intensa e foi necessário tratamento com opioides entre dois e cinco dias no pós-operatório. Os autores concluem que a dor pode ter sido desencadeada pela movimentação precoce do paciente ou pela redução da produção de endorfinas. France et al.¹³ usaram uma dose média de morfina por via epidural de 0,91 mg (variação de 0,4-1,2 mg). Os pacientes tiveram uma grande analgesia nas primeiras 24 horas após a cirurgia, com diminuição significativa de analgésicos, quando comparados com o grupo placebo. Relataram também efeito rebote após o segundo dia de tratamento. Urban et al. ¹⁵ analisaram o uso de duas doses de morfina de 0,7 e 1,4 mg comparado com o grupo controle, que não recebeu infiltração epidural. Ambos os grupos tiveram analgesia superior quando comparados ao grupo controle. Os autores concluem que os melhores resultados foram obtidos nos pacientes tratados com altas doses de morfina (1,4 mg).

Techanivate et al.¹⁶ conduziram um estudo prospectivo, randomizado, com placebo controlado, que envolveu 40 pacientes, submetidos à laminectomia lombar e a fusão. Observaram uma diminuição significativa da dor, de acordo com pontuação da EVA, por 48 horas após a cirurgia no grupo tratado com morfina quando comparado com o grupo placebo.

Wu et al.²⁴ demonstraram que baixas doses (1 mg) de morfina por via epidural foram suficientes para o controle da dor após cirurgia de descompressão e fusão posterior de segmento curto da coluna. Os autores observaram que doses baixas resultavam em menos efeitos colaterais, quando comparadas com injeção intravenosa de analgesia controlada pelo paciente ou com injeção de meperidina.

Nosso estudo demonstrou que os dois grupos não apresentaram diferença significativa (p = 0,086) em relação à dor no pré-operatório, de acordo com a pontuação da EVA. Isso significa que os pacientes de ambos os grupos tiveram uma intensidade de dor parecida. Entretanto, no grupo de estudo, após o tratamento com aplicação de 2 mg de sulfato de morfina na região peridural, depois do término do procedimento cirúrgico, verificou-se uma queda significativa na dor, de acordo com a EVA. A dor entre o pré e o pós-operatório diminuiu em média 4,7 pontos (p = 0,0001), o que corresponde a 53,2% (p = 0,0001) no grupo de estudo. Segundo os resultados demonstrados, os dois grupos apresentaram queda significativa de dor após tratamento, porém de forma diferenciada, ou seja, o grupo tratado com sulfato de morfina mostrou uma melhoria substancial em relação ao grupo não tratado.

O aspecto positivo deste estudo foi demonstrar a eficácia do uso do sulfato de morfina, administrado em dose única, para reduzir significativamente a dor no pós-operatório imediato. Acreditamos que o aspecto negativo foi a falta de acompanhamento da evolução da dor e dos efeitos colaterais que porventura ocorressem.

Conclusão

A aplicação de 2 mg de sulfato de morfina, em dose única com infiltração epidural demonstrou ser uma boa técnica na terapia da dor após artrodese posterior da coluna lombar, o que resultou em grande satisfação dos pacientes.

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• ☆ Trabalho desenvolvido no Servic.o de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D'Angelo, Hospital Santa Teresa, e na Faculdade de Medicina de Petrópolis, Petrópolis, RJ, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2015

Histórico

• Recebido
  15 Dez 2013
• Aceito
  24 Fev 2014