Osteotomia de ressecção para aplainamento do calcâneo após retalho microcirúrgico: nota técnica^☆

RESUMO

A fratura exposta do calcâneo com perda de substância é uma lesão desafiadora, demanda cuidados especializados, envolve elevados custos e exige atenção, apesar de sua menor incidência. As principais complicações são osteomielite, úlceras de pressão, fistulas, além de quadros álgicos nas regiões lateral, medial e plantar. Essa relação se deve à grande perda de tecido e à mudança da conformação anatômica do calcâneo em alguns casos. Porém, quando ocorre uma modelação do formato ósseo do calcâneo com seu aplainamento, essas complicações podem ser prevenidas ou tratadas com sucesso. O objetivo desta nota técnica é descrever a técnica de osteotomia de ressecção para aplainamento do calcâneo na prevenção e no tratamento de complicações após retalho microcirúrgico em casos de fratura exposta ou perda de substância.

Palavras-chave:
Fraturas expostas; Calcâneo; Procedimentos ortopédicos/métodos; Retalhos cirúrgicos; Osteotomia/métodos

ABSTRACT

An open fracture of the calcaneus with loss of substance is a challenging injury and requires specialized care, involves high costs, and demands attention despite its lower incidence. The main complications are osteomyelitis, pressure ulcers, and fistulas, as well as pain conditions in the lateral, medial, and plantar regions. This is due to the wide loss of tissue and the change in anatomical conformation of the calcaneus in some cases. However, in cases of flattening of the calcaneus bone, these complications may be prevented or treated successfully. This technical note describes the resection osteotomy technique for calcaneus flattening to prevent and treat complications after micro-surgical flap in cases of open fracture or loss of substance.

Keywords:
Fractures, open; Calcaneus; Orthopedic procedures/methods; Surgical flaps; Osteotomy/methods

Introdução

As fraturas expostas do calcâneo tipo IIIB da classificação de Gustillo e Anderson^1,2,3and4 estão associadas em curto ou longo prazo a complicações. As principais são os processos infecciosos, a presença de dor, as fístulas ou úlceras de pressão na topografia da tuberosidade inferior do calcâneo, mesmo após a cobertura miocutânea com retalhos vascularizados, que podem chegar a um terço dos casos.^{5,6,7,8,9,10and11}

Essa relação se deve à grande perda de tecido e à mudança da conformação anatômica do calcâneo em alguns casos. Porém, quando ocorre uma modelação do formato ósseo do calcâneo com seu aplainamento, essas complicações podem ser prevenidas ou tratadas com sucesso.

O objetivo desta nota é descrever a técnica de osteotomia de ressecção para aplainamento do calcâneo na prevenção e no tratamento de complicações após retalho microcirúrgico em casos de fratura exposta ou perda de substância.

Nota técnica

Os passos da cirurgia proposta são os seguintes:

1) Ressecção de úlceras e fístulas na região do calcâneo sob o retalho microcirúrgico já existente; ou preparação da região para o retalho que será feito (fig. 1);

Figura 1 -
A,complicação de úlcera plantar com fístula no retalho no calcâneo; B, debridamento do tecido desvitalizado e preparação da região.

2) Osteotomia de ressecção para aplainamento do calcâneo na tuberosidade posteroinferior, que evita áreas de hiperpressão para o antigo ou o novo retalho (fig. 2);

Figura 2 -
Radiografias em perfil do calcâneo. A, pré-operatório sem evidência de osteomielite e com áreas de hiperpressão; B, pós-operatório que evidencia a ressecção da tuberosidade posteroinferior do calcâneo que corrige deformidades.

3) Cobertura com um retalho microcirúrgico (fig. 3).

Figura 3 -
Aspecto pós-operatório de retalho microcirúrgico do grande dorsal.

Discussão

A fratura exposta do calcâneo com perda de substância mostra-se uma lesão desafiadora, exige cuidados especializados, envolve elevados custos e exige atenção, apesar de sua menor incidência. As principais complicações são osteomielite, úlceras de pressão e fístulas, além de quadros álgicos nas regiões lateral, medial e plantar.^{5,6,7,8,9,10and11}

A ideia dessa nova técnica foi concebida após a observação de um paciente adolescente (fig. 4) que havia tido uma lesão cicatrizada por segunda intenção no calcâneo, que evoluiu com úlcera e fístula pela presença de pontos de pressão aumentados. Foram feitos ressecção da lesão e um retalho microcirúrgico do grande dorsal para melhor cobertura da região (fig. 5), mas deixou-se o osso calcâneo sem alterações anatômicas.

Figura 4 -
A,aspecto clínico pré-operatório de paciente com úlcera e fístula ativa em áreas de pressão na região do calcâneo; B, intraoperatório de ressecção da lesão e transplante de retalho microcirúrgico.

Figura 5 -
A,aspecto clínico pós-operatório de paciente com retalho microcirúrgico no calcâneo; B, e com enxerto ósseo.

Aproximadamente após dez anos, essa paciente sofreu uma entorse de tornozelo em um jogo de futebol e, ao se avaliarem radiografias do tornozelo (fig. 6), foi observado um aplainamento natural na porção plantar do calcâneo, sem evolução de complicações como úlceras, fístulas ou dor (fig. 7).

Figura 6 -
Radiografia em perfil do calcâneo sem evidência de osteomielite e com aplainamento natural da tuberosidade posteroinferior do calcâneo.

Figura 7 -
Aspecto clínico do retalho microcirúrgico e enxerto no calcâneo (A e B) após dez anos, sem a presença de úlceras, fístulas ou dor na região do calcâneo.

Considerações finais

A técnica de osteotomia de ressecção para aplainamento do calcâneo poderá ser usada para prevenção ou tratamento das complicações após retalho microcirúrgico na região. Estudos clínico-cirúrgicos com um maior número de casos deverão ser feitos para melhor avaliação da técnica proposta.

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• ☆
  Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2017

Histórico

• Recebido
  21 Fev 2016
• Aceito
  18 Mar 2016