Dislocação patelar aguda irredutível devido a uma nova variante anatômica - a patela entalhada^*

Resumo

As luxações irredutíveis da patela são raras e são geralmente associadas a mecanismos complexos. Os autores relatam o caso clínico de uma luxação patelar lateral irredutível devido a uma variante anatômica. Os autores atenderam um paciente de 16 anos que apresentou uma luxação lateral da patela de redução impossível por manipulação fechada, mesmo sob anestesia geral. Durante o estudo de imagem, a tomografia computadorizada (TC) mostrou um entalhe na faceta medial da patela, impactada no côndilo lateral, o que impediu a redução. Esta variante anatômica foi posteriormente confirmada durante a cirurgia. Em uma TC bilateral de acompanhamento, esta variante anatômica também estava presente no joelho contralateral, normal, excluindo o remodelamento traumático como o motivo deste entalhe patelar. Os autores utilizaramuma abordagem parapatelar medial para a redução aberta do deslocamento e para o reparo do retináculo medial. De acordo comWiberg, existem três tipos diferentes de patela. Os autores descrevem uma variação da patela de tipo III com um entalhe na margem medial que não está incluída na classificação anterior. Ressalta-se a importância de um estudo de TC na presença de luxação irredutível e o reconhecimento desta variante anatômica da patela, já quemanobras agressivas foram testadas sem sucesso. A redução aberta parece ser a melhor opção neste cenário. Abstract Irreducible patella dislocations are rare and are usually associated with complex mechanisms. The authors report the clinical case of an irreducible lateral patellar dislocation due to an anatomical variant. The authors assisted a 16-year-old patient

Palavras-chave:
deslocamentos articulares; fraturas intraarticulares; deslocamento da patela

Abstract

Irreducible patella dislocations are rare and are usually associated with complex mechanisms. Theauthors report the clinical case of an irreducible lateral patellardislocationdueto an anatomical variant. The authors assisted a 16-year-old patient who presented with a lateral patella dislocation that was impossible to reduceby closedmanipulation, even under general anesthesia. During the imaging study, the computed tomography (CT) exam showed a notch in the medial facet of the patella, impacted in the lateral condyle, which prevented the reduction. This anatomical variant was later confirmed during surgery. In a bilateral follow-up CT, this variant was also present in the contralateral, normal knee, excluding traumatic reshaping as the reason for this patellar notch. The authors used a medial parapatellar approach for open reduction of the dislocation and to repair themedial retinaculum. According to Wiberg, there are three different patella types. The authors describe a variation of type III patellawith a notch inthemedial border that is not included in the previous classification. They emphasize the importance of a CTstudy in the presence of an irreducible dislocation and the recognition of this anatomical variant of the patella, as further aggressive maneuvers have proven to be unsuccessful. Open reduction appears to be the best option in this scenario.

Keywords:
joint dislocations; intra-articular fractures; patellar dislocation

Introdução

A luxação patelar aguda é uma perda abrupta da relação entre a patela e o sulco femoral.¹ É uma emergência comum, com incidência anual de 5,8 por 100.000 na população geral e incidência média de 29 por 100.000 na faixa etária de 10 a 17 anos de idade. Adultos jovens ativos, principalmente adolescentes do sexo feminino e homens altos e com sobrepeso, parecem mais predispostos.²

Em sua maioria, as luxações patelares são laterais. O mecanismo é a lesão por torção do joelho com o pé fixo ao chão com estresse em valgo. Em 10% dos casos, as luxações patelares agudas são decorrentes de um trauma direto no lado medial do joelho.^{2 3}

A luxação patelar geralmente se reduz de forma espontânea ou com a manipulação fechada simples, direcionando a patela em sentido medial durante a extensão do joelho e a flexão do quadril para relaxamento do músculo quadríceps.⁴ As luxações patelares irredutíveis são raras, normalmente associadas a mecanismos mais complexos, e requerem redução sob anestesia geral ou redução aberta.

As luxações laterais irredutíveis descritas na literatura foram associadas à rotação do eixo vertical, à lesão osteocondral no aspecto medial da patela ou à patela presa no côndilo femoral lateral sob a crista osteofítica proeminente.^{5 6 7 8} No presente artigo, relatamos o caso de uma luxação patelar lateral aguda de redução impossível associada à variante anatômica da patela.

Relato de Caso

Os autores apresentam o caso de um paciente do sexo masculino de 16 anos de idade, previamente saudável, que chegou ao pronto socorro com quadro clínico de luxação lateral da patela após uma queda enquanto corria, alegando ausência de trauma direto. A anamnese não revelou achados dignos de nota ou fatores predisponentes, como trauma ou lassidão articular.

No exame físico, o joelho estava travado em extensão, com a patela em localização lateral. A área ao redor da região patelar estava dolorida.

A patela em luxação lateral foi observada à radiografia simples (Fig. 1).

Fig. 1
Projeções AP e lateral do joelho direito.

Uma redução fechada imediata foi tentada sem sucesso. Subsequentemente, um anestésico local foi administrado, com infiltração intra-articular e local nas facetas medial e lateral da patela (10 mL de ropivacaína e 10 mL de lidocaína). Embora o paciente não sentisse dor alguma, a redução também não teve sucesso.

Devido à idade do paciente, suspeitamos que uma lesão osteocondral estivesse bloqueando o joelho. Com isso em mente, uma tomografia computadorizada (TC) foi realizada. A TC mostrou uma variação anatômica da patela com um entalhe na faceta medial que afetou o côndilo lateral do fêmur (Fig. 2).

Fig. 2
Confirmação por tomografia computadorizada da variante anatômica.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico. Como ainda não era possível reduzir a luxação sob anestesia geral, decidimos realizar a redução aberta.

A abordagem parapatelar medial foi realizada, com identificação das fibras avulsas do retináculo medial rompido da patela. A faceta patelar medial, com morfologia entalhada observada na TC, foi afetada no aspecto lateral. Um osteótomo foi introduzido no sulco e uma força considerável foi necessária para desinserir a patela, que imediatamente voltou para sua posição normal. Durante o fechamento, o retináculo medial foi reparado com uma âncora no centro do sistema do ligamento patelofemoral medial (LPFM). O membro foi imobilizado com tala cruropodal por duas semanas para conforto do paciente.

A reabilitação ocorreu sem complicações. Aos 4 meses de acompanhamento, o paciente apresentou toda amplitude de movimento e voltou a praticar esportes. O paciente relatou dor ocasional, mas negou qualquer episódio de instabilidade subjetiva. Não apresentou dor ou desconforto no teste de apreensão. Sua pontuação na escala Knee Severity Score foi 90/100, mas com contagem máxima na parte funcional.

A TC de acompanhamento dos dois joelhos mostra a presença bilateral do entalhe na faceta patelar medial. Este achado exclui o remodelamento traumático como motivo para esta aparência patelar (Fig. 3).

Fig. 3
Tomografia computadorizada bilateral.

Nesta TC de acompanhamento, confirmamos a altura patelar normal (Fig. 4). A inclinação e a distância entre o tubérculo tibial e o sulco troclear (TTTG, no inglês) eram de 21,2° e 17,5 mm no joelho afetado e de 19,9° e 17,8 mm no joelho contralateral (Figs. 5 6 7 8). A tróclea femoral era displásica, com tipo C na classificação de Dejour.

Fig. 4
Altura patelar.

Fig. 5
Inclinação patelar do joelho direito.

Fig. 6
Distância entre o tubérculo tibial e o sulco troclear (TTTG, no inglês) do joelho direito.

Fig. 7
Inclinação patelar do joelho esquerdo.

Fig. 8
Distância entre o tubérculo tibial e o sulco troclear (TTTG, no inglês) do joelho esquerdo.

Discussão

A patela é um osso sesamoide que participa no mecanismo extensor do joelho. O formato patelar não é constante. Três diferentes tipos de patela foram descritos por Wiberg, com base principalmente na assimetria entre a faceta medial e a faceta lateral nas projeções axiais da patela: no tipo I, as facetas são simétricas; no tipo II, a faceta medial é ligeiramente menor e, no tipo III, a faceta medial é muito menor e sua orientação é mais vertical. Um tipo IV foi posteriormente descrito por Baumgartl, a patela Jaegerhut, sem faceta medial e, consequentemente, sem crista mediana.⁹ O formato da patela pode ser um fator predisponente para a instabilidade patelar, com associação entre o formato patelar de tipo III de Wiberg e a subluxação patelar lateral.¹⁰

No presente relato de caso, descrevemos uma variação da patela de tipo III, com entalhe na borda medial. Este entalhe na faceta medial da patela explica seu travamento contra o côndilo femoral lateral que impedia a redução fechada. As imagens do joelho contralateral saudável mostram o mesmo entalhe na faceta medial da patela e, assim, assumimos que este aspecto não é resultado do remodelamento traumático da borda patelar medial. As imagens da TC foram essenciais para identificação do mecanismo de bloqueio no côndilo femoral lateral e para evitar tentativas persistentes de redução fechada, as quais poderiam causar uma fratura ou uma maior lesão condral. A redução aberta foi a melhor atitude depois que a manipulação fechada não foi eficaz e permitiu o reparo do retináculo medial durante o fechamento.

As luxações patelares que não são reduzidas com a manipulação simples merecem mais exames de imagem, com TC, antes da tentativa de manobras agressivas.

Descrevemos uma variante anatômica, a patela entalhada, e relatamos as tentativas infrutíferas de redução fechada sob anestesia local ou geral. A redução aberta parece ser a melhor opção para luxações patelares com aprisionamento da patela entalhada no côndilo femoral.

References

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  » https://doi.org/10.1093/jscr/2012.3.10
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• *
  Estudo desenvolvido no Hospital de Cascais Dr. José de Almeida, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Cascais, Portugal.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Maio 2019
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2019

Histórico

• Recebido
  05 Jun 2017
• Aceito
  18 Jul 2017