Migração pélvica de lâmina helicoidal após tratamento de fratura transtrocantérica com cavilha proximal do fêmur^☆

RESUMO

As cavilhas proximais do fêmur com lâmina helicoidal representam uma nova geração de implantes usados no tratamento de fraturas transtrocantéricas. O desenho da lâmina fornece estabilidade rotacional e angular à fratura. Apesar da maior resistência biomecânica, por vezes apresentam complicações. Na literatura encontram-se descritos alguns casos de perfuração da cabeça femoral por lâminas helicoidais. Apresenta-se um caso clínico no qual ocorreu migração medial da lâmina helicoidal através da cabeça femoral e do acetábulo para a cavidade pélvica.

Palavras-chave:
Fraturas do fêmur; Próteses e implantes; Pinos ortopédicos; Idoso

ABSTRACT

Proximal femoral nails with a helical blade are a new generation of implants used for treating transtrochanteric fractures. The blade design provides rotational and angular stability for the fracture. Despite greater biomechanical resistance, they sometimes present complications. In the literature, there are some reports of cases of perforation of the femoral head caused by helical blades. Here, a clinical case of medial migration of the helical blade through the femoral head and acetabulum into the pelvic cavity is presented.

Keywords:
Femoral fractures; Prostheses and implants; Orthopedic pins; Elderly

Introdução

As fraturas transtrocantéricas são uma patologia prevalente na população idosa. A incidência dessa patologia tem aumentado consideravelmente nos últimos anos em resultado do envelhecimento da população.¹ Aprimorar o tratamento dessas fraturas é essencial para a qualidade de vida do doente, diminui o tempo de internamento e promove uma rápida recuperação ao estado funcional pré-fratura. Existem diversos implantes disponíveis para o tratamento desse tipo de fraturas. Nas fraturas transtrocantéricas estáveis AO 31-A1 podem ser aplicados dispositivos extramedulares (placas) com resultados favoráveis.² No entanto, nas fraturas instáveis AO 31-A2/A3 os implantes intramedulares apresentam vantagem biomecânica,^2and3 com melhor transmissão de carga axial. Mais recentemente foi desenvolvida uma nova geração de cavilhas proximais do fêmur com lâmina em espiral, que apresentam uma maior área de contato e compactação entre a lâmina e o osso esponjoso e promovem melhor estabilidade contra o colapso em varo, sobretudo em doentes com osso osteoporótico.^4and5 Contudo, apresentam por vezes complicações, notadamente no nível da fixação.^6,7and8 Apresenta-se um caso em que ocorreu perfuração da cabeça femoral e do fundo acetabular com migração pélvica da lâmina helicoidal.

Relato de caso

Doente de 88 anos, do sexo feminino, com antecedentes de hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, sofreu queda da própria altura em 2014 com traumatismo da anca esquerda. O estudo radiográfico efetuado revelou fratura transtrocantérica esquerda AO 31-A1 (fig. 1). Foi feito tratamento urgente com cavilha proximal do fêmur (10 × 170 mm, 130°) e lâmina antirrotatória (100 mm). O procedimento cirúrgico decorreu sem intercorrências. A lâmina helicoidal foi colocada em posição centro-inferior na incidência anteroposterior (fig. 2A) com uma razão de Parker AP⁹ de 38 e ligeiramente posterior na incidência lateral (fig. 2B) com uma razão de Parker Lat. de 36. A distância "tip-apex"¹⁰ calculada foi de 24 mm e o ângulo cervicodiafisário de 136°. No pós-operatório a fratura apresentava-se bem reduzida (fig. 3). Teve alta para instituição de reabilitação com indicação para fazer deambulação com apoio de andarilho e carga parcial. Foi reavaliada em consulta externa ao segundo mês de pós-operatório, referia dor na anca esquerda, dificuldade na mobilização, negava novos episódios traumáticos. Radiograficamente verificou-se perfuração da cabeça femoral e fundo acetabular pela lâmina helicoidal com migração intrapélvica (Figura 4 and Figura 5). A doente foi submetida a extração de material pela via de abordagem prévia que decorreu sem intercorrências. A fratura evoluiu para consolidação viciosa em varo e permitiu a deambulação da paciente.

Figura 1
Fratura transtrocantérica esquerda. AO 31-A1.

Figura 2
Controle radiográfico intraoperatório: face e perfil.

Figura 3
Radiografia da bacia no pós-operatório imediato.

Figura 4
Migração pélvica da lâmina helicoidal ao segundo mês de pós-operatório.

Figura 5
Imagens de amplificador (face e perfil) revelam perfuração do fundo acetabular pela lâmina helicoidal.

Discussão

O problema da instabilidade rotacional, seguido pelo colapso em varo da cabeça femoral e pela perfuração cefálica do parafuso para a articulação coxofemoral é um fenômeno bem descrito,⁴ conhecido como cut-out, e ocorre com algumas placas e cavilhas cefalomedulares usadas no tratamento de fraturas transtrocantéricas. As cavilhas proximais do fêmur com lâmina helicoidal foram desenvolvidas para colmatar esse problema. A lâmina em espiral é inserida por impactação e promove a compactação do osso esponjoso à volta do implante. Diversos estudos biomecânicos demonstraram as vantagens das lâminas espirais em relação aos parafusos convencionais. ^4and5 A estabilidade obtida após a fixação da fratura é influenciada por diversos fatores, como a redução alcançada e o posicionamento do parafuso na cabeça femoral. Esse deve ser inserido em posição centro-inferior na incidência anteroposterior e central na projeção lateral e colocar assim o implante na zona de maior densidade trabecular. Baumgaertner¹⁰ definiu a variável distância tip-apex e concluiu que os implantes colocados a uma distância superior a 25 mm apresentavam maior risco de cut-out. Contudo, a complicação apresentada no relato não se trata de um caso de cut-out convencional, mas de um novo fenômeno da falência de implante descrito como cut-through por Frei et al. ⁶ e já anteriormente referido por Simmermacher et al.⁷ e Brunner et al.⁸ Trata-se de uma perfuração da cabeça femoral pelo eixo de inserção da lâmina, sem perda de redução significativa. No caso descrito ocorreu até perfuração acetabular com penetração pélvica, poderiam ter ocorrido complicações mais graves com lesão vascular e um desfecho diferente do atual. Recentemente Nikoloski et al.¹¹ desenvolveram um estudo para adaptação do conceito distância tip-apex aos implantes PFNA e a variável anterior apresentou uma distribuição bimodal relativamente aos casos de cut-out não verificada com implantes anteriores. Isso sugere que as lâminas helicoidais não devam ser colocadas demasiadamente próximas do osso subcondral. Zhou e Chang ¹² definiram uma distância tip-apex entre 20 mm a 25 mm para colocação da lâmina em espiral.

A osteoporose exerce influência sobre o evento cut-out. Bonnaire et al. ¹³ demonstraram que uma densidade mineral óssea inferior a 0,6 g/cm³ aumenta o risco de falência do implante. A maioria dos autores ^6,7and8 sugere que a principal causa da perfuração central da cabeça femoral seja a falha da lâmina helicoidal em deslizar lateralmente à medida que ocorre o colapso da fratura. Essa falha de deslizamento pode ocorrer por defeitos da interface lâmina/cavilha ou impactação da base da lâmina contra a cortical lateral. Adicionalmente foi sugerida a presença do efeito em Z que ao longo de diversos ciclos de carga, durante a deambulação, propiciaria a migração medial da lâmina helicoidal.¹⁴ A ocorrência de um novo episódio traumático também pode estar na origem do problema. Relativamente ao tratamento dessas complicações, que geralmente ocorrem nos primeiros dois meses de pós-operatório, Brunner et al.,⁸ na sua série de três casos, fizeram revisão da fixação com lâmina helicoidal mais curta, com manutenção da mesma cavilha em dois casos, e artroplastia total da anca não cimentada em outro caso. No caso clínico apresentado fez-se a extração de todo o material, dado a doente de 88 anos não apresentar condições anestésicas para uma artroplastia total e o uso do mesmo implante numa nova tentativa de fixação poder resultar em migração com necessidade de reintervenção. De modo a reduzir a incidência desse tipo de complicação, deve-se fazer uma redução adequada da fratura e um correto posicionamento da lâmina na cabeça femoral. A perfuração prévia de todo o trajeto da lâmina é desnecessária e deve ser evitada, sobretudo na presença de osso osteoporótico. ^6and8 Recentemente foi desenvolvida a possibilidade de melhorar a fixação por meio da cimentação da cabeça femoral por lâmina em espiral perfurada. A perfuração central da cabeça femoral pela lâmina helicoidal é uma complicação única e inerente a esse tipo de implantes. Mais investigações biomecânicas são necessárias para esclarecer o mecanismo de perfuração.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto-Douro, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Vila Real, Portugal.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2016

Histórico

• Recebido
  01 Jul 2015
• Aceito
  25 Jul 2015