Artrodese ainda é uma boa indicação na artrose não inflamatória do punho?^☆

resumo

Objetivo:

Avaliar objetiva e subjetivamente a função do punho, após artrodese total, em pacientes com sequelas de artrite não inflamatória tratados com fixação interna rígida com placa tipo DCP.

Métodos:

Foram tratados 32 pacientes com sequelas de artrite degenerativa não inflamatória com artrodese total do punho. Desses, dois foram tratados com fios de Kirschner e quatro descontinuaram o tratamento. Restaram 26. As indicações para a artrodese do punho foram pacientes com patologias intracarpais. Oito punhos apresentavam sequela de fratura radi odistal, 13 sequelas de fratura do escafoide e cinco sequelas de doença de Kienbock. Foram usados para a avaliação a escala visual analógica (EVA), o teste de força muscular, o teste funcional de Jebsen-Taylor e o teste de Buck-Gramcko.

Resultados:

Observou-se não existir entre as patologias diferença significativa, no nível de 5%, nas variáveis da força de preensão, EVA, teste funcional de Jebsen-Taylor e de Buck- -Gramcko/Lohmann.

Conclusão:

A artrodese total de punho, com placa na região dorsal, demonstrou ser uma técnica eficiente e segura para os pacientes com diferentes tipos de patologias de artrose de punho, por não causar incapacidade funcional importante e trazer um grande alívio da dor.

Palavras-chave:
Artrose; Punho; Artrodese do punho.

ABSTRACT

OBJECTIVE:

The aim of this study was to objectively and subjectively evaluate wrist function after total arthrodesis, among patients with sequelae of non-inflammatory arthritis who were treated with rigid internal fixation using a DCP plate.

METHODS:

Thirty-two patients with sequelae of non-inflammatory degenerative arthritis were treated using total arthrodesis of the wrist. Of these, two patients were treated with Kirschner wires and four discontinued the treatment, thus leaving 26 patients. The indication for arthrodesis of the wrist was the presence of intracarpal pathological conditions: eight wrists presented sequelae from fractures of the distal radius; 13 had sequelae from fractures of the scaphoid; and five had sequelae from Kienbock's disease. The cases were evaluated using the visual analogue scale (VAS), the muscle strength test, the Jebsen-Taylor functional test and the Buck-Gramcko test.

RESULTS:

It was observed that there were no significant differences at the level of 5%, in the variables of grip strength, VAS, Jebsen-Taylor functional test or Buck-Gramcko/Lohmann test, between the pathological conditions.

CONCLUSION:

Total arthrodesis of the wrist using a plate in the dorsal region was shown to be a safe and efficient technique for patients with different types of pathological arthrosis of the wrist, since it did not cause any important functional incapacity and brought great pain relief.

Keywords:
Arthrosis; Wrist; Arthrodesis of the wrist

Introdução

A artrodese total do punho se tornou um procedimento padrão para as artrites degenerativas do punho.1 2Tradicionalmente, a artrodese do punho é o tratamento para as artrites do punho que não respondem ao tratamento com medicamentos anti-inflamatórios, imobilizadores e injeções com corticosteroides, apesar de diminuir substancialmente a função dessa articulação.3

Existem várias causas de artrite dessa articulação, que incluem: sequela de fratura intra-articular, consolidação viciosa após fratura distal do rádio, ruptura dos ligamen tos interósseos, necrose avascular, doenças inflamatórias e doenças congênitas.2Nos casos de doenças não inflamatórias, a artrodese do punho proporciona alívio da dor e aumenta a forca de preensão da mão.

Inúmeras técnicas foram usadas para a feitura da artro dese do punho, como o uso de fios de Kirschner cruzados, pinos intramedulares e placas e parafusos associados ou não ao emprego de enxerto ósseo.4 5A fixação interna rígida com os diferentes tipos de placas, além de reduzir a dor e per mitir o retorno ao trabalho, tornou a osteossíntese fácil e segura. Com o uso da placa dorsal, foram encontrados resul tados entre 93 e 100% de consolidação e baixos índices de complicações.1 2 6 7 8 9

O objetivo deste estudo foi avaliar a função do mem bro após artrodese total do punho em pacientes com sequelas de artrite não inflamatória, tratados com fixação interna rígida com placa tipo DCP na região dorsal do punho.

Material e métodos

De 21 de outubro de 2010 a janeiro de 2014 foram trata dos 32 pacientes com sequelas de artrite degenerativa não inflamatória com artrodese total do punho, após aprovação pelo Comitê de Ética do hospital. Desses, dois foram tratados com fios de Kirschner e quatro descontinuaram o tratamento. Restaram 26. Os fatores de inclusão foram pacientes com sequelas de fraturas intra-articulares do punho, consolidação viciosa após fratura distal do rádio e patologias carpais restri tivas (p.e. doença de Kienbock). Os fatores de exclusão foram doenças degenerativas inflamatórias e patologias extracarpais (p.e. doenças neuromusculares, lesões de partes moles periarticulares, ressecções tumorais e sequelas de lesões nervosas). Todos os pacientes foram tratados com fixação interna rígida com placa tipo DCP na região dorsal do punho. O gênero, a idade, o lado e a dominância são demonstrados natabela 1.

Tabela 1:
Descritiva geral da casuística

As indicações para a artrodese do punho foram pacientes com patologias intracarpais. Em oito punhos apresentavam sequela de fratura radiodistal, em 13 sequelas de fratura do escafoide e em cinco sequelas de doença de Kienbock.

Técnica cirúrgica

Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral com plementada com bloqueio do plexo braquial e isquemia pneumática do membro acometido. A via de acesso dorsal longitudinal foi feita sobre o terceiro metacarpiano. O retináculo dos extensores foi aberto entre o 3° e o 4° túneis. O tendão do extensor longo do polegar foi afastado na direção radial e o extensor próprio do indicador e comum dos dedos para região ulnar. A neurectomia do ramo terminal do interósseo posterior foi feita de rotina. A cápsula articular foi aberta em dois retalhos em forma de U com bases radial e ulnar. A cartilagem das articulações radiocarpal e intercapal foi removida até o osso subcondral, assim como no tubérculo de Lister. Optamos pela curetagem da face dorsal do capitato e da borda distal do rádio. Fizemos curativo temporário e liberação do garrote pneumático. O enxerto ósseo retangu lar da crista ilíaca foi retirado da região ipsilateral, além do osso esponjoso. Fizemos novamente a isquemia pneumática do membro e removemos o curativo temporário. O enxerto ósseo esponjoso foi colocado nas articulações radiocarpal e intercarpal. A placa DCP de pequenos fragmentos foi mode lada com ângulo médio de 10° em extensão e osteossíntese foi feita sob os princípios da técnica AO, com seis corticais no terceiro metacarpiano e entre seis e oito corticais no rádio, sob controle da radioscopia. No espaço entre o capitato e a placa colocamos, sob pressão, o bloco ósseo da crista ilíaca. Não foi usado, então, parafuso de fixação no carpo. A cápsula articu lar foi fechada quando possível. Em todos os casos fizemos o fechamento do retináculo dos extensores e a sutura de pele com pontos simples. Não usamos drenos ou imobilização com talas, apenas curativos compressivos. Os pacientes foram ori entados a mobilizar ativamente os dedos no pós-operatório imediato. Os pacientes foram vistos na primeira, terceira e sexta semanas. Depois, revisões bimestrais até o sexto mês de pós-operatório.

Avaliação subjetiva

Os pacientes foram solicitados a fazer avaliação subjetiva da dor no pós-operatório com o uso da escala visual analógica (EVA).10A EVA é um instrumento eficiente para a medida da intensidade da dor e tem sido usada nas pesquisas e em ensaios clínicos. Esse instrumento consiste em uma linha horizontal de 10 cm. Em uma das suas extremidades está indicado "sem dor" e na outra "pior dor possível". O paciente é solicitado a marcar nessa linha o ponto que corresponde ao nível da intensidade da dor que apresenta no momento.

Avaliação objetiva

Foram analisadas as radiografias em anteroposterior e perfil de todos os pacientes para determinar a posição da fixação do punho e o tempo de consolidação.

A avaliação funcional incluiu o teste de forca muscular, no qual foi usado um dinamômetro para preensão manual; o teste funcional de Jebsen et al.,11que é composto de tarefas manipulativas semelhantes àquelas feitas cotidianamente, e é dividido em sete subtestes: (1) escrita, (2) simulação da tarefa de virar cartas, (3) levantamento de objetos peque nos, (4) simulação do uso da colher para a alimentação, (5) empilhamento de blocos (i.e., peças do jogo de damas), (6) levantamento de objetos grandes e leves e (7) levantamento de objetos grandes e pesados. O escore percentual é obtido a partir de valores padronizados em caso-controle efetuados pelo próprio autor; o teste de Buck-Gramcko,12que é especí fico para artrodese, se constitui de uma avaliação objetiva da artrodese, conforme atabela 2.

Tabela 2:
Pontuação de Buck-Gramcko/Lohmann

Metodologia estatística

A análise descritiva apresentou na forma de tabelas os dados observados, expressos por média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo para dados numéricos e frequência (n) e percentual (%) para dados categóricos (qualitativos).

A análise comparativa das variáveis de força de pre ensão, EVA, teste funcional de Jebsen-Taylor e de Buck- -Gramcko/Lohmann entre as três patologias (sequela de fratura do escafoide, sequela de fratura radiodistal e doença de Kienbock) foi definida pela Anova de Kruskal-Wallis (variáveis numéricas) e pelo teste exato de Fisher (variáveis categóricas).

Foi usado teste não paramétrico, pois as variáveis não apre sentaram distribuição normal (Gaussiana), devido à rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Shapiro-Wilks. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).

Resultados

O tempo médio de consolidação no total da amostra foi de 10,8 semanas. A sequela de fratura escafoide apresentou tempo médio de 10,4 semanas (entre seis e 20). Para a sequela de fra tura radiodistal o tempo médio registrado foi de 9,4 semanas (entre cinco e 24). Para a sequela de Kienbock observamos o tempo médio de 11,6 semanas (entre oito e 18). É importante ressaltar que não ocorreram casos de pseudartrose. O tempo de seguimento do total da amostra foi de 18,5 meses.

Caracterização da amostra do estudo

Este estudo tem por finalidade traçar um perfil dos 26 pacien tes após artrodese do punho.

O delta absoluto corresponde à diferença da medida do punho artrodesado menos a medida do punho não artrodesado. Neste estudo, delta negativo expressa kg/pontos/ segundos a menos em relação ao punho não artrodesado.

O delta relativo corresponde ao percentual da diferença entre os dois punhos em relação ao punho não ardrodesado. Neste estudo, delta relativo negativo expressa o percentual de kg/pontos/segundos a menos em relação ao punho não ardrodesado.

Astabelas 3,4,5,6fornecem média, desvio padrão (DP), medi ana, mínimo e máximo das variáveis na amostra total e nas diferentes patologias: sequela da fratura do escafoide, da radi odistal e doença de Kienbock, respectivamente.

Tabela 3:
Descritiva das variáveis na amostra total

Tabela 4:
Descritiva das variáveis da sequela da fratura de escafoide

Tabela 5:
Descritiva das variáveis da sequela de fratura radiodistal

Tabela 6:
Descritiva das variáveis da sequela da doença de Kienbock

Atabela 7fornece a frequência (n) e o percentual (%) das variáveis categóricas na amostra total e nas diferentes pato logias.

Tabela 7:
Descritiva das variáveis na amostra total e nas diferentes patologias

O próximo objetivo foi verificar se existe entre as patolo gias diferença significativa nas variáveis: a forca de preensão, a escala EVA, o teste funcional de Jebsen-Taylor e o de Buck- -Gramcko.

Atabela 8fornece média, desvio padrão (DP) e mediana das variáveis da força de preensão, escala EVA, teste funcio nal de Jebsen-Taylor e de Buck-Gramcko segundo a patologia (sequela de fratura do escafoide, da radiodistal e doença de Kienbock) e o correspondente nível descritivo (p valor) da Anova de Kruskal-Wallis (não paramétrica).

Tabela8: Análise
comparativa entre as diferentes patologias

Observou-se não existir entre as patologias diferença significativa, no nível de 5%, nas variáveis da forca de preensão, EVA, teste funcional de Jebsen-Taylor e de Buck- -Gramcko/Lohmann.

Atabela 9fornece a frequência (n) e o percentual (%) do lado artrodesado, lado dominante e classificação de Buck-Gramcko segundo as diferentes patologias (escafoide, radiodistal e doença de Kienbock) e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste exato de Fisher. Observou-se não existir entre as patologias diferença significativa, no nível de 5%, no lado artrodesado, lado dominante e na classificação de Buck-Gramcko.

Tabela 9:
Análise comparativa entre as patologias

Discussão

Quando o cirurgião ortopédico se depara com pacientes com artrite não inflamatória do punho, candidatos a cirurgia, deve evitar sempre que possível a artrodese do punho. Porém, esse procedimento de reconstruc¸ão é bem consagrado e provou ser de grande valia para um grande número de patologias. Historicamente, apresenta resultados satisfatórios no pós-operatório, pois a incapacidade produzida pela artrodese do punho pode ser compensada, desde que o paciente tenha o ombro, o cotovelo, o antebraço e a mão normais.13 14 15Embora existam várias técnicas para o tratamento da artrose do punho, com a introduc¸ão das placas de compressão dinâmica pelo grupo AO,16associada com enxerto ósseo, a artrodese apresenta um alta taxa de bons resultados e se tornou o método mais popular.16 17

Segundo a literatura, a taxa de consolidação após o procedimento foi de 98 a 100% de bons resultados em relação à melhoria da dor e à forca de preensão e com taxas de satisfação entre 80 e 100%. Os pacientes relatam que gostariam de ter feito esse procedimento antes de outras técnicas. A artrodese teve pouca ou nenhuma repercussão em relação à perda de mobilidade e a complicações ao longo do tempo.1 18 19

Neste estudo, quando comparado o lado artrodesado com o não artrodesado, a forca de preensão da mão estava diminuída em todos os grupos avaliados, 57,5% nos casos de sequela de fratura do escafoide, 53,8% na sequela de fratura radiodistal e 32,1% na doença de Kienbock sem ter apresentado diferença significativa. Isso demonstrou que a diminuição da forca muscular ocorreu tanto nas patologias das sequelas de fraturas intra-articulares do punho como na consolidação viciosa após fratura distal do rádio e patologias carpais restritivas.

Na análise da dor por meio da EVA, foram comparados os punhos artrodesados com os não artrodesados. O alívio completo da dor após a artrodese do punho deve ser esperado na maioria dos pacientes.20Neste estudo, os pacientes relataram melhoria da dor em todos os grupos avaliados, 70% de melhoria ou diminuição de cinco pontos na escala EVA nos casos de sequela de fratura do escafoide, 58,6% ou cinco pontos na sequela de fratura radiodistal e 60% ou seis pontos na doença de Kienbock sem ter apresentado diferença significativa. Foi observado que no período de seguimento desses pacientes a maioria não relatava dor ou necessitava de analgesia regular.

O teste funcional de Jebsen-Taylor, que é composto de tarefas manipulativas semelhantes àquelas feitas no cotidiano, não demonstrou incapacidade significativa quando comparado o punho artrodesado com o não artrodesado. Na observação dos resultados, a diferença na execução das tarefas quando comparada com o lado artrodesado foi menor em 2,1 segundos nos pacientes com sequela de fratura do escafoide, 0,9 segundo na sequela de fratura radiodistal e 6,3 segundos na doença de Kienbock, quando comparados com o lado não artrodesado. Esses resultados poderiam sugerir que pacientes com sequela da doença de Kienbock apresen tariam maior tendência à incapacidade funcional. Entretanto, o número limitado de casos não nos permite chegar a essa conclusão.

Neste estudo, o teste de Buck-Gramcko, que é específico para artrodese e é constituído de uma avaliação objetiva da artrodese, demonstrou que os pacientes apresentaram resul tados entre bons e satisfatórios. A pontuação foi de seis pontos em média para a sequela de fratura do escafoide, cinco para a sequela de fratura radiodistal e três para a doença de Kienbock.

O ponto forte deste estudo foi analisar o resultado das três diferentes patologias de artrose do punho após o pro cedimento de artrodese. Com isso, poderíamos considerar as indicações de uso desse tipo de procedimento. O ponto fraco foi o número insatisfatório de pacientes, uma vez que o pro cedimento de artrodese do punho é pouco comum, o que nos impediu de chegarmos a uma conclusão mais precisa. Outro aspecto foi a falta de comparação da dor nos pacientes antes e depois do procedimento.

As complicações mais frequentes foram a tendinite dos extensores em oito pacientes e a necessidade de retirada da placa em seis. Outras complicações foram uma contratura dos extensores, uma infecção superficial que foi resolvida com antibioticoterapia e uma soltura do material de síntese.

Conclusão

A artrodese total de punho, com placa na região dorsal, demonstrou ser uma técnica eficiente e segura para os paci entes com diferentes patologias de artrose de punho, por não causar incapacidade funcional importante e trazer um grande alívio da dor.

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  Trabalho feito no Hospital Estadual de Traumatologia e Ortopedia Dona Lindu, Paraíba do Sul, RJ, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  30 Jun 2014
• Aceito
  18 Out 2014