A versão femoral está associada a alterações na força dos músculos do quadril em mulheres com impacto femoroacetabular sintomático?^*

Resumo

Objetivo

O objetivo deste estudo foi avaliar a associação da anteversão femoral e da força dos músculos do quadril em indivíduos com síndrome do impacto femoroacetabular.

Método

Os ângulos de versão femoral descritos nas imagens de ressonância magnética articular e os testes isocinéticos foram avaliados retrospectivamente entre julho de 2016 e dezembro de 2017. Os critérios de inclusão foram: a) versão femoral avaliada pelo mesmo radiologista; b) ângulo α ≥ 55°; e c) ausência de dor limitante durante o teste isocinético. Os picos de torque em flexão/extensão, abdução/adução e rotação interna/externa foram avaliados a 30°/s em 5 repetições. A correlação entre a versão femoral e a força muscular foi avaliada por meio de regressão linear simples, com nível de significância estatística de 5%.

Resultados

Um total de 37 mulheres atenderam aos critérios de inclusão. Foram avaliados 51 quadris sintomáticos. Não houve correlação da anteversão femoral nos picos de torque em flexão, extensão, abdução, adução, rotação externa e rotação interna.

Conclusão

A anteversão femoral não foi correlacionada à força dos músculos do quadril em mulheres com impacto femoroacetabular sintomático.

Palavras-chave:
impacto femoroacetabular; força muscular; articulação coxofemoral

Abstract

Objective

The aim of the present study was to evaluate the association between femoral anteversion and hip muscle strength in subjects with femoroacetabular impingement syndrome.

Method

The femoral version angles described in the arthro-magnetic resonance images and isokinetic tests were retrospectively evaluated from July 2016 to December 2017. The inclusion criteria were: a) femoral version evaluated by the same radiologist; b) α angle ≥ 55°; and c) no limiting pain during the isokinetic test. Flexion/extension, abduction/ adduction, and internal/external rotation peak torques were evaluated at 30° per second in 5 repetitions. The correlation between femoral version and muscle strength was evaluated by simple linear regression at a 5% significance level.

Results

A total of 37 females filled the inclusion criteria, and 51 symptomatic hips were evaluated. There was no correlation of the femoral anteversion in the flexion, extension, abduction, adduction, external rotation and internal rotation peak torques.

Conclusion

Femoral anteversion did not show a correlation with hip muscle strength in females with symptomatic femoroacetabular impingement.

Keywords:
femoroacetabular impingement; muscle strength; hip joint

Introdução

Morfologias coxofemorais anormais têm sido relacionadas a diversas patologias de membros inferiores. A proeminência do fêmur na junção cabeça-colo (tipo CAM) e a cobertura excessiva da cabeça do fêmur pelo acetábulo (tipo PINCER) são anomalias que, sozinhas ou combinadas, induzem o impacto do fêmur contra o acetábulo (impacto femoroacetabular, IFA) durante movimentos extremos. Esse impacto pode causar laceração labral e levar ao desenvolvimento prematuro de osteoartrite.^{1 2}

Outra anomalia femoral importante é a torção baixa ou excessiva do colo. No primeiro caso, o ângulo entre o colo e o eixo longitudinal da diáfise é maior, ou o ângulo entre o colo e o côndilo femoral é diminuído (< 10°),³ o que induz a rotação externa (RE) do fêmur. No entanto, para manter o pé apontado para frente, o fêmur gira em sentido interno, reduzindo o deslocamento entre a borda anterior do acetábulo e o colo do osso. Essa morfologia diminui a amplitude de movimento (AM) em rotação interna (RI), e aumenta o impacto⁴ e o estresse de contato articular.⁵ Por outro lado, em caso de anteversão excessiva do fêmur, o ângulo entre o colo e o eixo longitudinal da diáfise diminui, ou o ângulo entre o colo e o côndilo femoral aumenta (> 22°),³ o que afeta diretamente o joelho. O fêmur distal é posicionado em RI, e a patela gira em sentido medial.⁴ Essa posição aumenta a pressão de contato, levando ao desenvolvimento de síndrome patelofemoral (SPF).⁶

Curiosamente, tanto a SPF quanto o IFA foram relacionados a um desequilíbrio da força muscular. Indivíduos com SPF apresentaram fraqueza na abdução e RE do quadril,^{7 8} enquanto pacientes com IFA demonstraram fraqueza na abdução, adução e RE do quadril em comparação a controles assintomáticos.⁹ Além disso, uma fraqueza sugestiva foi observada na RI, e não houve diferença na extensão entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos.⁹ Diamond et al¹⁰ observaram fraqueza isométrica de abdutores e desequilíbrio de rotadores em indivíduos com IFA. Na comparação de quadris contralaterais sintomáticos e assintomáticos, Nepple et al¹¹ detectaram déficits de força isométrica em abdutores e flexores.

A fraqueza generalizada dos músculos do quadril relatada por indivíduos com quadris sintomáticos⁹ e a recuperação da força após a redução da dor¹² levou os autores a concluir que a fraqueza estava relacionada à dor causada pela osteoartrite. No entanto, a comparação baseada em sintomas sem avaliação morfológica do quadril não pode sugerir se a morfologia anormal responsável pelo IFA está associada à fraqueza. A ressecção da deformidade de tipo CAM e a redução da dor foram associadas à recuperação da força.¹²

A deformidade do tipo CAM reduz a amplitude de RI, e o aumento do movimento pode estar associado à recuperação da força dos rotadores internos.

No entanto, nossa hipótese é a de que anomalias na versão femoral também podem estar associadas à fraqueza em indivíduos com impacto do tipo CAM e quadris sintomáticos. Um modelo simplificado das fibras anteriores do glúteo médio e mínimo é mostrado na Fig. 1 para explicar a teoria da fraqueza da rotação interna relacionada à versão femoral. A retroposição do trocânter maior em relação à cabeça com o pé apontado para a frente na anteversão excessiva do fêmur diminui o ângulo entre o vetor do músculo e o eixo do colo femoral. Esta posição pode aumentar a magnitude do vetor responsável pela pressão da cabeça dentro do acetábulo, e diminuir o vetor de torque interno. Além disso, a anteversão pode ser responsável pela relação tensão-comprimento desvantajosa dos rotadores internos e do psoas.¹³ A retroposição do trocânter menor pode alongar as fibras, diminuindo o número de pontes cruzadas de actina-miosina e a capacidade de produção de força máxima. Por outro lado, o deslocamento do trocânter maior para uma posição avançada aumenta o ângulo entre o vetor do músculo e o eixo do colo femoral. Assim, a magnitude do vetor responsável pelo torque interno aumenta, e o vetor responsável pela pressão da cabeça contra o acetábulo diminui.

Fig. 1
A visão posterior do quadril em 90 ° de flexão e vetores de fibras anteriores do glúteo médio e mínimo em anteversão femoral normal (10–22 °), baixa (< 10 °) e alta (> 22 °), respectivamente. Os vetores pontuais são os responsáveis pelo movimento de rotação interna. O ângulo fechado entre o eixo femoral e o vetor muscular, apresentado em alta anteversão, pode resultar em diminuição do vetor responsável pela rotação em relação à baixa anteversão. O efeito oposto pode ser mostrado no caso de anteversão baixa.

Portanto, a soma de alterações de vetores e a relação comprimento-tensão desvantajosa pode ser suficiente para alterar a força dos músculos do quadril durante a comparação de indivíduos com anteversão femoral excessiva e baixa. Considerando isso, o presente estudo avaliou a correlação da versão femoral com a força muscular isocinética em mulheres com impacto do tipo CAM sintomático.

Métodos

Pacientes

A amostra deste estudo foi composta por pacientes avaliados em nosso instituto entre julho de 2016 e dezembro de 2017. Os critérios de inclusão foram a avaliação da imagem de ressonância magnética articular pelo mesmo radiologista, ter IFA do tipo CAM patológico, e ser capaz de executar os movimentos necessários do protocolo isocinético sem dor excessiva (escala analógica visual [EAV] < 4). Todos os pacientes deram seu consentimento para o uso dos dados. O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do nosso instituto.

Avaliação da morfologia do quadril

Todas as avaliações de morfologia do quadril foram realizadas por meio de ressonância magnética articular (GE Infinity, GE, Boston, MA, EUA). Após a anestesia com 5 mL de lidocaína a 2%, 18 mL de solução tampão fisiológica, e 0,4 mL de ácido gadotérico foram injetados no quadril. As varreduras foram realizadas com sequências ponderadas T1 com espessura de 0,3 cm e saturação de gordura axial nos eixos do colo do fêmur e nos planos sagital e coronal. Imagens coronais em short tau inversion recovery (STIR) com saturação de gordura, 0,5 cm de espessura e densidade axial de prótons também foram adquiridas. A versão femoral foi medida por uma linha que cruza o centro do colo femoral e outra linha que cruza os dois côndilos posteriores. A presença do impacto do tipo CAM foi avaliada pelo ângulo α. O ângulo α foi medido traçando uma linha que cruza o eixo do colo e outra que cruza a junção cabeça-colo e o centro da cabeça do fêmur. O ângulo igual ou superior a 55° foi considerado positivo para o impacto do tipo CAM.^{14 15}

Avaliação da força muscular

O pico de torque concêntrico foi avaliado com um dinamômetro pró-isocinético System 4 (Biodex Medical System, Shirley, NY, EUA). Os protocolos do fabricante foram seguidos para avaliação dos movimentos de flexão/extensão e abdução/adução. A posição supina foi adotada para análise das forças dos músculos flexores e extensores. A AM foi ajustada o mais próximo possível de 5° de flexão para evitar o contato da coxa com a cadeira. O limite superior foi estabelecido entre 60° e 70°. Os movimentos de abdução e adução foram realizados em decúbito lateral. A posição inferior foi fixada em 0° de adução, e a AM, entre 45° e 55°. A correção da gravidade foi realizada no limite inferior da AM para os movimentos de flexão/extensão e abdução/adução. A RI e a RE foram avaliadas em posição sentada, com o quadril e o joelho fixos em flexão de 90°. O eixo do dinamômetro foi ajustado ao eixo longitudinal do fêmur e fixado na perna, acima do maléolo medial. Para evitar movimentos de adução e abdução durante o teste, o quadril e a porção distal da coxa foram imobilizados. A AM foi definida pelo paciente a fim de evitar qualquer sensação de dor, sendo que a AM mínima aceita foi de 20°. A correção da gravidade não foi necessária. Uma sessão de aquecimento de cinco repetições foi realizada em todos os movimentos. O pico de torque foi registrado em cinco repetições com velocidade de 30°/s, que foram realizadas 2 minutos após o aquecimento.

Análise Estatística

Os dados do pico de torque foram normalizados pela massa corpórea. A correlação entre a versão femoral e o pico de torque foi avaliada por meio do ajuste de uma curva de regressão linear simples, e a análise de variância avaliou a significância da regressão. O nível de significância foi estabelecido em 0,05.

Resultados

Um total de 37 mulheres atenderam aos critérios de inclusão; 23 mulheres apresentaram sintomas unilaterais, e 14 tinham sintomas bilaterais. Assim, 51 quadris foram avaliados. Os dados dos ângulos de versão femoral e as características dos pacientes estão resumidos na Tabela 1. Não houve correlação entre ângulo de versão femoral e o pico de torque em flexão (p= 0,59), extensão (p= 0,22), abdução (p= 0,75), adução (p= 0,61) e rotação externa (p= 0,17). Houve uma correlação fraca da versão femoral com o pico de torque em rotação interna (p= 0,013; r_ajustado= 0,10) (Fig. 2).

Fig. 2
Dispersão de torque de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa (N.m/Kg) versus ângulo da versão femoral.

Tabela 1
Descrição da amostra

Descrição	Média	Desvio padrão	Mínimo	Máximo
Ângulo de versão femoral (graus)	17	7,8	0	31
Ângulo alfa (graus)	60	6,39	55	86
Idade	36	8,23	24	52
Altura (m)	1,63	0,06	1,5	1,78
Massa corpórea (kg)	63	8,32	51	98

Discussão

O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre a versão femoral e a força isocinética concêntrica dos músculos do quadril. Os resultados mostraram que a versão não influenciou a força de flexão, extensão, abdução, adução e RE; eles mostraram também a existência de uma correlação fraca com a força de RI em mulheres com IFA do tipo CAM patológico.

A ação dos músculos rotadores depende da posição relativa entre as inserções femoral e pélvica, que determina o vetor dos músculos relacionados ao eixo de rotação do fêmur. Os músculos com vetor em frente ao eixo de rotação do fêmur no plano horizontal são responsáveis pela RI quando o quadril está em 0° de flexão. Os principais músculos rotadores internos são as fibras anteriores do glúteo médio e mínimo,¹⁶ o pectíneo e o tensor da fáscia lata. Os adutores longo e curto são rotadores internos secundários.¹⁷ Com o quadril em flexão de 90°, as fibras posteriores do glúteo médio e as fibras anteriores do glúteo máximo também se tornam rotadores internos, aumentando o momento interno em comparação à flexão do quadril em 0°.^{17 18}

Cibulka et al¹⁹ avaliaram o efeito da AM assimétrica na RI dos músculos rotadores do quadril. Indivíduos assintomáticos com maior AM de RE em comparação à AM de RI (RE > RI) e indivíduos com as características opostas (RE < RI) foram avaliados. Embora os autores não tenham analisado a morfologia do quadril, o primeiro padrão é semelhante ao padrão de AM observado em indivíduos com anteversão femoral baixa, em que o deslocamento entre o colo femoral e o rebordo acetabular anterior é curto, levando à baixa AM de RI, e o deslocamento em relação à borda posterior é grande, o que causa alta AM de RE,^{3 20} como mostrado na Fig. 1. O segundo padrão é semelhante àquele observado em indivíduos com anteversão excessiva, em que o deslocamento entre o colo femoral e a borda acetabular anterior é grande, e o deslocamento em relação à borda acetabular posterior é curto, o que gera maior AM de RI em comparação à AM de RE.^{3 20} Os indivíduos com RE > RI apresentaram maior força isométrica de RI em comparação aos indivíduos com RE < RI quando o ângulo da AM de RE utilizado para medir a força foi semelhante.¹⁹ Segundo os autores, as fibras musculares eram mais alongadas no padrão RE < RI do que no padrão RE > RI para esta AM. Os autores também observaram que quando a força de rotação interna era medida com o pé apontando para a frente (como mostra a Fig. 1), os indivíduos com RE > RI tinham mais força do que aqueles com RE < RI.

Estudos anteriores sugeriram que a anteversão excessiva pode afetar a força de abdução. A eletromiografia dos músculos do quadril mostrou que atletas assintomáticos com anteversão excessiva apresentaram menor atividade eletromiográfica isométrica do glúteo médio durante a abdução associada ao teste de RE em decúbito lateral.²¹ Outro estudo realizou uma análise de elementos finitos de uma prótese de quadril mal posicionada em anteversão excessiva, e mostrou uma pequena diminuição no braço de momento e habilidades de geração de força dos abdutores e aumento na força dos flexores.²²

Embora não tenhamos avaliado a existência de SPF em nossa amostra, uma relação entre a anteversão excessiva e a fraqueza dos músculos do quadril tem sido sugerida como causa dessa doença, devido à RI resultante do fêmur distal quando o pé está apontando para a frente.⁴ Indivíduos com SPF mostraram esse posicionamento femoral durante atividades dinâmicas como corrida²³ e agachamento.²⁴ Essa biomecânica foi associada à incapacidade do glúteo máximo de equilibrar a RI, uma vez que indivíduos com SPF apresentaram fraqueza de abdutores e rotadores externos.^{7 8}

Nossos resultados não mostraram nenhum efeito dos diferentes ângulos de versão no torque isocinético de rotadores, abdutores e flexores externos. Nossa hipótese é a de que a posição em decúbito lateral na cadeia aberta usada para avaliação da força de abdução isocinética pode permitir o ajuste de uma orientação mais favorável das fibras musculares para desenvolvimento de força máxima. Um possível déficit de abdutor relacionado à versão femoral pode se tornar evidente durante a ação excêntrica dos músculos para estabilizar a queda da pelve no plano frontal e controlar o momento de RI, como observado em pacientes com SFP.^{6 25}

Esses achados relatam que a versão femoral não é um fator determinante para a fraqueza muscular. Além disso, concordam com estudos que mostraram que a anteversão femoral anormal não altera os resultados após a artroscopia para tratamento de IFA.^{4 26} No entanto, para entender melhor o efeito da versão femoral, outros estudos devem considerar a avaliação do quadril assintomático para evitar o viés da dor no desenvolvimento máximo de torque. Embora dor limitante (EAV < 4) não tenha sido relatada, o movimento de RI com flexão de 90° pode empurrar o fêmur contra o acetábulo, desencadeando dor. Portanto, não é possível assegurar que a dor não tenha influenciado o desenvolvimento do pico máximo de torque. A ausência de um grupo controle é a principal limitação deste estudo.

Conclusão

A versão femoral não foi correlacionada à força de flexão, extensão, abdução, adução, RE e RI em mulheres sintomáticas com IFA.

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• *
  Trabalho feito na Clínica Reab, Florianópolis, SC, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Out 2019
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2019

Histórico

• Recebido
  16 Jul 2018
• Aceito
  12 Mar 2019