Osteotomia periacetabular do quadril para tratamento da displasia residual: resultados preliminares^☆

RESUMO

Objetivo

Avaliar se a mudança do ângulo CE de Wiberg e do índice acetabular após a osteotomia periacetabular de Ganz é estatisticamente significativa.

Métodos

Foram avaliados os ângulos CE de Wiberg e índice acetabular pré- e pós-operatórios de 14 quadris operados em um hospital terciário de Curitiba, Paraná.

Resultados

As medidas do pós-operatório apresentaram diferenças significativas em relação ao pré-operatório. Observou-se um aumento significativo no ângulo CE de Wiberg no pós-operatório e uma redução significativa no índice acetabular. Essas diferenças foram estatisticamente significativas tanto para o lado direito como para o lado esquerdo.

Conclusão

A avaliação radiográfica dos pacientes submetidos à osteotomia periacetabular de Ganz apresentou alguns resultados estatisticamente significativos, porém ainda há necessidade de uma amostra maior.

Palavras-chave
Osteotomia; Acetábulo; Luxação do quadril; Fenômenos biomecânicos

ABSTRACT

Objective

To evaluate whether the change in the CE angle of Wiberg and the acetabular index after Ganz periacetabular osteotomy is statistically significant.

Methods

The pre- and postoperative CE angle of Wiberg and acetabular index of 14 hips operated at a tertiary hospital in Curitiba, Paraná, Brazil were evaluated.

Results

The postoperative measurements showed significant differences in relation to the preoperative period. There was a significant reduction in the CE angle of Wiberg in the postoperative period, as well as in the acetabular index. These differences were statistically significant for both the right and left sides.

Conclusion

The radiographic evaluation of patients submitted to Ganz periacetabular osteotomy presented some statistically significant results; however, a larger sample is still necessary.

Keywords
Osteotomy; Acetabulum; Hip dislocation; Biomechanical phenomena

Introdução

O objetivo da osteotomia periacetebular de Bernese-Ganz¹ é mudar a biomecânica patológica do quadril que leva a dano intra-articular e consequente artrose dessa articulação.¹ A reorientação do acetábulo displásico aumenta a superfície de carga enquanto mantém ou melhora a estabilidade articular.²

A osteotomia periacetabular de Ganz tem uma série de vantagens em relação às demais osteotomias da pelve, especificamente a manutenção da coluna posterior, que permanece intacta e permite uma maior estabilidade intrínseca e reabilitação precoce do paciente. Antes do desenvolvimento dessa técnica, as osteotomias violavam a coluna posterior, era necessário um tempo de imobilização pélvico-podálico ou uma fixação pélvica mais extensa, o que aumenta o risco de pseudoartrose no sítio da osteotomia. Além disso, por ser uma osteotomia próxima à articulação, não há mudança nas dimensões da pelve verdadeira. Como consequência, é permitida a esses pacientes a feitura de parto vaginal,³ o que não é o caso nos pacientes submetidos a outras osteotomias. A proximidade dessa osteotomia com a articulação promove, também, uma melhoria do braço de alavanca da musculatura abdutora, através da medialização do quadril, o que diminui as forças resultantes nesse local.⁴

Do ponto de vista anatômico, os cortes ósseos são feitos com base no conhecimento do suprimento vascular do fragmento. O acesso à pelve é feito por via anterior direta ou pelo acesso de Smith-Petersen modificado, toma-se o cuidado de preservar os músculos abdutores.⁵ A literatura a respeito da irrigação do acetábulo não é extensa e menos ainda sobre sua relação com as técnicas cirúrgicas periacetabulares.⁶ O suprimento sanguíneo do fragmento endósteo é interrompido na osteotomia, porém sua perfusão é mantida por dois ramos da artéria glútea superior, a artéria acetabular, ramo da artéria glútea inferior e o ramo acetabular da artéria obturatória.⁵ Há contribuição adicional do fornecimento de sangue capsular, a menos que a osteotomia seja feita muito perto dessa.⁷

O fragmento acetabular osteotomizado, na osteotomia de Ganz, é muito maior se comparado com outras técnicas, diminui o risco de cortes articulares e necrose do fragmento e, se necessário, permite o desprendimento interno do centro de rotação articular e uma adequada inspeção da articulação para correção das lesões do labrum.⁸

Desde a sua descrição inicial, a técnica cirúrgica sofreu diversas modificações. Na abordagem através de uma via anterior, que faz parte da técnica original, para o aspecto anterior da pelve,¹ os abdutores eram retirados da asa do ilíaco para fazer a osteotomia supra-acetabular. Isso evoluiu de tal forma que os abdutores são em sua grande maioria deixados intactos.^9–11 Além de a função do abdutor ser preservada, a sua proteção preserva o obturador, as aterias glúteas inferior e superior e a contribuição capsular para a perfusão acetabular, o que diminui o risco de osteonecrose acetabular.^6–8 Inicialmente os cortes ósseos foram feitos a partir de ambos os lados da asa ilíaca, no entanto, para preservar os abdutores, os cortes ósseos foram alterados e são feitos na sua grande maioria a partir da face interna da pelve.^1,9–11 Recentemente, tornou- se aparente que a força de flexão do quadril é diminuída em até dois anos após a cirurgia.¹² Alguns autores advogam que um acesso que poupa o reto femoral melhora a força de flexão do quadril e pode ser uma estratégia a ser usada.

O reconhecimento de que o impacto femoroacetabular (FAI) poderia ser responsável pela dor continuada depois de uma osteotomia periacetabular foi uma importante descoberta.¹³ Em um quadril displásico, a cabeça femoral tem uma forma elíptica com diminuição da relação cabeça-colo¹⁴ e um achatamento lateral a partir da hipertrofia do glúteo mínimo.¹⁵ Quando o acetábulo é reorientado de modo que haja excesso de cobertura lateral ou anterior, a FAI pode ocorrer, resulta na incorporação de uma artrotomia na técnica cirúrgica para avaliação da colisão.¹⁵

A osteotomia periacetabular de Bernesse-Ganz visa a aumentar a sobrevida do quadril displásico, evita artroplastia precoce. A osteotomia traz a possibilidade de manutenção da articulação por, pelo menos, 20 anos. Os fatores de mau prognóstico para osteotomia são: sexo feminino, idade avançada (maior de 40 anos), impacto anterior, gravidade da subluxação do quadril (CE < 0°) e da osteoartrose (Tönnis > 2).

Material e métodos

Foram operados 12 pacientes, 14 quadris. A média dos pacientes, no ato operatório, foi de 27,8 anos, o mais velho tinha 38 anos. As cirurgias foram feitas de setembro de 2011 a junho de 2015.

Na técnica cirúrgica, os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, sob raquianestesia e com coxim sob a nádega ipsilateral ao quadril a ser operado. A osteotomia periacetabular de Ganz foi feita com o acesso ilioinguinal, foi usada apenas a primeira janela do acesso. Os pontos de referências foram: lateralmente, a crista ilíaca; e medialmente, o músculo iliopsoas. Além disso, no pós-operatório imediato, foi usado cateter peridural para analgesia do paciente.

Para este trabalho, foram avaliadas as radiografias dos pacientes operados em um hospital terciário de Curitiba, Paraná. Através do programa de computador Surgimap, Versão 2.1.8, foram avaliados os ângulos centro-borda, ou CE de Wiberg, e o índice acetabular pré e pós-operatórios desses pacientes (figs. 1 e 2).

Figura 1
Ângulo CE de Wiberg no Surgimap.

Figura 2
Ângulo CE de Wiberg pós-operatório no Surgimap.

Foram calculadas medidas estatísticas descritivas com o objetivo de resumir o conjunto de dados e analisados: médias, medianas, desvios padrões, valores máximos e mínimos. Gráficos de médias com erros padrões também foram construídos.

Para comparação dos lados das cirurgias, foi aplicado o teste não paramétrico de Mann- Whitney e para comparar os momentos pré e pós-operatórios foi aplicado o teste de Wilcoxon. O uso desses testes se justifica pela falta de normalidade dos dados, verificada através do teste de normalidade de Shapiro-Wilk.

Para aplicação de um teste clássico, que exige o pressuposto de normalidade dos dados, seria recomendável o aumento do tamanho da amostra para 30 casos. No entanto, com 12 casos, é possível a aplicação de técnicas estatísticas opcionais, que proporcionam resultados satisfatórios.

Foram usados os softwares Excel e Statistica (versão 7) para as análises estatísticas e foi usado o nível de significância de 5% para as interpretações.

Resultados

Como pode ser observado na tabela 1, houve mais casos de osteotomia do lado direito em relação ao esquerdo. Observa-se ainda que houve um ângulo CE de Wiberg negativo do lado esquerdo.

Tabela 1
Medidas descritivas

Operatório	Lado	Medidas	Média	n	Mínimo	Máximo	Mediana	DP
Pré	Direito	Ângulo CE de Wiberg	16,0	8	7	37	14,5	9,89
		Índice acetabular	23,1	8	16	34	23	5,67
	Esquerdo	Ângulo CE de Wiberg	7,3	6	-11	18	12	11,38
		Índice acetabular	30,8	6	14	43	32	10,65
Pós	Direito	Ângulo CE de Wiberg	31,0	8	17	48	31,5	8,68
		Índice acetabular	14,8	8	4	22	14,5	7,03
	Esquerdo	Ângulo CE de Wiberg	23,0	6	3	38	28,5	14,25
		Índice acetabular	17,7	6	5	40	14,5	13,22

Para o ângulo CE de Wiberg (fig. 3), observa-se que no pós-operatório há um aumento dos valores, em comparação com o pré-operatório, tanto para o lado direito como para o esquerdo.

Figura 3
Ângulo CE de Wiberg.

Para o índice acetabular, observa-se que no pós-operatório há uma redução dos valores, em comparação com o pré-operatório, tanto para o lado direito como para o esquerdo (fig. 4 e tabela 2).

Figura 4
Índice acetabular.

Tabela 2
Comparações pré x pós operatórias

Medida	Lado	n	T	p
Ângulo CE de Wiberg	Direito	8	0,00	0,005
	Esquerdo	6	0,00	0,025
Índice acetabular	Direito	8	0,00	0,005
	Esquerdo	6	0,00	0,025

Observa-se pela tabela 2 que as medidas do pós-operatório apresentaram diferenças significativas em relação ao pré-operatório. Para o ângulo CE de Wiberg houve aumento significativo no pós-operatório e para o índice acetabular houve redução significativa. Essas diferenças foram estatisticamente significativas, tanto para o lado direito como para o esquerdo.

Na comparação das cirurgias feitas no lado direito com aquelas feitas no lado esquerdo (tabela 3), observou-se diferença significativa apenas entre as medidas do índice acetabular no pré e pós-operatório. As medidas obtidas antes da cirurgia, do lado esquerdo, são significativamente superiores. No entanto, se for considerado um nível de significância de 1%, essa diferença não é considerada significativa.

Tabela 3
Comparações direito x esquerdo

		Soma			n
Operatório		D	E	U	D	E	p
Pré	Ângulo CE de Wiberg	79,0	26,0	11,0	9	5	0,147
	Índice acetabular	51,0	54,0	6,0	9	5	0,029
Pós	Ângulo CE de Wiberg	76,0	29,0	14,0	9	5	0,298
	Índice acetabular	60,5	44,5	15,5	9	5	0,364

Discussão

No quadril, mais de 70% das artroses identificadas nas radiografias são relacionadas às malformações.¹⁶ Das malformações do quadril, displasia residual é relacionada diretamente com osteoatrose. Há ainda uma relação direta entre o grau radiográfico de displasia e a idade de descoberta da osteoartrose.¹⁷ Somado a isso, numerosos estudos têm confirmado a relação entre displasia e presença de osteoartrose sintomática e radiográfica.

A osteotomia de Ganz é amplamente reconhecida como a mais anatômica das osteotomias de redirecionamento periacetabular, porém é a mais complexa e a que exige uma maior curva de aprendizado.^18–20 Em uma análise de 508 osteotomias de Ganz, publicada em 1999, foi observado que 85% das complicações técnicas ocorreram durante os 50 primeiros procedimentos.¹¹

Por terem sido feitas por um único cirurgião em um único serviço, não existe viés de diferentes curvas de aprendizado, ou diferença entre serviços, o que favorece a boa avaliação dos resultados obtidos e a correlação dos resultados com os achados radiográficos pré-operatórios.

Este trabalho, apesar do baixo número de casos avaliados, mostrou, em cada caso, um bom resultado pós-operatório na cobertura acetabular, trouxe os valores para a faixa de normalidade.

Existe um caso, dentre os avaliados, em que os valores pré-operatórios mostram uma boa cobertura acetabular, porém ela foi submetida a osteotomia para tratamento da retroversão acetabular como causa da dor articular e perda de mobilidade (flexão). Foram feitas, no seu procedimento cirúrgico, correção da retroversão, osteocondroplastia do colo femoral, ressecção do impacto tipo pincer e reinserção do labrum.

Como o objetivo deste trabalho é avaliar o resultado radiográfico, não discutiremos aqui o resultado funcional, porém vale ressaltar que mesmo nos casos onde havia contraindicação relativa à osteotomia pelo ângulo CE muito baixo os pacientes evoluíram bem, apresentaram amplitude de movimento normal e deambularam sem dor. Esses resultados atribuímos à restauração do arco de Shenton e, consequentemente, da biomecânica da articulação após a cirurgia.

Conclusão

A avaliação radiográfica dos pacientes submetidos à osteotomia periacetabular de Ganz apresentou alguns resultados estatisticamente significativos, porém ainda há necessidade de uma amostra maior.

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Hospital Universitário Cajuru, Serviço de Quadril, Curitiba, PR, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2018

Histórico

• Recebido
  1 Mar 2017
• Aceito
  4 Abr 2017
• Publicado
  05 Abr 2018