Luxação acromioclavicular: tratamento e reabilitação. Perspectivas e tendências atuais do ortopedista brasileiro^☆

Resumo

Objetivo:

Avaliar as condutas e os procedimentos feitos pelos cirurgiões ortopédicos do Brasil no tratamento e na reabilitação das luxacões acromioclaviculares do ombro.

Métodos:

Foi aplicado um questionário de oito questões fechadas que abordavam tópicos relacionados ao tratamento e à reabilitação das luxacões acromioclaviculares aos cirurgiões ortopédicos brasileiros nos três dias do 45° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumato logia de 2013.

ResuItados:

Preencheram completamente o questionário e fizeram parte da amostra ana lisada 122 cirurgiões. A maior parte era proveniente da Região Sudeste. Na amostra, 67% dos participantes optariam pelo tratamento cirúrgico em pacientes com luxação acro mioclavicular grau 3. Em relacão à técnica preferida para tratamento cirúrgico das luxacões acromioclaviculares agudas, a maioria dos cirurgiões usa amarrilho subcoracoide com fixacão acromioclavicular e transferência do ligamento coracoacromial (25,4%). Quando perguntados sobre complicates encontradas após a cirurgia, 43,4% e 32,8% dos partici pantes, respectivamente, responderam que deformidade residual na articulação operada e dor foram as complicates mais vistas no período pós-operatório.

Conclusoes:

Apesar de não haver consenso no tratamento e na reabilitação das luxacões acro mioclaviculares, há evolucão em alguns tópicos analisados no questionário aplicado para os ortopedistas nacionais. No entanto, mais estudos prospectivos controlados são necessários para avaliar o benefício clínico e científico dessas tendências.

Palavras-chave:
Articulação acromioclavicular; Luxação do ombro; Reabilitação.

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To evaluate the approaches and procedures used by Brazilian orthopedic surgeons in treatment and rehabilitation of acromioclavicular dislocation of the shoulder.

METHODS:

A questionnaire comprising eight closed questions that addressed topics relating to treatment and rehabilitation of acromioclavicular dislocation was applied to Brazilian orthopedic surgeons over the three days of the 45th Brazilian Congress of Orthopedics and Traumatology, in 2013.

RESULTS:

A total of 122 surgeons completely filled out the questionnaire and formed part of the sample analyzed. Most of them came from the southeastern region of the country. In this sample, 67% of the participants would choose surgical treatment for patients with grade 3 acromioclavicular dislocation. Regarding the preferred technique for surgical treatment of acute acromioclavicular dislocation, a majority of the surgeons used subcoracoid ligature with acromioclavicular fixation and transfer of the coracoacromial ligament (25.4%). Regarding complications found after surgery had been performed, 43.4% and 32.8% of the participants, respectively, stated that residual deformity of the operated joint and pain were the complications most seen during the postoperative period.

CONCLUSIONS:

Although there was no consensus regarding the treatment and rehabilitation of acromioclavicular dislocation, evolution had occurred in some of the topics analyzed in this questionnaire applied to Brazilian orthopedists. However, further controlled prospective studies are needed in order to evaluate the clinical and scientific benefit of these trends.

Keywords:
Acromioclavicular joint; Shoulder dislocation; Rehabilitation

Introdução

A articulação acromioclavicular é uma articulação diartrodial que envolve a faceta articular medial do acrômio e a porção distal da clavícula. Essa une a cintura escapular ao esqueleto axial. A estabilização dessa articulação conseguida por meio da cápsula articular e dos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares.

A luxação acromioclavicular (LAC) é uma das lesões mais comuns do ombro, responsável por 9% de todas as injúrias.1Ocorre principalmente nas atividades esportivas que envol vem contato e nos acidentes de trânsito. Estudo prévio demonstrou uma incidência de 1,8 luxação acromioclavicu lar por 10.000 habitantes por ano, ocorre majoritariamente em indivíduos do sexo masculino entre 20 e 39 anos.2Nos últimos anos, diversos estudos foram feitos com vistas a aprimorar o tratamento e a reabilitação dessa lesão. No entanto, ainda não existe na literatura um consenso sobre o assunto.3

A elevada incidência dessa lesão e a grande importância dos aspectos sociais e econômicos relacionados a ela, asso ciadas à enorme divergência existente na literatura sobre o assunto, tornam de extrema relevância a avaliação das con dutas e das tendências existentes no país sobre o tema.

O objetivo deste estudo é avaliar as condutas e os pro cedimentos feitos pelos cirurgiões ortopédicos do Brasil no tratamento e na reabilitação das luxações acromioclaviculares. A partir dos resultados deste estudo poderemos delimitar as tendências nacionais sobre o assunto, bem como orientar futuros estudos de qualidade.

Material e métodos

Estudo do tipo descritivo com aplicação de questionário a uma amostra de cirurgiões ortopédicos do Brasil. O questionário foi elaborado e aprovado pelos autores de maneira que estivesse bastante compreensivo e simples. Consistia de oito questões fechadas que abordavam tópicos como os anos de experiên cia e o número anual de procedimentos cirúrgicos feitos pelos cirurgiões e diversos aspectos relacionados ao tratamento e à reabilitação após luxação acromioclavicular do ombro (anexo 1).

O questionário foi aplicado a cirurgiões ortopédicos bra sileiros durante os três dias do 45° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia de 2013. Somente preenchiam os questionários participantes que concluíram a residência médica em ortopedia e que faziam cirurgias para luxação acromioclavicular. Foram preenchidos 130 questionários e oito foram excluídos. Três devido a o cirurgião perten cer a outro país (Bolívia, Colômbia e Peru) e cinco em função do preenchimento incompleto. Foram 122 questio nários completamente preenchidos. Para resolver eventuais dúvidas durante o preenchimento, dois pesquisadores esti veram presentes durante todo o período de aplicação dos questionários.

A partir dos dados retirados do questionário foi feita esta tística descritiva das variáveis envolvidas para caracterização da amostra.

Os dados foram analisados no programa SPSS for Windows versão 16.0 e uma significância de 5% foi adotada.

Resultados

Preencheram completamente o questionário e fizeram parte da amostra analisada 122 cirurgiões ortopédicos. A distribuição dos cirurgiões em função da região de origem e dos anos de experiência encontra-se natabela 1. Em relação ao tempo de experiência dos cirurgiões em cirurgia do ombro, 69% apresentavam menos de cinco anos de experiência (defi nida a partir da data de obtenção do Título de Especialista em Ortopedia e Traumatologia). A relação entre experiência cirúrgica na luxação acromioclavicular e a área de atuação ortopédica do cirurgião encontra-se natabela 2. Quando per guntados sobre sua conduta perante um paciente com luxação acromioclavicular grau 3, 67% dos participantes optaram pelo tratamento cirúrgico. Essa conduta foi mais comumente encontrada nos cirurgiões com mais de cinco anos de experiência. Em relação à técnica preferida para tratamento cirúrgico das luxações acromioclaviculares agudas, a maio ria dos cirurgiões usa amarrilho subcoracoide com fixação acromioclavicular e transferência do ligamento coracoacromial (25,4%) ou somente amarrilho subcoracoide com fixação acromioclavicular (24,6%) (tabela 3). No entanto, quando a cirurgia é necessária para luxações acromioclaviculares crô nicas (lesão com duração maior do que seis semanas),2 3o predomínio foi ainda maior entre os participantes da técnica cirúrgica com uso de amarrilho subcoracoide, fixação acromi oclavicular e transferência do ligamento coracoacromial (41%) (tabela 4). Quanto ao tempo de uso de imobilização após o pro cedimento cirúrgico, a maioria dos cirurgiões (67,2%) usam essa imobilização após a cirurgia por três a seis semanas. Em relação ao retorno de um atleta para atividade esportiva após tratamento conservador da LAC, 41,8% consideram um período de três meses como o ideal. Atabela 5mostra que os profissionais com mais de 10 anos de experiência sugerem retorno ao esporte mais tardio após tratamento conservador (p = 0,004). Atabela 6apresenta o tempo de retorno ao esporte após tratamento cirúrgico de LAC e sua associação com a expe riência do cirurgião. Quando perguntados sobre complicações encontradas após a cirurgia, 43,4% e 32,8% dos participantes, respectivamente, responderam que deformidade residual na articulação operada e dor foram as complicações mais vistas. Houve correlação significativa entre profissionais com menor tempo de experiência cirúrgica e presença de mais dor local e menor presença de deformidade residual (p = 0,032).

Tabela 1:
Distribuição dos cirurgiões em função da região de origem e dos anos de experiência

Tabela 2:
Relação entre experiência cirúrgica e especialidade ortopédica do cirurgião

Tabela 3:
Técnicas preferidas para tratamento cirúrgico das luxações acromioclaviculares agudas e relação com experiência cirúrgica

Tabela 4:
Técnicas preferidas para tratamento cirúrgico das luxações acromioclaviculares crônicas e relação com experiência cirúrgica

Tabela 5:
Retorno ao esporte após tratamento conservador de LAC

Tabela 6:
Retorno ao esporte após tratamento cirúrgico de LAC

Discussão

Esta pesquisa, feita durante o principal congresso de ortopedia do Brasil, demonstra que o manejo da luxação acromioclavi cular ainda não é consenso entre os ortopedistas brasileiros.

A incerteza sobre o tratamento ideal para as luxações acromioclaviculares pode ser observada desde as descrições médicas mais antigas da época de Hipocrates e Galeno.4Historicamente, a luxação acromioclavicular, apesar de ser considerada uma lesão simples em seu conceito, tem uma variedade enorme de técnicas cirúrgicas descritas que dificul tam definir qual técnica ou conduta proporcionará um melhor resultado para essas lesões.

O primeiro procedimento moderno foi feito em 1860. Durante as décadas de 1930 e 1940 diversas modalidades de tratamento não cirúrgico foram descritas. Em 1941, Bosworth5descreveu a técnica de fixação da clavícula ao processo coracoide com um parafuso passado de maneira "cega". Na mesma época, Mumford6descreveu a ressecção dos 2 cm dis tais da clavícula. Em 1972, Weaver Dunn descreveu sua técnica de ressecção da extremidade distal da clavícula.7Desde essa época cirurgiões concordam em tratar as lesões de alto grau de forma cirúrgica e as lesões grau I e II de forma conserva dora. No nosso trabalho, 70% dos ortopedistas tinham mais de cinco anos de experiência e disseram tratar as lesões grau I e grau II de forma conservadora.

Nas lesões grau I e II, de acordo com a revisão sistemática de Beitzel et al.,8o método mais aceito é um breve período de imobilização com uma tipoia americana ou funcional para suportar o peso do membro superior e limitar o estresse nos ligamentos coracoclaviculares. Esse período de imobilização pode ser associado com medidas locais (gelo ou antinflamatórios tópicos) e sintomáticos. O paciente é encorajado a iniciar movimentos passivos no fim da primeira semana para reduzir a dor e evitar a morbidade de longos perío dos de imobilização. Exercícios de estabilização escapular e Core são iniciados na terceira semana. Esportes de contato e levantamento de peso são evitados por até quatro meses. No questionário deste estudo, 41,8% disseram liberar o paciente para atividade esportiva com três meses, mas os ortopedis tas com mais experiência sugerem retorno ao esporte mais tardiamente.

Ao contrário do tratamento das lesões tipo I e II, há uma certa discrepância e divergência de opiniões quanto ao melhor tratamento para as lesões tipo III, porém o tratamento con servador inicial nessas lesões é bem tolerado. Alguns estudos recentes demonstraram que o tratamento conservador das lesões grau III altera a cinemática da escápula.9No trata mento do atleta, considerações individuais devem ser levadas em conta, como tipo de esporte, período do campeonato de ocorrência da lesão, nível de atividade, posição do jogador e tipo de arremesso. Na nossa opinião, um paciente não atleta com uma lesão do tipo III deve ser inicialmente conduzido de forma não cirúrgica, com foco em uma reabilitação ade quada. Caso persista com dor e limitação de suas atividades, o tratamento cirúrgico é indicado. Nos casos de esporte de contato ou colisão no qual existe o risco de uma lesão grau III evoluir para uma lesão grau V o tratamento cirúrgico ini cial é indicado. Apesar de o tratamento cirúrgico ser o mais indicado para as lesões grau IV, V e VI, dois estudos nível II mostraram um resultado superior do tratamento não cirúr gico quando comparado com o cirúrgico.10 11No entanto, esses mesmos estudos foram feitos na década de 1980, quando as técnicas cirúrgicas não eram tão refinadas como hoje. No trabalho em questão, 67% dos ortopedistas disseram indi car tratamento cirúrgico para as luxações acromioclaviculares grau III.

Existe uma certa escassez de trabalhos que relatem o melhor momento para tratar a luxação acromioclavicular. Nas lesões grau III esperar inicialmente 3-4 semanas e depois rea valiar o paciente parece ser o mais indicado.12Em alguns casos, se a dor permanecer juntamente com uma limitação funcional significativa do membro, técnicas cirúrgicas que não usam enxertos ou outros materiais biológicos devem ser usa das, uma vez que com a aproximação da clavícula da escápula ocorre uma boa cicatrização devido aos tecidos recentemente lesionados e friáveis.

Existem mais de 200 técnicas cirúrgicas descritas para o tratamento das LAC.3Dificilmente encontramos trabalhos que demonstrem que uma técnica apresenta resultados supe riores a outras técnicas de fixação. Para os procedimentos que visam à reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares com enxertos locais ou livres, o uso do ligamento coracoclavicular e da porção do tendão conjunto, semitendíneo e palmar longo, entre outros, foi bem descrito.13 14 15 16 17 18A transferência do ligamento coracoacromial, que foi genericamente descrita como procedimento de Weaver Dunn, permanece popular para a reconstrução dos ligamentos coracoclaviculares. A técnica inclui a transferência do ligamento coracoacromial e sua inserção no acrômio para o terço distal da clavícula, com suas modificações envolvendo amarrilhas ao redor da clavícula. Apesar de ótimos resultados terem sido relatados com o uso dessa técnica, um certo grau de sublocação e complicates da fixação foi descrito. Uma das causas dessa explicação deve-se ao fato de que a resistência do liga mento coracoacromial é em torno de 25% da resistência dos ligamentos coracoclaviculares, como mostrado por estudos biomecânicos recentes.19 20 21 22Além do que essa reconstrução não anatômica garante apenas a estabilidade coronal e não corrige a instabilidade no plano transversal ou axial.

Com relação aos procedimentos cirúrgicos anatômicos e não anatômicos não há um consenso com relação à melhor técnica. Franchini et al.23e Tauber et al.15usaram ligamento sintético e semitendíneo, respectivamente, compararam com procedimentos não anatômicos (Weaver Dunn modificado) e relataram escores funcionais levemente superiores no grupo da reconstrução anatômica. No entanto, o estudo de Fran chini foi uma série de casos prospectivos e o de Tauber et al.15um estudo retrospectivo. A fixação temporária com fios na articulação acromioclavicular permanece como um dos reparos diretos mais usados devido à facilidade e rapidez. Variações dessa técnica com o uso do menisco para reforçar o ligamento acromioclavicular superior foram descritas por Sage e Salvatore.24Zaricznyj25adicionou a essa fixação o tendão extensor do quinto dedo para reforçar os coracocla viculares. Bundens e Cook26enfatizaram a importância de suturar a fáscia do trapézio e o deltoide sobre a clavícula. Obtivemos como técnica mais usada para as luxações acro mioclaviculares agudas e crônicas a fixação acromioclavicular associada com amarrilha subcoracóidea e transferência coracoacromial.

Técnicas artroscópicas foram descritas para as lesões grau III, IV e V. Uma inspeção articular inicial deve ser feita devido a 30% de lesões associadas, principalmente lesões do lábio superior (SLAP). Normalmente um portal lateral de visualização e dois anteriores de trabalho são usados para preparar o coracoide e fazer os túneis ósseos por onde os endobuttons irão passar. Boileau et al.13descreveram a técnica de Weaver Dunn-Chuinard artroscópica em 10 pacientes opera dos com luxações acromioclaviculares crônicas grau III e IV e mostraram bons resultados. Neste estudo, pouquíssimos ortopedistas relataram experiência com a técnica artroscópica.

Complicações como migração dos fios ou endobutton, que bra do material, infecção, dor e/ou sublocação residual, reação aos fios de sutura e recidiva são descritas. Quando pergunta dos sobre as complicações pós-operatórias mais observadas, independentemente do tempo, 43,4% e 32,8% dos participantes, respectivamente, responderam que deformidade residual na artiçulação operada e dor loçal foram as çompliçações mais prevalentes no período pós-operatório, o que mostra uma correlação significativa entre profissionais com menor tempo de experiência cirúrgica e presença de mais dor local e menor presença de deformidade residual.

Conclusão

Nosso estudo procurou mostrar o manejo terapêutico dos ortopedistas brasileiros com relação à luxação acromioclavi cular, que apesar de ser uma lesão conceitualmente simples é cercada por diversas condutas e técnicas cirúrgicas diver gentes. No entanto, há certo consenso de tratar as luxações acromioclaviculares grau I e II de forma conservadora e uma menor incidência de complicações cirúrgicas entre os ortope distas com mais de cinco anos de experiência em cirurgia do ombro.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Centro de Traumatologia do Esporte (Cete), Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.

Anexo 1. Questionário cirurgia/luxações acromioclaviculares

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  29 Jul 2014
• Aceito
  15 Set 2014