Avaliação funcional do tratamento artroscópico da lesão SLAP pelo portal O'Brien ^☆

Resumos

OBJECTIVE:

To evaluate the functional results from arthroscopic repair of SLAP lesions through the portal described by O'Brien.

METHODS:

A retrospective evaluation was conducted on 19 shoulders in 18 patients who underwent arthroscopic repair of SLAP lesions through the O'Brien portal between November 2007 and January 2012.

RESULTS:

Nineteen shoulders in 18 patients were evaluated: 16 male patients (84.2%) and three female patients (15.7%). The patients' ages ranged from 27 to 40 years (mean of 34.3 years). There were 12 patients (63.1%) with injuries on the right shoulder, six (31.5%) with injuries on the left shoulder and one (5.2%) with bilateral injury. In relation to dominance, 13 patients (68.4%) presented the injury on the dominant limb and five (26.3%) were affected on the non-dominant limb. We observed that nine cases (47.3%) had SLAP lesions alone and 10 cases (52.6%) were related to glenohumeral instability. There was one case (5.2%) of recurrence of glenohumeral dislocation, but this patient chose not to undergo a new surgical intervention. According to the UCLA and ASES scales translated and adapted to the Portuguese language, 96% of the results were good or excellent.

CONCLUSION:

The approach for treating SLAP lesions through the portal described by O'Brien et al. is easy to reproduce, with a high rate of good and excellent results and a low complication rate.

Shoulder joint; Shoulder dislocation; Joint instability; Arthroscopy

Introdução

Com o advento da artroscopia do ombro é possível, atualmente, diagnosticar tipos de lesões labrais que não eram diagnosticadas por meio de métodos radiográficos. Um tipo de lesão que envolve a área superior do lábio glenoidal, e que se inicia posteriormente e estende-se anteriormente à cavidade glenoidal, é denominada de lesão SLAP (superior labrum anterior and posterior). Essa área do lábio glenoidal é funcionalmente importante na estabilidade superior do ombro e ainda serve como "âncora" para inserção da cabeça longa do tendão do músculo bíceps braquial. ^{1 and 2}

As lesões SLAP foram inicialmente descritas em 1985 por Andrews et al. ³ e, posteriormente, classificadas em quatro subtipos por Snyder et al. ¹ em 1990. Maffet et al., ⁴ em 1995, acrescentaram o tipo V à classificação de Snyder et al. ¹ Corresponde à lesão do lábio glenoidal superior com extensão para região ântero-inferior. Morgan et al., ⁵ em 1998, subdividiram o tipo II em três subtipos, de acordo com o local da lesão do lábio glenoidal superior: anterior, posterior ou combinada.

A exata etiologia da lesão SLAP permanece controversa, embora a literatura descreva como possíveis causas: as forças de compressão aplicadas à articulação glenoumeral após queda com o ombro em posição de abdução e flexão e as forças de tensão aplicadas ao braço, causadas por mecanismo de tração do membro superior como resultado do movimento de arremesso, observado, principalmente, nos atletas de beisebol.^{6 , 7 and 8}

O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados funcionais do reparo artroscópico da lesão SLAP pelo portal descrito por O'Brien.^{9 and 10}

Materiais e métodos

Foi feita avaliação retrospectiva de 19 ombros de 18 pacientes submetidos ao reparo artroscópico da lesão SLAP pelo portal de O'Brien, de novembro de 2007 a janeiro de 2012. Foram usados como critérios de inclusão: pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico artroscópico da lesão SLAP que não responderam clinicamente ao tratamento conservador. Foram excluídos pacientes com histórico de cirurgias prévias e doenças extra-articulares no ombro a ser avaliado.

Para diagnóstico da lesão SLAP foi considerado o teste de O'Brien positivo, associado ao exame de imagem de artrorressonância magnética sugestiva da lesão do lábio glenoidal superior e observação artroscópica da lesão.

Foi registrado o tempo da lesão (início dos sintomas) até o tratamento cirúrgico, idade, sexo, ocupação, retorno ao esporte (nível da atividade) e avaliação da função pós-operatória com o uso das escalas UCLA e Ases traduzidas e adaptadas à língua portuguesa.^{2 , 11 , 12 and 13} Os dados foram coletados por meio do exame físico (teste de O'Brien, teste de Jobe e teste de Patte) e questionário feito com todos os pacientes.

O procedimento cirúrgico foi feito pela mesma equipe cirúrgica, com o paciente sob anestesia geral, sem bloqueio do plexo braquial, colocado em posição de "cadeira de praia". Usou-se o portal posterior para introdução da óptica artroscópica, localizado 2 cm distal e 2 cm medial ao ângulo póstero-lateral do acrômio. Fez-se a investigação articular, usando-se como referência o tendão do cabo longo do músculo bíceps braquial e sua origem labial superior, passando em seguida à avaliação do lábio anterior, inferior e posterior, das superfícies articulares, dos ligamentos glenoumerais, do manguito rotador, da cápsula e dos recessos articulares.

Em seguida, como critério diagnóstico intraoperatório da lesão SLAP usaram-se: teste do drive-through positivo (passagem facilitada da óptica artroscópica pelo espaço glenoumeral), teste do peel-back positivo (abertura do lábio glenoidal superior maior do que 1 cm durante a abdução e rotação externa do ombro) e visibilização direta do tecido labial degenerado e fibrilado com sinais de avulsão ¹⁴ ( fig. 1).

Figura 1 - Identificação
da lesão SLAP (seta). LS, lábio superior; S, lesão SLAP; CG, cavidade glenóide.

Na região anterior era feito um portal para colocação da primeira cânula de 8,5 mm (portal 1), mantendo-se lateralmente ao processo coracoide para minimizar o risco de lesões neurovasculares. Essa cânula era colocada acima do bordo superior do tendão do músculo subescapular (intervalo rotador anterior).

Para fazer o portal artroscópico descrito por O'Brien et al.⁹ (portal 2) (fig. 2) e a colocação da segunda cânula de 8,5 mm, uma agulha tipo jelco n° 14 era colocada na região superior e lateral do ombro, através do manguito rotador, na direção da região póstero-superior da glenoide (fig. 3). A localização do portal variava de acordo com a anatomia do ombro do paciente e a localização da desinserção labial posterior, visando a facilitar o acesso à região póstero-superior da glenoide e ao lábio glenoidal.

Figura 2 - Demarcação
dos parâmetros anatômicos ósseos e provável local dos portais anterior e através do manguito rotador.

Figura 3 - Realização
do portal de O'Brien sob visão externa e articular artroscópica.

Após a feitura dos portais iniciava-se o processo de cruentização do rebordo glenoidal superior (e anterior quando necessário), com o uso de uma lâmina de shaver óssea de 4 mm ( fig. 4), para formação de um leito sangrante que favorecesse a cicatrização do complexo capsulo-labial a ser reinserido.

Figura 4 - Cruentização
do rebordo glenoidal superior com lâmina de shaver.

Para reinserção do lábio glenoidal procedeu-se à colocação de duas âncoras absorvíveis de ácido polilático de 2,7 mm de tamanho com um fio inabsorvível iniciando-se pela região ântero-superior, usando-se o portal anterior (portal 1) como principal e o portal de O'Brien (portal 2) como auxiliar. Para reinserção do lábio posterior ao tendão bicipital, usou-se o portal de O'Brien (portal 2) como principal e o anterior (portal 1) como auxiliar. Para passagem dos fios através do lábio glenoidal usou-se apenas instrumental tipo bird-beac curvo ( fig. 5A-F).

Figura 5 - A,
visibilização artroscópica das cânulas nos portais anterior e de O'Brien (setas). B, lábio anterior reinserido e âncora inserida no rebordo glenoidal posterior. C, passagem do bird-beac através do lábio glenoidal póstero-superior. D, amarria da sutura do lábio posterior. E, teste da estabilidade do lábio glenoidal superior com probe. F, teste do peel-back negativo.

Nos casos em que o paciente apresentava instabilidade glenoumeral anterior com lesão do lábio glenoidal ântero-inferior (lesão de Bankart), a reinserção labial era iniciada sempre no sentido anti-horário da região ântero-inferior para posterior, usando-se mais duas âncoras (total de quatro). Após a reinserção labial foi feita a sutura dérmica dos portais e a imobilização do membro operado com tipoia do tipo velpeau.

Resultados

Foram avaliados 19 ombros de 18 pacientes, 16 (84,2%) do sexo masculino e três (15,7%) do feminino, com tempo de seguimento pós-operatório mínimo de sete meses e máximo de 56 meses (média de 33,9). A idade variou de 27 a 40 anos (média de 34,3). No estudo, 12 (63,1%) pacientes tiveram lesão no ombro direito, seis (31,5%) no ombro esquerdo e houve um (5,2%) caso de lesão bilateral. Em relação à dominância, 13 (68,4%) pacientes apresentaram a lesão no membro dominante e cinco (26,3%) no membro não dominante.

Após avaliação dos 19 ombros observamos que nove (47,3%) casos tiveram lesão SLAP isolada, 10 (52,6%) estavam relacionados à instabilidade glenoumeral e apenas um (5,2%) teve recidiva da luxação glenoumeral. Esse paciente optou por não fazer nova intervenção cirúrgica (tabela 1).

Tabela 1 - Casuística
dos pacientes com lesões SLAP submetidos ao tratamento cirúrgico

N° de ombros	19
N° de pacientes	18
Média de idade (anos)	34,3
Sexo
Masculino	16 (84,2%)
Feminino	03 (15,7%)
Membro acometido
Direito	12 (63,1%)
Esquerdo	06 (31,5%)
Bilateral	01 (5,2%)
Dominante	13 (68,4%)
Não dominante	05 (26,3%)

Com relação à atividade esportiva, nove pacientes praticavam esportes variados (voleibol, natação, tênis) antes da lesão e nove não. Após o tratamento cirúrgico oito dos nove pacientes retornaram aos esportes que faziam antes do tratamento. Um paciente não retornou às atividades esportivas que fazia, porém não relacionou isso ao resultado cirúrgico.

De acordo com a escala UCLA adaptada para a língua portuguesa, 10 (52,6%) pacientes obtiveram resultados considerados excelentes, sete (36,8%) apresentaram bons resultados, apenas um (5,2%) paciente obteve resultado regular e não se observou mau resultado^{2 and 13} (fig. 6).

Figura 6 - Resultado
da avaliação pós-operatória segundo a escala UCLA adaptada à língua portuguesa.

Em relação à escala Ases adaptada para a língua portuguesa, 58% dos pacientes obtiveram pontuação de 100%, 17% obtiveram 95%, 21% obtiveram 90% e 4% obtiveram 70% (fig. 7).

Figura 7 - Resultado
da avaliação pós-operatória segundo a escala ASES adaptada à língua portuguesa.

Todos os 18 pacientes que completaram o seguimento da pesquisa apresentavam testes de Jobe e Patte negativos ao exame físico feito no momento da avaliação funcional. O tempo médio de alta ambulatorial foi de seis meses.

Discussão

Em nossa casuística obtivemos concordância epidemiológica com a literatura consultada, com predomínio da lesão SLAP no sexo masculino (84,2%) e maior frequência do membro dominante acometido (68,4%).^{1 , 6 , 8 , 10 and 11} A média da idade de nossos pacientes foi de 34,3 anos, semelhante à média da idade encontrada no estudo de Miyazaki et al.,⁶ porém superior à de outros estudos.^{7 and 11}

O tratamento das lesões SLAP varia desde o conservador até o cirúrgico artroscópico. No procedimento artroscópico, na maioria da vezes, usa-se o portal ântero-superior e/ou ântero-inferior, através do intervalo rotador, para abordagem das lesões labiais da glenoide superior e anterior. Esses portais limitam o acesso à região posterior e superior da glenoide para colocação de uma âncora e reinserção do lábio posterior.

Portais acessórios foram descritos na tentativa de facilitar o acesso póstero-superior, como o portal de Neviaser e os portais transacromiais, porém com riscos de lesão do nervo supraescapular e fraturas do acrômio.^{14 , 15 and 16}

Mais recentemente, Warner et al.¹⁷ descreveram o uso de um portal ântero-lateral para acessar a região póstero-superior do lábio glenoidal. No entanto, esse portal requeria uma incisão ampla no tendão do manguito rotador.

O'Brien et al.⁹ desenvolveram um portal para abordagem da lesão labial superior que permitia o acesso às regiões anteriores e póstero-superiores do lábio glenoidal, descrita como técnica confiável e de fácil reprodutibilidade, com o uso de uma agulha para localizar a região mais adequada para abordar as lesões labiais posteriores. O potencial risco da lesão do manguito rotador foi minimizado pelo uso de cânulas de menores diâmetros que ocasionavam apenas divulsão das fibras da junção miotendínea do músculo supraespinhal.

No estudo de O'Brien et al.⁹ foi feito o reparo artroscópico da lesão SLAP de 31 pacientes xom o uso do portal através do manguito rotador. Não se observou lesão do manguito rotador confirmado por ressonância magnética. Oh et al.¹⁸ obtiveram excelentes resultados pós-operatórios do reparo artroscópico da lesão SLAP com o uso do portal através do manguito rotador em 58 ombros, confirmando a segurança e eficiência desse portal. Em nossa casuística não se observou evidência de fraqueza do manguito rotador, avaliado pelos testes de Jobe e Patte, ou diminuição da amplitude de movimento do ombro operado.

Nossa série de 19 ombros, de 18 pacientes, tratados da lesão SLAP com acompanhamento médio de 33,9 meses de pós-operatório demonstrou bons resultados clínicos com o uso das escalas Ases e UCLA, traduzidas e adaptadas à língua portuguesa, como métodos de avaliação, com 96% de excelentes e bom resultados, semelhante aos de outros estudos.^{6 , 8 and 18}

Conclusão

O presente estudo demostrou que a abordagem da lesão SLAP pelo portal através do manguito rotador, conforme descrita por O'Brien et al., é de fácil reprodutibilidade, com alto índice de excelentes e bons resultados e baixo índice de complicações.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  25 Ago 2013
• Aceito
  29 Maio 2014