Estudo da fórmula metatarsal em pacientes com metatarsalgia primária ^☆

RESUMO

OBJETIVOS:

Verificar a prevalência dos tipos de fórmula metatarsal (FM) em pacientes com metatarsalgia primária (MP); comparar a variável "encurtamento do primeiro metatarso em relação ao segundo" (I/II) entre os grupos metatarsalgia (GM) e controle (GC); analisar a concordância intra e interobservadores pelos métodos das linhas transversais (MLT) de Morton e dos arcos (MA) de Hardy e Clapham. MÉTODOS: Estudo observacional transversal em 56 pacientes por meio de radiografias dos 112 pés, 56 do GM e 56 do GC avaliados entre dezembro de 2012 e junho de 2013. As mensurações foram feitas por três residentes do terceiro ano em ortopedia, com treinamento prévio dos métodos e uso de template. RESULTADOS: Não houve concordância em nenhum dos dois métodos verificados pelos gráficos de Bland-Altman, apesar de o coeficiente de correlação intraclasses apresentar uma alta reprodutibilidade intra e interobservadores pelo MLT (0,78 e 0,85) e moderada pelo MA (0,73 e 0,60). Na comparação entre os grupos, observou-se diferença estatística (p ≤ 0,05) com um encurtamento do primeiro metatarso (3,39 mm) maior no GC em relação ao GM (2,14 mm). Nos pacientes com MP, a FM tipo index minusfoi mais prevalente pelo MLT (62,5%) e o tipo zero pluspelo MA (71,4%). CONCLUSÃO: Foi observado que a prevalência da FM depende do método de mensuração. Em ambos os grupos houve predomínio do encurtamento do primeiro metatarso. Não houve concordância intra e interobservadores em nenhum dos métodos propostos.

Palavras-chave:
Metatarsalgia; Ossos do metatarso; Reprodutibilidade dos testes

ABSTRACT

OBJECTIVES:

The aims of this study were (i) to ascertain the prevalence of different types of metatarsal formula among patients with primary metatarsalgia; (ii) to compare the variable of "shortening of the first metatarsal in relation to the second" (I/II) between the metatarsalgia and control groups; and (iii) to analyze the intra and interobserver concordance by means of Morton's transverse line method and Hardy and Clapham's arc method. METHODS: A cross-sectional observational study was conducted on 56 patients by means of radiographs on their 112 ft, of which 56 were in the metatarsalgia group and 56 in the control group. The evaluations were done between December 2012 and June 2013. The measurements were made by three third-year orthopedics residents with prior training in the methods used, and a template was used. RESULTS: There was no concordance between the two methods, as shown by Bland-Altman plots, although the intraclass correlation coefficients showed that the intra and interobserver reproducibility was high using the transverse line method (0.78 and 0.85) and moderate using the arc method (0.73 and 0.60). Comparison between the groups showed that there was a statistical difference ( p≤ 0.05) such that there was greater shortening of the first metatarsal (3.39 mm) in the control group than in the metatarsalgia group (2.14 mm). In the patients with primary metatarsalgia, the index minusmetatarsal formula was more prevalent according to the transverse line method (62.5%) and the zero plustype according to the arc method (71.4%). CONCLUSION: In the present study, it was observed that the metatarsal formula prevalences depended on the measurement method. In both groups, shortening of the first metatarsal predominated. There was no intra or interobserver concordance in either of the two proposed methods.

Keywords:
Metatarsalgia; Metatarsal bones; Reproducibility of tests

Introdução

A metatarsalgia, caracterizada pela dor na região plantar do antepé sob as cabeças metatarsais, é uma das queixas mais frequentes na prática clínica dentre as afecções que acometem o pé. ^{1 and 2}Cerca de 80% da população normal apresenta, durante a vida, alguma forma de dor na região metatarsal. ³O principal fator etiológico são as alterações biomecânicas, que constituem 92% do total. ⁴Podem ser classificadas em primárias, secundárias e iatrogênicas. As primárias estão relacionadas com a anatomia dos metatarsos e a relação entre eles, o que pode levar a sobrecarga mecânica no metatarso afetado, evoluir com dor e calosidades plantares que em alguns casos podem tornar-se incapacitantes. ^{1 and 5}

A presença de um primeiro metatarso curto, conhecido como "pé de Morton", é considerada por muitos autores como um fator contribuinte para o desenvolvimento da metatarsalgia primária. ^{1 3 and 6}A relação entre o comprimento dos metatarsos é definida como a fórmula metatarsal. ^{3 and 7}Apesar de essa ferramenta ser usada tanto na investigação diagnóstica quanto no direcionamento do tratamento, a escolha do método de mensuração e seus resultados são controversos na literatura. Os métodos mais citados são o das linhas transversais de Morton e o dos arcos de Hardy e Clapham. ^{8 9 and 10}

Na interpretação dos testes diagnósticos, é de suma importância que os avaliadores apresentem concordância entre as mensurações com reprodutibilidade dos resultados. Esse é o conceito de precisão, necessário para a validade do método e sua utilidade na prática clínica. ¹¹

Os objetivos deste estudo foram: verificar a prevalência dos tipos de FM em pacientes com metatarsalgia primária; comparar a variável "encurtamento do primeiro metatarso em relação ao segundo" entre os grupos GM e GC; analisar a concordância intra e interobservadores pelos métodos MLT e MA.

Métodos

Estudo observacional transversal em 56 pacientes (112 pés), acima de 18 anos, do sexo feminino, 28 (56 pés) do GM e 28 (56 pés) do GC.

O GM foi composto por pacientes com sintomas de dor na região das cabeças metatarsais diagnosticado como MP por sobrecarga mecânica. O GC foi composto por pacientes com fasceite plantar, que apresentavam dor em região do retropé.

Foram excluidos pacientes com presença de deformidades que comprometam antepé, mediopé ou retropé; antecedentes pessoais de cirurgia ou trauma prévio nos pés; antecedentes pessoais de diabetes mellitus, doenças reumatológicas, vasculopatias e neuropatias.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (Plataforma Brasil parecer n° 152.078 de 30/11/2012) e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Procedimentos

Três médicos residentes em ortopedia, do terceiro ano de especialização, sob supervisão do pesquisador responsável, avaliaram todos os pacientes com queixa de dor no pé que passaram pelo ambulatório do nosso departamento entre dezembro de 2012 e junho de 2013.

Os voluntários foram submetidos a radiografias simples de ambos os pés em ortostase, na incidência dorsoplantar verdadeira com angulação cranial de 15°, em tamanho real. ¹²

Reprodutibilidade

Para avaliar a confiabilidade entre os avaliadores, todas as imagens radiográficas foram mensuradas pelos MLT e MA, de forma independente, por três avaliadores.

Para avaliar a confiabilidade intra-avaliador, um dos avaliadores foi sorteado aleatoriamente para fazer novamente as mensurações oito semanas após a primeira avaliação.

Foi feito um treinamento prévio dos métodos de mensuração para os três avaliadores. Para auxiliar e tornar-se mais confiável e reprodutível, ao lado da ficha para registro das mensurações foi fixado um modelo ilustrativo e explicativo dos dois métodos de mensuração ( fig. 1).

Figura 1
Treinamento prévio e templatedas mensurações pelo método das linhas transversais de Morton (A) e dos arcos de Hardy e Clapham (B).

Esquematicamente foi aplicado o método de mensuração pelas linhas transversais de Morton (1- a partir de uma reta sobre o eixo da diáfise do segundo metatarsal; 2- traçar uma linha transversal perpendicular no ápice da cabeça do primeiro metatarso; 3- traçar uma linha transversal perpendicular no ápice da cabeça do segundo metatarso; mede-se a distância entre essas duas linhas transversais em milímetros) e pelos arcos de Hardy e Clapham (1- a partir de uma reta sobre o eixo da diáfise do segundo metatarsal; 2- marcar o centro dos arcos na interseção dessa reta com uma linha que tangencia o ponto mais medial da talonavicular com o ponto mais lateral da calcaneocuboide; 3- traçar um arco que toque o ápice da cabeça do primeiro metatarso; 4- traçar um arco que toque o ápice da cabeça do segundo metatarso; mede-se a distância entre esses dois arcos em milímetros). ^{6 7 8 and 9}

Análise estatística

Baseado em estudo piloto feito previamente e considerando a variável "diferença relativa do comprimento entre o primeiro e o segundo metatarsos" (I/II) foi definido o tamanho amostral de 28 pacientes por grupo, com o poder de 80% e nível de significância de 0,05.

A análise descritiva foi apresentada por meio de média e desvio padrão das variáveis analisadas. Para avaliar a confiabilidade intra e inter-avaliadores, foi usado o coeficiente de correlação interclasses (ICC) e classificada como: mínima (≤ 0,25), baixa (entre 0,26 e 0,49), moderada (entre 0,50 e 0,69), alta (entre 0,70 e 0,89) ou muito alta (≥ 0,90). ¹³

Para comparar GC e GM quanto à variável I/II foi usado a análise de variância com um fator.

Para verificar a prevalência da FM foi usada a classificação de Viladot ^{3 and 14}modificada por Mancuso et al ¹⁵em dois tipos: valores menores do que -0,5 mm foram classificados como index minuse valores positivos como zero plus.

Resultados

A seguir, os dados descritivos e a análise estatística feita.

A tabela 1demonstra a média e o desvio padrão (DP) das medidas da variável I/II com o uso dos métodos MLT e MA pelos três avaliadores.

Tabela. 1
Diferença relativa do comprimento entre o primeiro e o segundo metatarsos

Na tabela 2foi observado que o método MLT apresentou maior ICC e menor IC quando comparado com o MA e por meio da análise de variância em blocos o MA apresentou diferença significativa (p ≤ 0,05), o que demonstrou discordância entre os avaliadores.

Tabela. 2
Comparação da análise de concordância interobservadores entre os métodos das linhas transversais e o método dos arcos

Pelo método de Bonferroni demonstrado na tabela 3houve diferença (p ≤ 0,05) entre as médias dos avaliadores A e B com o avaliador C pelo MA.

Tabela. 3
Análise estatística das comparações entre os observadores dois a dois

As Figura 2and Figura 3apresentam os resultados do gráfico de Bland-Altman que indica que não há concordância entre os observadores nem no MLT nem no MA.

Figura 2
Avaliação interobservadores pelo método das linhas transversais.

Figura 3
Avaliação interobservadores pelo método dos arcos.

Na tabela 4observam-se as medidas descritivas da variável I/II, segundo os métodos MLT e MA, em dois momentos diferentes pelo avaliador A.

Tabela. 4
Diferença relativa do comprimento entre o primeiro e o segundo metatarsos

Na tabela 5foi verificado que o MLT obteve maior ICC e menor IC do que no MA. Na análise do teste tde Student foi verificada concordância entre as avaliações em ambos os métodos.

Tabela. 5
Comparação da análise de concordância intraobservador

As Figura 4and Figura 5indicam que não há concordância entre as avaliações nem no MLT nem no MA.

Figura 4
Avaliação intraobservador pelo método das linhas transversais.

Figura 5
Avaliação intraobservador pelo método dos arcos.

Para fazer a comparação entre os grupos foram usadas as primeiras medidas feitas pelo avaliador A por meio do MLT.

Foram observadas as medidas descritivas da variável I/II e se obtiveram no GM uma média de -2,14 mm (DP = 3,05) e no GC -3,39 mm (DP = 2,63) ( fig. 6).

Figura 6
Distribuição da variável "diferença relativa do comprimento entre o primeiro e o segundo metatarsos", segundo cada grupo.

Foi demonstrado que na análise inferencial para comparar GC e GM quanto à variável I/II o resultado obtido para o modelo misto de variância com um fator indica que existe diferença (p ≤ 0,05) entre a média de GC com a média de GM.

Na tabela 6observa-se a comparação descritiva entre os métodos MLT e MA para a prevalência do tipo de FM nos GC e GM. No GM observa-se uma maior prevalência de pés com FM tipo index minus(62,50%) pelo MLT, enquanto que pelo MA prevalece a FM tipo zero-plus(71,43%). No GC houve uma maior prevalência da FM tipo index minus(85,71%) quando comparado com o GM pelo MLT, observada também pelo MA, em que houve maior prevalência da FM tipo index minus(53,57%).

Tabela. 6
Prevalência dos tipos de fórmula metatarsal na amostra geral e nos grupos

Discussão

A relação do comprimento entre os metatarsos, mais conhecida como fórmula metatarsal, é um tema controverso na literatura tanto na escolha do método de mensuração quanto na associação para o desenvolvimento de diversas afecções que comprometem o antepé, como a metatarsalgia primária. ^{7 and 10}

Nossos resultados demonstram que a mensuração da fórmula metatarsal pelo método das linhas transversais está relacionada a uma maior prevalência de pés com o segundo metatarso mais longo do que o primeiro ( index minus), assim como observado por Morton, ⁶que associou esse tipo de pé a um fator contribuinte para o desenvolvimento da metatarsalgia primária, conceito ainda estabelecido por diversos autores. ^{1 3 and 5}Entretanto, quando usado o mesmo método no grupo controle foi observada uma prevalência ainda maior de pés do tipo index minus, como verificado por Barroco et al ¹²em 332 pés normais de seu estudo. Ao comparar as médias da variável numérica "diferença relativa do comprimento entre o primeiro e o segundo metatarsos" foi verificada diferença significativa (p ≤ 0,05), porém inversa a hipótese conceitual, com um encurtamento do primeiro metatarso maior no grupo controle quando comparado com o grupo metatarsalgia. Esse resultado, junto com os dados da literatura, ¹²contradiz a teoria do "Pé de Morton" e demonstra que pés com encurtamento do primeiro metatarso ou com fórmula metatarsal do tipo index minusmensurados pelo método das linhas transversais são o tipo mais prevalente da população em geral.

No presente estudo foi observado que a prevalência do tipo de fórmula metatarsal em pacientes com metatarsalgia primária depende do método de mensuração. Ao contrário do método das linhas transversais, pelo método dos arcos prevalece a fórmula metatarsal tipo zero plus, como observado por Hardy & Clapham e outros autores. ^{9 16 and 17}Esse fenômeno ocorre possivelmente devido às diferenças técnicas de cada mensuração: quando avaliados pacientes com um ângulo intermetatarsal aumentado (maior do que 9°), ocorre uma diminuição relativa do comprimento do primeiro metatarso pelo método das linhas transversais de Morton; porém, quando avaliados pacientes com pés sem deformidades, como no presente estudo, em que o ângulo intermetatarsal está normal (de 0 a 8°), ocorre um aumento relativo do comprimento do primeiro metatarso pelo método dos arcos de Hardy e Clapham. ¹⁵

Existem diversas formas de mensurar o comprimento metatarsal descritas na literatura, desde avaliação anatomopatológica em pés de cadáver, ¹⁸parâmetros clínicos, ¹⁹radiografia em perfil, ²⁰tomografia, ²¹mensuração computadorizada, ²²até para fins de planejamento cirúrgico, ²³porém o método radiográfico manual da medida do comprimento relativo pelas linhas transversais de Morton e pelos arcos de Hardy e Clapham é o mais citado e usado para instrumento diagnóstico. ^{7 9 and 10}

Neste estudo, na avaliação entre residentes do terceiro ano em ortopedia com treinamento prévio e uso de template, nenhum dos métodos apresentou concordância intra e interobservadores. O método das linhas transversais apresentou maior coeficiente de correlação do que o método dos arcos, possivelmente pela simplicidade técnica, já que o método dos arcos tem um passo a mais do que o das linhas transversais e esse traçado extra com uma linha na articulação de Chopart é considerado pelos avaliadores como o fator de discordância. Entretanto, nenhum dos métodos apresentou concordância pelo método de Bland e Altman. ²⁴Quando a média das avaliações intra e interobservadores foi pareada e colocada no gráfico com o desvio padrão e os limites de concordância, em vez de resultados próximos à linha zero de equalidade, foram observados valores muito discrepantes, o que demonstra a falta de concordância e reprodutibilidade dos métodos e questiona sua utilidade na prática clínica.

A reprodutibilidade dos testes indica a precisão do método e determina a sua validade e utilidade na prática clínica. ¹¹O método estatístico de Bland & Altman é o mais usado para analisar a concordância entre dois métodos, ou a concordância entre as avaliações de dois ou mais observadores para o mesmo método, ou a concordância entre as avaliações de um mesmo observador em momentos diferentes para o mesmo método. O uso isolado dos coeficientes de correlação é inapropriado por trazer informações incompletas e interpretações insuficientes. ^{25 and 26}

Uma técnica diagnóstica deve apresentar precisão e reprodutibilidade, com consistência em diferentes observações e pouca variabilidade. No entanto, as técnicas propostas para avaliar a fórmula metatarsal são impossíveis de ser comparadas ou padronizadas, justamente porque os critérios subjetivos atuais apresentam alta variabilidade intra e interobservadores.

Diferentes métodos de mensuração do comprimento dos metatarsos têm o potencial de causar diferentes resultados, com potenciais consequências no planejamento cirúrgico. Diante desses resultados, o tratamento cirúrgico baseado apenas nesse parâmetro radiográfico é, no mínimo, questionável. O exame clínico deve ser prioritário na indicação de qualquer osteotomia dos metatarsos e complementado por outros parâmetros, como a instabilidade do primeiro raio e a alteração anatômica dos metatarsos no plano coronal.

Conclusão

Foi observado que a prevalência da fórmula metatarsal depende do método de mensuração. Na metatarsalgia primária o tipo index minusestá relacionado ao método de Morton e o tipo zero plusao método de Hardy e Clapham.

Na comparação entre os GC e GM pelo método das linhas transversais de Morton houve predominância do encurtamento do primeiro metatarso em ambos os grupos.

Os métodos de mensuração da fórmula metatarsal pelas linhas transversais de Morton e pelos arcos de Hardy e Clapham não apresentaram neste estudo uma concordância intraobservador e interobservadores.

Agradecimentos

Agradecemos o Dr. Mauricio Sgarbi por possibilitar e apoiar a feitura deste estudo.

References

• ¹
  Espinosa N, Brodsky JW, Maceira E. Metatarsalgia. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18:474-85.
• ²
  Scranton PE Jr. Metatarsalgia: diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:723-32.
• ³
  Viladot-Perice A. Metatarsalgias, patología del antepié. 4th ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 2001.
• ⁴
  Nery CAS. Metatarsalgias. In: Hebert S, Xavier R, Pardini Júnior AG, Barros Filho TEP, editors. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 4th ed. Porto Alegre: Artmed; 2009. p. 616-39.
• ⁵
  Espinosa N, Maceira E, Myerson MS. Current concept review: metatarsalgia. Foot Ankle Int. 2008;29:871-9.
• ⁶
  Morton DJ. The Human foot. New York: Columbia University Press; 1935.
• ⁷
  Perera AM, Mason L, Stephens MM. Current concepts review: the pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1650-61.
• ⁸
  Hardy RH, Clapham JC. Observations on hallux valgus; based on a controlled series. J Bone Joint Surg Br. 1951;33: 376-91.
• ⁹
  Grebing BR, Coughlin MJ. Evaluation of Morton's theory of second metatarsal hypertrophy. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:1375-86.
• ¹⁰
  Coughlin MJ, Mann RA. Hallux valgus. In: Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, editors. Surgery of the foot and ankle. 8th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. p. 167-296.
• ¹¹
  Viera AJ, Garrett JM. Understanding interobserver agreement: the kappa statistic. Fam Med. 2005;37:360-3.
• ¹²
  Barroco R, Nery C, Favero G, et al. Avaliação da relação dos metatarsais na biomecânica de 332 pés normais pelo método de mensuração dos seus comprimentos relativos. Rev Bras Ortop. 2011;46:431-8.
• ¹³
  Shima H, Okuda R, Yasuda T, Jotoku T, Kitano N, Kinoshita M. Radiographic measurements in patients with hallux valgus before and after proximal crescentic osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1369-76.
• ¹⁴
  Munuera PV, Dominguez G, Reina M, Trujillo P. Bipartite hallucal sesamoid bones: relationship with hallux valgus and metatarsal index. Skelet Radiol. 2007;36:43-50.
• ¹⁵
  Mancuso JE, Abramow SP, Landsman MJ, ldman M, Carioscia M. The zero-plus first metatarsal and its relationship with bunion deformity. J Foot Ankle Surg. 2003;42:319-26.
• ¹⁶
  Bhutta MA, Chauhan D, Zubairy AI, Barrie J. Second metatarsophalangeal joint instability and second metatarsal length association depends on the method of measurement. Foot Ankle Int. 2010;31:486-91.
• ¹⁷
  Chauhan D, Bhutta MA, Barrie JL. Does it matter how we measure metatarsal length? Foot Ankle Surg. 2011;17:124-7.
• ¹⁸
  Jung HG, Zaret DI, Parks BG, Schon LC. Effect of first metatarsal shortening and dorsiflexion osteotomies on forefoot plantar pressure in a cadaver model. Foot Ankle Int. 2005;26:748-53.
• ¹⁹
  Davidson G, Pizzari T, Mayes S. The influence of second toe and metatarsal length on stress fractures at the base of the second metatarsal in classical dancers. Foot Ankle Int. 2007;28:1082-6.
• ²⁰
  Calvo A, Viladot R, Giné J, Alvarez F. The importance of the length of the first metatarsal and the proximal phalanx of hallux in the etiopathogeny of the hallux rigidus. Foot Ankle Surg. 2009;15:69-74.
• ²¹
  Davitt JS, Kadel NK, Sangeorzan BJ, Hansen ST, Holt SK, Fletcher ED. An association between functional second metatarsal length and midfoot arthrosis. J Bone Joint Surg. 2005;87:795-800.
• ²²
  Kaipel M, Krapf D, Wyss C. Metatarsal length does not correlate with maximal peak pressure and maximal force. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:1161-6.
• ²³
  Maestro M, Besse JL, Ragusa M, Berthonnaud E. Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy. Foot Ankle Clin. 2003;8:695-710.
• ²⁴
  Bland JM, Altman DG. Comparing methods of measurement: why plotting difference against standard methods is misleading. Lancet. 1995;346:1085-7.
• ²⁵
  Schneider W, Csepan R, Knahr K. Reproducibility of the radiographic metatarsophalangeal angle in hálux surgery. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:494-9.
• ²⁶
  Zaki R, Bulgiba A, Ismail NA. Statistical methods used to test for agreement of medical instruments measuring continuous variables in method comparison studies: a systematic review. PLoS ONE. 2012;7:e37908.

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Serviço de Ortopedia, Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2015

Histórico

• Recebido
  24 Maio 2014
• Aceito
  17 Jun 2014