Fixação percutânea sem enxerto ósseo para pseudartrose do escafóide^*

Resumo

Objetivo

Descrever os resultados clínico-radiográficos de pacientes tratados por meio de fixação percutânea sem enxerto ósseo para pseudartrose do escafóide, com seguimento mínimo de seis meses.

Métodos

Série de casos de uma amostra de conveniência de grupo de cirurgiões de mão com avaliação prospectiva.. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de pseudartrose do escafóide (cintura ou polo proximal) com as seguintes características: mais de seis meses de histórico; radiografias demonstrando esclerose das bordas da pseudartrose, com reabsorção do foco de pseudartrose menor do que 4 mm (Slade & Gleissler I, II, III e IV), sem deformidade angular; e sem necrose do polo proximal pela ressonância magnética (RM).

Resultados

Na avaliação com mais de seis meses, todas as pseudartroses estavam consolidadas e sem maiores complicações. Os resultados funcionais demonstraram boas pontuações nos questionários de disfunções do braço, ombro e mão (disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH; n = 12; média: 6,9; desvio padrão [DP]: 2,1) e de avaliação do punho pelo paciente (patient-rated wrist evaluation, PRWE; n = 12; média: 7,97; DP: 1,5). Observou-se pouca dor residual de acordo com a escala visual analógica (EVA; n = 12; média: 0,71; DP: 0,2). Houve discreta diminuição da flexão (69 versus 59,1; p = 0,007), da extensão (62,4 versus 48,7; p = 0,001) e do desvio radial (29,6 versus 24.6; p = 0,014) em comparação ao lado contralateral.

Conclusões

Nesta série, todos os casos estavam consolidados ao sexto mês de avaliação, com bom status funcional. Trata-se de uma opção promissora (menor demanda técnica e morbidade) para o tratamento da pseudartrose do escafóide. Estudos comparativos serão úteis para avaliar a efetividade da técnica com relação a outras opções.

Palavras-chave
fraturas ósseas; osso escafóide; pseudartrose

Abstract

Objective

To describe the clinical and radiographic outcomes of patients submitted to percutaneous fixation without bone graft for scaphoid nonunion, with a minimum follow-up of six months.

Methods

A case series study of a convenience sample of hand surgeons with prospective evaluation. Patients with scaphoid (waist or proximal pole) nonunion and the following features were included: more than six months of history; X-rays showing sclerosis of the edges of the nonunion, with resorption of the nonunion focus measuring less than 4 mm (Slade & Gleissler I, II, III and IV) and no angular deformity; and no proximal pole necrosis on magnetic resonance imaging (MRI).

Results

After six months of follow-up, all nonunion were consolidated, with no major complications. The functional outcomes revealed good scores on the disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH; n = 12; mean: 6.9; standard deviation [SD]: 2.1) and patient-rated wrist evaluation (PRWE; n = 12; mean: 7.97, SD: 1.5) questionnaires. The results of the visual analog scale (VAS) showed little residual pain (n = 12; mean: 0.71; SD: 0.2). Slight decreases in flexion (69 versus 59.1; p = 0.007), extension (62.4 versus 48.7; p = 0.001) and radial deviation (29.6 versus 24.6; p = 0.014) were detected in comparison to the contralateral side.

Conclusions

All cases in the series presented consolidation and good functional scores at the six-month evaluation. This is a promising option (with lower technical demand and morbidity) for the treatment of scaphoid nonunion. Comparative studies are required to assess the effectiveness of this technique in comparison with other options.

Keywords
fractures, bone; scaphoid bone; pseudarthrosis

Introdução

O tratamento da pseudartrose do escafóide é bastante controverso e heterogêneo. Há na literatura um grande número de técnicas cirúrgicas, que variam desde enxertos ósseos vascularizados microcirúrgicos até o uso de ondas de choque.^1-3 A indicação de uma técnica em detrimento da outra se deve a fatores, entre outros, relacionados a: viabilidade do polo proximal da pseudartrose; deformidade em flexão do escafóide; colapso carpal; e grau de reabsorção no foco de fratura.¹

Entretanto, há um número substancial de pseudartroses em que há ausência radiográfica de necrose do polo proximal, ausência de deformidades angulares, e pouca reabsorção. Nestes casos, a impressão de alguns autores^4,5 é a de que a utilização de via aberta e enxertia parece aumentar a morbidade sem acrescer benefícios.

Neste cenário, o uso de parafuso percutâneo sem enxerto é uma opção, e pode ser útil especialmente por apresentar: menor dificuldade técnica; menor morbidade ao sítio de pseudartrose e à zona doadora de enxerto autólogo; menor tempo de recuperação; e técnica percutânea, o que permite melhor resultado funcional.^4,5 Trata-se de técnica em que se posiciona parafuso autocompressivo sem cabeça em linha ao longo eixo do escafóide por via percutânea com auxílio de um fio guia, guiado por radioscopia.^6-8

A hipótese do presente estudo é a de que o tratamento da pseudartrose do escafóide com fixação percutânea com parafuso autocompressivo é uma opção viável, com taxas elevadas de consolidação e baixa morbidade para o paciente. O objetivo do presente estudo é avaliar a efetividade e a segurança dessa técnica utilizando desfechos clínicos (função autorrelatada, goniometria) e radiográficos (consolidação óssea).

Materiais e Métodos

Tipo de Estudo

Série de casos com avaliação clínica prospectiva, mediante aplicação de questionários e exame físico dos pacientes que foram submetidos ao tratamento para pseudartrose de escafóide fixado com parafuso percutâneo, no período entre janeiro de 2015 e janeiro de 2018, no Serviço de Cirurgia e Microcirurgia da Mão do Hospital Alvorada, em São Paulo, com seguimento mínimo de seis meses de pós-operatório.

Participantes

Critérios de Inclusão

1) Pacientes de ambos os sexos, de 18 a 60 anos, com mais de 6 meses de histórico de pseudartrose do escafóide, que foram submetidos ao tratamento com parafuso percutâneo; 2) pacientes com radiografias demonstrando esclerose das bordas da pseudartrose, com ausência de grande reabsorção (Slade & Gleissler I, II, III, IV)⁸ e ausência de deformidade angular; e 3) pacientes com ausência de necrose do polo proximal pela ressonância magnética (RM).

Critérios de Exclusão

1) Pacientes que não quiseram aderir ao tratamento; 2) pacientes com doenças inflamatórias na mão e no punho; 3) pacientes com lesão nervosa que pudesse prejudicar a avaliação da mão e do punho; 4) pacientes que tiveram outro episódio de trauma no punho e na mão ipsilateral; 5) pacientes com artrose radiocárpica ou mediocárpica; e 6) pacientes que não concordaram com o conteúdo do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

Técnica Cirúrgica

Realizamos fixação percutânea do escafóide conforme técnica habitual.¹ As pseudartroses da cintura foram fixadas por via volar retrógrada. As psedartroses do polo proximal foram fixadas por via dorsal anterógrada. Em ambas as técnicas, utilizou-se uma minivia para a proteção de partes moles e fio guia como tutor de parafuso autocompressivo (2.4 mm e 3.0 mm headless compression screws, Depuy Synthes, Raynham, MA, EUA). A checagem do posicionamento do implante se deu com o auxílio de radioscopia, para checagem do fio guia o mais próximo do eixo do escafóide. Preocupou-se com a escolha do maior parafuso possível.

Desfechos Avaliados

Após o sexto mês, foram realizadas radiografias do pré e do pós-operatório da rotina do procedimento, a medição da amplitude de movimento do punho e do antebraço por meio de goniometria, e a aplicação dos questionários de disfunções do braço, ombro e mão (disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH),⁹ de avaliação do punho pelo paciente (patient-rated wrist evaluation, PRWE)^10,11 e a escala visual analógica (EVA) da dor.¹² Verificou-se consolidação por meio de radiografias em três posições (frente, lateral e semipronada) realizadas no seguimento ambulatorial.

Método Estatístico

Optou-se por realizar estatística descritiva (proporções, média, mediana, desvio padrão e intervalo interquartis) e estatística inferencial (teste t de Student ) na comparação com o lado contralateral. Consideramos como significantes valores de p < 0.05.

Resultados

No total, doze pacientes foram incluídos ao fim do estudo. Houve 100% de consolidação óssea na série. A população consistiu de maioria masculina (75%), com mão dominante direita (75%) e idade com mediana de 30 (intervalo interquartil: 27-40). As pseudartroses eras predominantemente da cintura (75%), sendo o restante do pólo proximal. As pontuações no DASH e no PRWE demonstram pouca disfunção no seguimento após seis meses. A dor, avaliada pela EVA, também foi mínima no seguimento pós-operatório (Tabela 1). A Tabela 2 demonstra os resultados da avaliação funcional objetiva, na qual se observou discreto déficit de flexo-extensão e desvio radial quando comparado ao punho não operado. Exemplos de resultados clínico-radiográficos estão expostos nas Figuras 1^-3.

Tabela 1
Avaliação dos resultados relatados pelos pacientes após tempo mínimo de 6 meses do procedimento cirúrgico

Desfecho	N	Média	Mediana	Desvio padrão	II
Questionário: DASH	12	6,99	2,1	14,27	0- 5,3
Questionário: PWRE	12	7,97	1,5	15,87	0,1- 6,1
Dor: EVA	12	0,71	0,2	1,43	0,1- 0,6

• Abreviaturas: DASH, disabilities of the arm, shoulder and hand; EVA, escala visual analógica; II, intervalo interquartis; PRWE, patient-reported wrist evaluation.

Tabela 2
Goniometria: lado operado e controle (não operado)

Goniometria		N	Média	Mediana	Desvio padrão	Valor de p
Cotovelo: pronação	Operado	12	83,9	84	11,4	0,058
	Controle	12	86,5	87	13,0
Cotovelo: supinação	Operado	12	90,1	90	4,2	0,179
	Controle	12	88,2	90	4,3
Punho: extensão	Operado	12	48,7	51	11,8	0,001
	Controle	12	62,4	62,5	12,3
Punho: flexão	Operado	12	59,1	61,5	8,7	0,007
	Controle	12	69,0	70	6,9
Punho: desvio radial	Operado	12	24,6	25,5	5,0	0,014
	Controle	12	29,6	30	5,3
Punho: desvio ulnar	Operado	12	37,8	38	6,3	0,111
	Controle	12	40,5	41,5	7,4

Fig. 1
Paciente do sexo masculino, 53 anos. Pseudartrose da cintura do escafóide.

Fig. 2
Paciente do sexo feminino, 27 anos. Pseudartrode da cintura do escafóide.

Fig. 3
Paciente do sexo masculino, 37 anos. Pseudartrose do polo proximal do escafóide.

Discussão

As fraturas do escafóide são difíceis de tratar devido à sua anatomia e suprimento vascular únicos.^1,13,14 A união fibrosa das fraturas do escafóide ocorre porque o processo de cicatrização é interrompido em seus estágios iniciais. Aventa-se que isto se deve ao micromovimento no foco e à falta de estabilização mecânica adequada. Os resultados desta série de casos parecem refutar, em certos aspectos, o aforisma de que se faz necessária incrementação por enxertia para lograr consolidação.

As pseudartroses com esclerose mínima são semelhantes às uniões fibrosas, e requerem apenas compressão e fixação rígida para a consolidação.⁶ Nossa série é concordante com a de Kim et al.,⁴ que publicaram casos de pseudartrose com leve reabsorção em 12 pacientes com união tardia da cintura do escafóide tratada por método de fixação percutânea. No mesmo sentido, Hegazy,¹⁵ em sua série de 21 pacientes, relatou resultados semelhantes, com 100% de consolidação, e média no DASH de 6,9–muito semelhante aos nossos resultados. Vanhees et al.,¹⁶ em sua série retrospectiva com 16 pacientes avaliados, relataram 94% de consolidação. Observa-se na literatura séries com pequenos números amostrais, o que reflete a dificuldade de recrutamento destes pacientes. Assim, a condução de estudos comparativos parece mais difícil. De certa forma, emerge uma oportunidade para conduzir estudos colaborativos (multicêntricos).¹⁷

Não há dados claramente relatados sobre a extensão da reabsorção óssea no local da pseudartrose e seu efeito sobre a necessidade de enxerto ósseo. Um estudo¹⁶ mostrou que, independente do tamanho do hiato, as fraturas não desviadas podem cicatrizar sem o enxerto ósseo, desde que a estabilização mecânica seja obtida e o alinhamento do carpo, mantido,¹⁸ o que foi algo que ocorreu na coorte de pacientes do presente estudo. Além disso, uma vantagem desta técnica considerável é a potencial manutenção de melhor arco de movimento (pois existe menos agressão à cápsula articular no punho) e a ausência de morbidade em área doadora de enxerto.¹⁹ Dito isto, se esta técnica oferece taxas de consolidação semelhantes à técnica com enxertia, é certo que trará maior benefício para os pacientes, pois se infere menor morbidade. As principais limitações do presente estudo se devem ao nosso número amostral, que é relativamente pequeno, e por não termos um grupo controle.

Conclusão

Nesta série, todos os casos se consolidaram ao sexto mês de avaliação, com boas pontuações funcionais. Trata-se de uma opção promissora para o tratamento da pseudartrose do escafóide, pois há menor demanda técnica e menor morbidade. Estudos comparativos serão úteis para avaliar a efetividade da técnica com relação a outras opções.

• *
  Trabalho desenvolvido no Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital Alvorada, United Health, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Fev 2021
• Data do Fascículo
  Nov-Dec 2020

Histórico

• Recebido
  20 Set 2019
• Aceito
  02 Mar 2020