Tratamento artroscópico da osteocondromatose sinovial do cotovelo. Relato de caso e revisão da literatura^☆

resumo

A osteocondromatose sinovial é uma patologia proliferativa com metaplasia benigna da membrana sinovial que afeta os fibroblastos das articulações sinoviais, dos tendões e das bursas. Na literatura, existem poucas descrições de osteocondromatose sinovial do cotovelo. O objetivo deste artigo foi relatar um caso de osteocondromatose sinovial de cotovelo em um paciente de 32 anos, sexo masculino, atleta de basquete, no qual se optou pelo tratamento cirúrgico devido ao quadro clínico com dor e limitação funcional e ao estágio da doença com múltiplos corpos livres. Paciente apresentou dor e limitação do arco de movimento do cotovelo. O arco de movimento passivo era de 100° de flexão e -30° de extensão. Na resso nância magnética observaram-se diversos corpos livres, principalmente no compartimento posterior na fossa do olecrano, além de algumas lesões condrais no capítulo. Optou-se pelo tratamento artroscópico com a feitura de dois portais anteriores (medial e lateral) e dois pos teriores (posterior padrão e posterolateral) para remoção dos corpos livres e osteoplastia da fossa olecraniana. A escala visual analógica da dor foi de 9 para 3 e seu arco de movimento ativo foi para 110° de flexão e -20° de extensão. Na escala de desempenho da Clínica Mayo o paciente foi de 65 pontos no pré-operatório para 90 no pós-operatório com nove meses de seguimento e satisfeito com o resultado. O tratamento artroscópico da osteocondromatose sinovial do cotovelo mostra-se com uma opcão terapêutica eficaz e segura no manejo terapêutico dessa patologia, apresenta baixa morbidade e retorno precoce às atividades.

Palavras-chave:
Osteocondromatose sinovial; Artroscopia; Cotovelo; Sinovite.

ABSTRACT

Synovial osteochondromatosis is a benign proliferative disorder with metaplasia of the synovial membrane that affects the fibroblasts of the synovial joints, tendons and bursae. In literature, there are few descriptions of synovial osteochondromatosis of the elbow. The objective of this article was to report a case of synovial osteochondromatosis of the elbow in a patient aged 32, basketball athlete, in which surgical treatment was chosen because of the pain and functional limitation and stage of disease with multiple loose bodies. Patient 32, male, presented with pain and limitation of motion of the elbow. The range of passive motion was 100° of flexion and 30° extension. The range of active motion was 40-90°. Magnetic resonance observed many loose bodies mainly in the posterior compartment in the olecranon fossa plus some chondral lesions in the capitellum. The arthroscopic treatment was chosen with two anteriors portals (medial and lateral) and two posterior portals (standard posterior and posterolateral) for easing loose bodies and osteoplasty of the olecranon fossa. The visual analog scale pain was 9-3 and its arc of active motion was 110° to -20° of flexion and extension. On a scale of performance from Mayo Clinic patients was 65 points preoperatively to 90 postoperatively with 9 months follow-up and the patient was satisfied with the treatment outcome. Arthroscopic treatment of synovial osteochondromatosis of the elbow is an effective and safe therapeutic management with low morbidity and early return to activities.

Keywords:
Synovial chondromatosis; Arthroscopy; Elbow; Synovitis

Introdução

A osteocondromatose sinovial é uma patologia proliferativa com metaplasia benigna da membrana sinovial que afeta os fibroblastos das articulações sinoviais, dos tendões e das bur sas. A primeira descrição na literatura dessa patologia foi da articulação do joelho por Ambrose Paré em 1558 apud Ho e Choueka.1

A osteocondromatose pode acometer qualquer articulação, mas a grande maioria dos casos envolve a do joelho. Nos mem bros superiores a articulação mais acometida é o cotovelo, no entanto o ombro, o punho, o acromioclavicular e até mesmo as interfalângicas podem ser envolvidos.2 3O primeiro caso de cotovelo foi reportado em 1918 por Henderson apud Mus- sey e Henderson.4Na literatura, existem poucas describes de osteocondromatose sinovial do cotovelo, principalmente em se tratando dos resultados cirúrgicos.5

A osteocondromatose sinovial pode ser classificada como primária quando o tecido cartilaginoso se origina diretamente da metaplasia do tecido sinovial ou da bursa; ou como osteocondromatose sinovial secundária quando corpos livres se originam diretamente da cartilagem hialina e são depositados no espaço articular ou na bainha do tendão devido a doenças degenerativas, traumas ou artropatias neuropáticas.6

A osteocondromatose sinovial pode ser subdivida em sinovial intra-articular ou tenossinovial (extra-articular). A osteocondromatose intra-articular é a mais comum e normal mente é monoarticular. A osteocondromatose tenossinovial é extra-articular e mais comumente envolve os tendões fle xores dos dedos, do pé e dos punhos. Histologicamente são as mesmas entidades, mas é importante diferenciá-las, pois a osteocondromatose tenossinovial extra-articular tem uma chance maior de recidiva.7 8

O objetivo deste artigo foi relatar um caso de osteocondromatose sinovial de cotovelo em um paciente de 32 anos, atleta de basquete, no qual se optou pelo tratamento cirúrgico devido ao quadro clínico com dor e limitação funcional e ao estágio da doença com múltiplos corpos livres.

Relato de caso

Paciente de 32 anos, sexo masculino, apresentou-se no ambu latório três meses antes da cirurgia com dor e limitação do arco de movimento do cotovelo iniciada havia oito meses. Negou quedas, doenças sistêmicas, cirurgias prévias ou outras informações relevantes ao caso. À inspeção notou-se um coto velo levemente edemaciado, porém sem sinais flogísticos. Referia dor à palpação na fossa do olecrano e na região da inserção dos extensores e supinadores do antebraço. O arco de movimento passivo era de 40 a 100° de flexão. O arco de movi mento ativo era de 50 a 90°, a pronação e a supinação eram de 90 e 85° respectivamente. Exame neurológico e vascular normal.

Foram feitos exames complementares de imagem e séricos (provas infecciosas e reumatológicas). Na ressonância mag nética observaram-se diversos corpos livres, principalmente no compartimento posterior na fossa do olecrano, além de algumas lesões condrais no capítulo (figs. 1,2,3) e a hipótese diagnóstica do radiologista foi de osteocondromatose sinovial intra-articular. O resultado dos exames séricos foi negativo para doenças reumatológicas ou processo infeccioso.

Figura 1:
Imagem de ressonância magnética ponderada em T2 corte sagital que mostra múltiplos corpos livres na fossa olecraniana.

Figura 2:
Imagem de ressonância magnética ponderada em T1 corte sagital que mostra múltiplos corpos livres na fossa olecraniana.

Figura 3:
Imagem de ressonância magnética ponderada em T2 corte coronal que mostra múltiplos corpos livres na fossa olecraniana e no compartimento lateral, além da lesão condral no capítulo.

Pela gravidade do caso, optou-se pelo tratamento artroscópico com a feitura de dois portais anteriores medial e lateral (para sinovectomia parcial, capsulotomia anterior para ganho de extensão e microperfurações no capítulo devido às lesões osteocondrais) e dois portais posteriores (posterior padrão e posterolateral) para remoção dos corpos livres e osteoplastia da fossa olecraniana devido a osteófitos locais. (figs. 4,5,6,7). Foi colhido no momento da cirurgia material para exame histopatológico (corpo livre e fragmento da membrana sinovial) que posteriormente ratificou o diagnóstico.

Figura 4:
Imagem artroscópica do intraoperatório que mostra os corpos livres na fossa do olécrano.

Figura 5:
Imagem artroscópica do intraoperatório que mostra os corpos livres na fossa do olecrano, com um deles sendo retirado com o auxílio de um pinça artroscópica tipo grasper.

Figura 6:
Corpos livres retirados.

Figura 7:
Portais artroscópicos feitos (anteromedial proximal, anterolateral proximal, posterior padrão e posterolateral).

O paciente foi imobilizado com um enfaixamento compres sivo e foi permitida movimentação passiva no pós-operatório imediato e ativa conforme tolerância à dor. A reabilitação fisioterápica foi iniciada no décimo dia de pós-operatório.

Na segunda semana de pós-operatório o paciente retornou no ambulatório praticamente sem dor e apresentou um arco de movimento ativo de 20-100° (figs. 8e9). Com 18 meses de pós-operatório a escala visual analógica da dor foi de 9 para 1 e seu arco de movimento ativo era de 10-130°. Na escala de desempenho da Clínica Mayo o paciente foi de 65 pontos no pré-operatório para 90 no pós-operatório e ficou extre mamente satisfeito com o resultado do tratamento. A escala funcional da Clínica Mayo9leva em consideração quatro cri térios (dor, arco de movimento, estabilidade e função) e vai de 10 a 100 pontos. Um resultado acima de 90 é excelente, de 75 a 89 é bom, de 60 a 74 é regular e abaixo de 60 pontos é ruim.

Figura 8:
Duas semanas de pós-operatório com -20º de extensão ativa.

Figura 9:
Duas semanas de pós-operatório com 100º de flexão ativa.

Discussão

A osteocondromatose sinovial das articulações é uma afecção rara, cuja definição e cujos critérios diagnósticos não são muito claros e ainda pouco se conhece sobre a patologia.10Clinicamente, os sintomas e sinais não são específicos e podem sugerir diversas patologias. Na maioria dos casos, os sintomas são dor e ou perda de arco de movimento. A incapacidade de extensão completa é um dos primei ros sintomas, seguida em alguns casos de travamento da articulação. Enrijecimento não é uma característica marcante. No nosso caso, o paciente tinha um arco de movimento doloroso, sem sintomas e sinais de compressão do nervo ulnar.

Milgram e Pease11descreveram 30 casos de osteocondromatose sinovial e identificaram três estágios distintos: doença com atividade intrassinovial, mas sem a presença de corpos livres; lesão transicional, com atividade sinovial e corpos livres; múltiplos corpos livres, mas sem ativi dade sinovial. A paciente que estudamos se encontrava no estágio 3, pois apresentava múltiplos corpos livres intra-articulares e na artroscopia observamos discretos focos de sinovite.

O tratamento conservador e o cirúrgico podem ser empre gados na terapia da osteocondromatose. Alívio da dor pode ser alcançado com o tratamento não cirúrgico. O tratamento cirúrgico é advogado nas fases II e III pela grande maioria dos autores. Deve-se fazer associadamente a sinovectomia, pois pode haver recorrência da lesão após remoção isolada do corpo livre. No entanto, alguns estudos questionam a feitura de sinovectomia.12 13No caso em questão, optamos por fazer sinovectomia do compartimento anterior e poste rior.

Na literatura a recorrência da doença é relatada em até 22%.14A causa geralmente é atribuída à remoção incom pleta de corpos livres ou da doença sinovial. Acredita-se que a recorrência esteja implicada em uma maior chance de transformação maligna para condrossarcoma, apesar de ser rara a malignização da osteocondromatose sinovial.15 16Deve-se pensar em transformação maligna quando ocorrer reação periosteal e erosão cortical. Ao se analisar a lâmina his tológica deve-se ter como diagnóstico diferencial o condroma periosteal, o tumor de células gigantes, o fibroma calcificante aponeurótico, a calcinose tumoral, o depósito de hidroxiapatita, os corpos livres e as artrites inflamatórias. O resultado do histopatológico do corpo livre e de um fragmento da cápsula mostrou alterações compatíveis com osteocondromatose sinovial com atividade moderada de doença.

No membro superior o local mais acometido pela osteocon dromatose sinovial é o cotovelo e em segundo lugar o ombro. Paim et al.16relataram o resultado do tratamento artroscópico de um caso de osteocondromatose sinovial do ombro no qual foram retirados 44 corpos livres e num seguimento de um ano mostrou-se uma recuperação praticamente completa e indolor do arco de movimento. Lasmar et al.17relataram um caso de osteocondromatose sinovial no joelho, mostra ram com um seguimento de oito meses um ótimo resultado. Esses autores alertaram para o diagnóstico diferencial com sinovite vilonodular pigmentada e que muitas vezes em um exame radiográfico padrão o diagnóstico pode passar des percebido, haja vista que os corpos livres podem ser não calcificados. Polesello et al.18relataram o resultado do trata mento artroscópico de seis casos de osteocondromatose do quadril, mostraram bons resultados, com melhoria da escala de Harris modificada por Byrd de 54 pontos no pré-operatório para 90 pontos no pós.

O caso relatado no presente trabalho tem um seguimento de 16 meses e até o momento o paciente se encontra sem dor e sem sinais de recidiva.

Conclusão

O tratamento artroscópico da osteocondromatose sinovial do cotovelo mostra-se como uma opção eficaz e segura do manejo terapêutico dessa patologia e apresenta baixa morbidade e retorno precoce às atividades.

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  Trabalho feito no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  14 Ago 2014
• Aceito
  01 Set 2014