Fibroma ossificante: relato de caso clínico, diagnóstico imaginológico e histopatológico e tratamento feito^☆

RESUMO

Relatar um caso de fibroma ossificante, uma lesão fibro-óssea benigna caracterizada por crescimento lento e proliferação de tecido celular fibroso, osso, cemento ou uma combinação.

Paciente do sexo masculino, 29 anos, foi atendido em um serviço de emergência, após sofrer um acidente automobilístico. Durante o exame clínico observou-se um aumento de volume na região mandibular direita e suspeita de fratura no terço médio da face. O exame tomográfico demonstrou imagem sugestiva de fratura do complexo zigomático esquerdo, sem deslocamento, e imagem radiopaca bem delimitada na mandíbula. O paciente foi levado para o hospital, onde foram feitos uma radiografia panorâmica, PA de face e telerradiografia para melhor documentação do caso. Foi feita uma biópsia incisional. O exame histopatológico teve como resultado lesão óssea benigna, sugestiva de fibroma ossificante. Fez-se uma cirurgia para remoção completa da lesão e fixação com uma placa de reconstrução. O novo exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico.

Palavras-chave:
Fibroma ossificante; Displasia fibrosa óssea; Tomografia

ABSTRACT

The aim was to report on a case of ossifying fibroma, consisting of a benign fibro-osseous lesion characterized by slow growth and proliferation of fibrous cellular tissue, bone, cement or a combination.

A 29-year-old male patient was attended at a hospital, after he had suffered a car accident. During the clinical examination, increased volume in the region of the right side of the mandible was observed, and a fracture in the middle third of the face was suspected. The tomographic examination showed an image suggestive of fracturing of the left-side zygomatic complex, without displacement, and with a well-delimited radiopaque image of the mandible. The patient was sent to a hospital where panoramic radiography, posteroanterior radiography of the face and teleradiography were performed in order to better document the case. An incisional biopsy was performed. Histopathological examination showed the presence of a benign bone lesion suggestive of ossifying fibroma. Surgery was performed in order to completely remove the lesion, with fixation using a reconstruction plate. A new anatomopathological examination confirmed the diagnosis.

Keywords:
Ossifying fibroma; Osseous fibrous dysplasia; Tomography

Introdução

O termo fibroma ossificante compreende lesões com composições histológicas semelhantes e diferentes comportamentos clínicos. São neoplasias benignas dos maxilares, geralmente de crescimento lento, assintomáticas e que apresentam uma proliferação de tecido celular fibroso, com variada quantidade de produtos ósseos, incluindo osso, cemento ou uma combinação desses.^1and2 É frequentemente considerado uma lesão fibróssea.

O fibroma ossificante ocorre mais na região posterior de mandíbula^2,3,4and5 e pode ocorrer também em maxila comumente em região de fossa canina e na área do arco zigomático. Tem predileção pelo sexo feminino,^3,5,6and7 bem como maior incidência na terceira e quarta décadas de vida.^5and8 Ocasionalmente poderá ocorrer assimetria facial e deslocamento dentário.

Ao exame radiográfico observa-se que as bordas da lesão são normalmente bem definidas, com uma linha radiolúcida delgada que representa uma cápsula fibrosa. A estrutura interna tem uma densidade mista radiolúcida-radiopaca, com um padrão que depende da forma e da quantidade do material calcificado presente.

O diagnóstico diferencial geralmente se faz com lesões que apresentam uma estrutura interna mista radiolúcida-radiopaca, principalmente com a displasia fibrosa.^6,9and10 As duas lesões apresentam características clínicas, radiográficas e microscópicas semelhantes. O aspecto clínico radiográfico bem delimitado do fibroma ossificante e a facilidade com que podem ser separados do osso normal é o principal diferencial com relação à displasia fibrosa. Outras lesões também devem ser consideradas como diagnóstico diferencial: cisto odontogênico calcificante, tumor odontogênico calcificante (Pindborg) e o tumor odontogênico adenomatoide.

A natureza circunscrita e bem delimitada da lesão, geralmente, permite a enucleação do tumor.² Pode ocorrer necessidade de cirurgia de reconstrução para superar os problemas estéticos e funcionais após a remoção da lesão.

A proposta deste trabalho é relatar um caso clínico de fibroma ossificante tratado por meio da exérese do tumor por ressecção marginal e associada à reconstrução com placa de titânio. Será descrito um caso em que após acidente e identificação de fratura facial foi feito um exame clínico no qual se constatou a presença de uma lesão na mandíbula.

Relato de caso

Um homem de 29 anos foi atendido em um hospital, após sofrer um acidente automobilístico. Foi avaliado pela equipe de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial e foi observado durante o exame clínico aumento de volume na região da mandíbula direita e no terço médio facial do lado esquerdo associado a um blefaro-hematoma.

Foi solicitada para o paciente uma tomografia computadorizada de face na qual se observou fratura do complexo zigomático esquerdo, sem deslocamento, e optou-se por tratamento conservador. Na mandíbula, notou-se uma imagem hiperdensa de bordas bem definidas separada do osso adjacente por uma delgada linha hipodensa. Internamente à lesão foi observada uma imagem de densidade mista (fig. 1A-D).

Figura 1
Tomografia computadorizada. (A) Corte coronal, (B e C); Corte axial, (D). Reaconstrução em 3 D. Indica por setas as fraturas no osso zigomático e a lesão na mandíbula.

Após alta hospitalar do serviço de urgência, o paciente foi levado para o hospital, para acompanhamento da fratura em complexo zigomático e melhor diagnóstico da lesão mandibular. Foi solicitada uma radiografia panorâmica posteroanterior de face e telerradiografia para melhor documentação do caso (Figura 2, Figura 3 and Figura 4).

Figura 2
Radiografia panorâmica.

Figura 3
Visão aproximada da lesão na radiografia panorâmica.

Figura 4
(A) Radiografia PA de mandíbula; (B) Visão aproximada.

Foi feita uma biópsia incisional e levado material para análise no laboratório de anatomia histopatológica de uma universidade, no qual se obteve o resultado de lesão óssea benigna, sugestiva de fibroma ossificante. Com base nesses resultados optou-se pelo procedimento cirúrgico.

O paciente foi submetido a procedimento cirúrgico eletivo, sob anestesia geral e intubação nasotraqueal. Previamente ao acesso cirúrgico foi feita odontossíntese com uso de Barra de Erich e bloqueio maxilomandibular com fios de aço para referência e manutenção da oclusão do paciente. O acesso cirúrgico de escolha foi o de Risdon (submandibular). Foi feita remoção completa da lesão com fixação interna rígida com placa de reconstrução de titânio sistema 2.7 (fig. 5). Para acompanhamento pós-operatório fizeram-se exames radiográficos. Um novo exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico. O paciente fez acompanhamento pós-operatório de um ano sem sinais de recidiva (fig. 6).

Figura 5
Ato cirúrgico (A e C); Colocação de placas e parafusos de fixação (B); Remoção da lesão e peça cirúrgica (D).

Figura 6
Panorâmica de pós-operatório.

Discussão

O fibroma ossificante se forma a partir de células mesenquimais multipotentes de origem do ligamento periodontal, as quais são capazes de formar tecido ósseo e cemento.^1and11 Todavia, a presença de lesões microscopicamente idênticas a essas em outras regiões faz com que as teorias sobre a origem dessa sejam uma questão aberta.^2,12and13 Existe a suposição de que seria algum estímulo induzido por exodontia prévia e periodontite^3and12 ou simplesmente estaria ligada a uma perturbação na maturação óssea de origem congênita.⁴

Tem predileção pelo sexo feminino.^3,5,6and14 Ocorre predominantemente entre a 3 ª e 4 ª décadas de vida.^{2,3,5,6,14,15and16} A região de pré-molares e molares da mandíbula é o sítios mais comum.^{2,5,17,18and19} As lesões pequenas mostram-se assintomáticas e à medida que se tornam grandes e expansivas causam uma tumefação também indolor, apesar de significante assimetria facial.^{2,3,5,9,19and20} Seu crescimento é relativamente lento.^3,9,16and20 Dor e parestesia raramente estão associadas aos fibromas ossificantes.² São achados frequentes a mobilidade e a reabsorção radicular dos dentes envolvidos^{5,7,14,15and16} e divergência radicular pode ser encontrada em 17% dos casos.^5,7,14and15 Para outro autor, divergências e reabsorção das raízes são achados incomuns.⁸ No caso relatado, não se encontrou reabsorção ou divergência radicular, o paciente apresentava assimetria facial e não relatava parestesia ou dor.

As lesões apresentam-se uni ou multiloculares.^4and21 Na maioria dos casos, as lesões são radiolúcidas com focos radiopacos, a depender da quantidade de calcificação do tecido, que mostrará graus variados de radiopacidade.^2and8 Lesões agressivas podem evidenciar perda dos limites das bordas semelhantes a perfurações na cortical.²² No caso relatado, na análise da imagem radiográfica e tomográfica observavam-se todas as corticais rompidas. O diagnóstico diferencial normalmente se faz com a displasia fibrosa monostótica. Sendo assim, o diagnóstico final se dá com o exame histopatológico.

Quando a ressecção cirúrgica for extensa, pode ser necessária a reconstrução adicional com enxerto ósseo e implantes devido aos problemas estéticos e funcionais, especialmente quando os dentes são removidos.^2and8 No caso descrito, como a lesão encontrava-se com todas as corticais rompidas e como era extensa e a área passível de forte ação muscular, optou-se pela colocação de uma placa de reconstrução de titânio, com o intuito, também, de manter o contorno mandibular.

Deve-se ressaltar a importância da avaliação do paciente como um todo, não focar apenas em sua queixa principal, mas fazer um exame clínico completo, além de atentar para as variações da normalidade e principalmente as alterações patológicas, para que o paciente tenha um diagnóstico correto e receba um plano de tratamento adequado.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital de Pronto Socorro João XXIII, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  jan-feb 2016

Histórico

• Recebido
  13 Nov 2014
• Aceito
  14 Jan 2015