Tendinopatia patelar: resultados tardios do tratamento cirúrgico^☆

resumo

Objetivo:

Avaliar os resultados tardios do tratamento cirúrgico na tendinopatia patelar (TP) com o uso do escore Visa (Victorian Institute of Sport Tendon Study Group) e o método de Verheyden.

Métodos:

Estudo retrospectivo que avaliou os resultados pós-operatórios de 12 pacientes, ou 14 joelhos, entre julho de 2002 e fevereiro de 2011. Foram incluídos os pacientes com tendinopatia patelar refratários ao tratamento conservador e que não apresentavam outras lesões cirúrgicas concomitantes. Pacientes que não foram devidamente acompanhados no período pós-operatório foram excluídos.

Resultados:

Pelo método de Verheyden, nove pacientes foram considerados muito bons, dois bons e um ruim. Em relação ao Visa, a média foi de 92,4 pontos, com apenas dois pacientes abaixo de 70 pontos (66 e 55 pontos).

Conclusão:

O tratamento cirúrgico da tendinopatia patelar, quando corretamente indicado, tem bons resultados em longo prazo.

Palavras-chave:
Tendão patelar; Tendinopatia/cirurgia; Estudos retrospectivos.

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To evaluate the late-stage results from surgical treatment of patellar tendinopathy (PT), using the Visa score (Victorian Institute of Sport Tendon Study Group) and the Verheyden method.

METHODS:

This was a retrospective study in which the postoperative results from 12 patients (14 knees) who were operated between July 2002 and February 2011 were evaluated. The patients included in the study presented patellar tendinopathy that was refractory to conservative treatment, without any other concomitant lesions. Patients who were not properly followed up during the postoperative period were excluded.

RESULTS:

Using the Verheyden method, nine patients were considered to have very good results, two had good results and one had poor results. In relation to Visa, the mean was 92.4 points and only two patients had scores less than 70 points (66 and 55 points).

CONCLUSION:

When surgical treatment for patellar tendinopathy is correctly indicated, it has good long-term results.

Keywords:
Patellar tendon; Tendinopathy/surgery; Retrospective studies

Introdução

A tendinopatia patelar (TP) é uma desordem comum no atleta, especialmente nas atividades que envolvem salto e sobre carga excêntrica em flexão do joelho.1 2Descrita inicialmente como Jumper's Knee (joelho do saltador) por Blazina et al.,3tem ainda sinonímias relacionadas à prática esportiva do indiví duo, como: high-jumper's knee, volley-baller's knee, cross-country knee.4

Acomete, geralmente, pessoas de 20 a 40 anos, prevalência semelhante entre homens e mulheres, é mais frequente no polo inferior da patela (70%), seguido do polo superior (25%) e por último da inserção distal do tendão (5%).5

A TP apresenta-se como dor anterior do joelho bem loca lizada, relacionada com atividade física. Geralmente a dor é de início insidiosa e gradual, relacionada com o aumento da quantidade e da intensidade de treinamento, ou de atividade que necessite de movimentos repetitivos do joelho.6

O tendão apresenta, nos estudos histológicos, alterações degenerativas e inflamatórias que podem resultar em microrrupturas, principalmente próximo ao polo inferior da patela.7

A classificação de Blazina foi a primeira usada na TP3e dividiu a dor em quatro graus: grau I- dor leve após atividade física; grau II- dor no início da atividade física, melhoria após o aquecimento, pioria no fim do exercício, sem diminuição do rendimento; grau III- dor durante e após a atividade física, com pioria importante do rendimento do atleta; grau IV- ruptura parcial ou total do tendão. Posteriormente, foi modificada por Roels et al.8

Entre as causas intrínsecas da TP ressaltamos a defi ciência no suprimento sanguíneo e a menor elasticidade do segmento proximal do tendão,4degeneração secundá ria ao processo inflamatório crônico nos tecidos adjacentes ao tendão e impacto ósseo durante a flexão, devido ao polo inferior da patela proeminente.9Os fatores extrínsecos estão relacionados aos erros no treinamento, às atividades físicas mal orientadas e outras sobrecargas em flexão no cotidiano.

O diagnóstico é baseado na história e no exame clínico, complementados pelo exame radiográfico, a ultrassonografia e a ressonância magnética. A radiografia evidencia a morfolo gia do polo inferior da patela e pode mostrar calcificações no tendão, enquanto a ultrassonografia e a ressonância magné tica podem mostrar alterações estruturais e inflamatórias do tendão, como espessamento, degeneração e rupturas.10 11

O tratamento inicial é conservador, para o alívio da dor e recuperação funcional. Inicia com repouso relativo, modificação de atividades e controle dos fatores predisponentes, associado ao uso de medicamentos e fisioterapia, é efetivo na maioria dos casos, mas com risco de recidivas.12 13 14 15A reabilitação funcional consiste em medidas analgésicas e anti-inflamatórias associadas à mecanoterapia com reforço excêntrico e alongamentos específicos.16 17 18

Outras opções de tratamento, como a injeção de cortiços- teroides, também são usadas, embora muitos autores apre sentem opiniões divergentes sobre sua eficácia e seguranca.19A aplicação de plasma rico em plaquetas vem ganhando mais adeptos, porém apresenta resultados ainda inconclusivos.20 21

O tratamento cirúrgico é indicado em casos que evo luem com dor e limitação funcional persistente após um período mínimo de seis meses de tratamento conservador bem executado.22A presença de alterações estruturais do ten dão e o impacto com o polo inferior da patela são fatores relacionados à falha do tratamento conservador.23

O tratamento cirúrgico consiste em debridamento do tecido degenerado com cortes longitudinais do tendão e abra são do polo inferior da patela. Pode ser feito conforme a técnica descrita por Blazina et al.3(aberta) ou por via artroscópica.24 25O objetivo deste trabalho é demonstrar o resultado tardio do tratamento cirúrgico da tendinite patelar em pacientes que evoluíram mal com o tratamento conservador.

Materiais e métodos

Estudo prospectivo que avaliou os resultados pós-operatórios tardios de 12 pacientes, ou 14 joelhos, operados entre julho de 2002 e fevereiro de 2011.

Foram submetidos ao tratamento cirúrgico, pelo mesmo cirurgião, 21 pacientes diagnosticados com tendinopatia pate lar resistentes ao tratamento inicial. Foram operados 20 homens e uma mulher.

Todos eram atletas amadores e faziam ao menos uma ati vidade física regular, como corrida, tênis, futebol e basquete. Na história clínica os pacientes apresentavam relato de dor crônica, sem melhoria com o tratamento conservador por um período mínimo de seis meses. O joelho direito foi acometido em sete pacientes, o esquerdo em 12 doze e foi bilateral em dois casos.

Sete pacientes foram excluídos, pois apresentavam outras lesões cirúrgicas concomitantes (três com artrose, dois com condropatia patelar significante, um com lesão do menisco medial e outro com tendinopatia do quadríceps associada). Dois pacientes não retornaram às reavaliações tardias. Doze pacientes foram devidamente acompanhados e submetidos ao protocolo de avaliação.

O diagnóstico de tendinopatia patelar foi basicamente clí nico, fundamentado na anamnese e no exame físico. O achado clínico principal foi a dor à palpação do polo inferior da patela. Outros achados do exame físico foram a hipotrofia e a diminuição da forca muscular do quadríceps.

Todos os pacientes foram submetidos a exames de imagem (radiografias e ressonância magnética), com vistas ao melhor planejamento pré-operatório. A indicação cirúrgica baseou -se, fundamentalmente, em alterações morfológicas do polo inferior da patela, (patela bicuda, observadas no exame de radiografia (fig. 1), e na degeneração do tendão patelar (tendinose) à ressonância magnética (fig. 2).

Figura 1:
Radiografia que mostrando a alteração da morfologia da patela, com o bico em seu polo inferior (patela bicuda).

Figura 2:
Ressonância magnética de um dos pacientes, que evidencia a área de impacto do tendão com o polo inferior da patela, com espessamento, edema e ruptura parcial do tendão patelar.

Entre os pacientes incluídos no estudo, dez foram operados por via artroscópica, com portais anteromedial e anterolateral convencionais e um portal central acessório, transtendinoso (fig. 3). Em todos os casos foi feita uma sinovectomia local, ressecção parcial da gordura de Hoffa e ressecção parcial do polo inferior da patela com lâmina de shaver de abrasão e cor tes longitudinais da porção proximal do tendão através do portal central.

Figura 3:
Portais artroscópicos convencionais e portal acessório transtendão patelar (central)

Dois pacientes foram submetidos à cirurgia pela técnica de Blazina, através de uma incisão longitudinal infrapatelar, na linha mediana, com abertura do peritendão e ressecção de um fragmento ósseo do polo inferior da patela e do fragmento cen tral degenerado do tendão, em forma de V, que não interferiu com sua inserção distal.3A indicação pela técnica aberta foi pela presença de calcificação em um paciente (figs. 4e5) e ruptura parcial do tendão patelar no outro.

Todos os pacientes foram avaliados pelo mesmo examina dor.

Figura 4:
Imagem radiológica da calcificação do tendão patelar.

Figura 5:
Imagem da calcificação do tendão patelar após a sua ressecção por via aberta.

Resultados

O seguimento pós-operatório variou de 2,3 a 10,9 anos (média de 6,8). A faixa etária era entre 16 e 48 (média de 29,7).

Na avaliação pós-operatória foram usados os escores Visa (Victorian Institute of Sport Tendon Study Group),26 27 28especí fico para essa patologia, e o método de Verheyden.29

O método de avaliacão de Verheyden et al.29considera, na parte subjetiva, o retorno do paciente ao esporte no mesmo nível de atividade, sua satisfacão com a cirurgia e se ele se submeteria ao procedimento novamente. Na parte objetiva observa-se a presenca de dor à palpacão no polo inferior da patela, o teste de apreensão, a amplitude de movimentos e a presenca de atrofia muscular, com mensuracão do diâmetro da coxa a 10 e 20 cm da interlinha medial. Os pacientes eram então classificados como:

Muito bom: que não tinham dor ou limitação de suas ativida des diárias e esportivas, atrofia muscular ou dor à palpação do polo inferior da patela, além de apresentar o teste de apreensão negativo. Quando perguntados, relatavam que fariam a cirurgia novamente;

Bom: que apresentavam dor de leve a moderada durante as atividades físicas, sem, porém, haver necessidade de interrompê-las, dor leve à palpacão do polo inferior ou das facetas da patela e atrofia muscular menor do que 2cm. Quando perguntados, relatavam que fariam a cirurgia nova mente;

Ruim: relatavam dor de moderada a alta intensidade após longos períodos sentados e durante a prática de esportes, limitacão das atividades, dor no polo inferior ou nas facetas da patela, grande atrofia de quadríceps (maior do que 2 cm). Relatavam que não fariam a cirurgia novamente.

Nove pacientes foram classificados como muito bons, dois como bons e um como ruim. Em relacão ao Visa, 11 pacien tes apresentaram resultados superiores a 66 pontos, variacão de 66 a 100 (média de 92,4), e um paciente com 55 pontos, o mesmo que foi classificado como ruim pelo protocolo de Verheiden (tabela 1).

Nenhum paciente foi reoperado.

Tabela 1:
Relação dos pacientes, idade, seguimento e resultados pelos dois métodos de avaliação

Discussão

No grupo estudado, todos os pacientes eram atletas amado res que faziam ao menos uma atividade física regular, como corrida, tênis, futebol e basquete. O basquete era praticado por sete pacientes, incidência explicada pela participacão do cirur gião em uma associacão de veteranos desse esporte. Blazina et al.3observaram em vários outros tipos de esporte, tais como futebol americano e voleibol. Stanish et al.30observaram que as maiores cargas impostas ao ligamento ocorrem durante a desaceleracão (sobrecarga excêntrica), tais como movimentos que ocorrem no salto e nos esportes.

A maior ocorrência em homens (91,6%) não foi condizente com a literatura, que mostra uma distribuicão homogênea entre os gêneros.

O tratamento da TP é geralmente conservador e a introducão dos exercícios excêntricos para o quadríceps reduz significativamente o número de pacientes que necessitam de cirurgia.17 18Os bons resultados do tratamento conservador, na maioria dos pacientes, explicam o pequeno número de tra balhos publicados na literatura sobre o tratamento cirúrgico dessa patologia e o número reduzido de casos operados,12 13fato que justifica a pequena casuística do nosso trabalho. Panni et al.31relatam nove pacientes operados, Griffiths e Selesnick,32sete, Andrade et al.,33seis e Romeo e Larson,34apenas dois casos.

A média de idade dos pacientes do trabalho foi de 29,7 anos e está de acordo com o observado na literatura, geralmente entre 20 e 40.33

O acompanhamento pós-operatório dos pacientes foi longo, o que aumenta a confiabilidade do resultado cirúrgico tardio (mínimo de dois anos e médio maior do que seis anos).

O tratamento cirúrgico geralmente traz bons resultados,22 24independentemente das técnicas usadas.

Entretanto, vários trabalhos mostram que, apesar dos resul tados satisfatórios, a maioria dos pacientes reduz de forma significativa o nível das atividades físicas. É difícil precisar se esse fato se deve ao resultado cirúrgico ou a outros fatores não correlacionados.6 8Andrade et al.33mostraram que, com exceção de apenas um, todos os outros pacientes retornaram ao esporte no mesmo nível de atividade anterior à patologia.

A técnica cirúrgica artroscópica foi a escolhida na maioria dos casos por considerarmos ser um método pouco invasivo e com retorno mais rápido às atividades do cotidiano e esporti vas, assim como observado por Lorbach et al.25

O escore Visa26 27 28foi escolhido devido à sua especifici dade para a avaliação de pacientes com TP. A escolha do método de avaliação proposto por Verheyden et al.29deu-se por considerarmos o que melhor avalia o paciente subjetiva e objetivamente. Os 91,67% de muito bons e bons resultados (11 pacientes) estão de acordo com a literatura, que demonstra altos índices de bons resultados com o tratamento cirúrgico. Panni et al.31relatam 100% de resultados excelentes e bons, Coleman et al.,3596% de benefício em relação à sintomatolo gia, Verheyden et al.,2987% de resultados muito bons e bons, Griffiths e Selesnick,3286% de excelentes resultados, Fritschy e Wallensten,3681% de pacientes curados e Benazzo et al.,3776% de bons resultados. No nosso estudo, houve uma correlação direta entre os dois meios de avaliação usados, com o menor índice observado no Visa correspondendo ao paciente consi derado ruim pelo método de Verheyden.

Conclusão

O tratamento cirúrgico da tendinite patelar através da via artroscópica ou aberta mostrou, em nossa experiência, assim como na literatura, resultados tardios satisfatórios, que levam ao alívio da dor e possibilitam o retorno dos pacientes às ati vidades esportivas. Não observamos, na evolução, recidivas ou necessidade de reoperação. Entretanto, a cirurgia só deve ser indicada após a falha de longo período de adequado trata mento conservador.

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  Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  03 Jul 2014
• Aceito
  02 Set 2014