Resultados da abordagem de Carlson para o tratamento de fraturas no platô tibial posterior^*

Resumo

Objetivos

O objetivo deste trabalho é descrever uma série de casos de fraturas de tíbia submetidas ao tratamento cirúrgico pela via posterior de Carlson para avaliação de resultados funcionais e frequência de complicações.

Métodos

Onze pacientes com fraturas do platô tibial foram submetidos a tratamento cirúrgico pela via de Carlson de julho a dezembro de 2019 e acompanhados por um período mínimo de 6 meses. As pontuações American Knee Society Score (AKSS), American Knee Society Score/Function (AKSS/Função) e de Lysholm verificaram os resultados do tratamento 6 meses após a fratura. Os pacientes foram submetidos a radiografias comuns em incidência anteroposterior e de perfil para avaliação da consolidação da fratura e a cicatrização clínica foi determinada pela ausência de dor à descarga total de peso.

Resultados

O período médio de acompanhamento foi de 12 meses (9 a 16 meses). O principal mecanismo de trauma foi acidente motociclístico e a fratura foi mais prevalente no lado direito. Oito pacientes eram do sexo masculino. A média de idade dos pacientes foi de 28 anos. Todas as fraturas cicatrizaram e nenhum paciente apresentou complicações. A AKSS foi excelente em 11 pacientes, com AKSS/Função média de 99,1 ±3, e a mediana das pontuações de Lysholm foi de 95,0 ±5,6.

Conclusões

Nas fraturas posteriores do platô tibial, a abordagem de Carlson pode ser considerada segura, apresentando baixo índice de complicações e resultados funcionais satisfatórios.

Palavras-chave
fraturas da tíbia; procedimentos cirúrgicos operatórios; reabilitação

Abstract

Objectives

To describe a series of cases of tibial fractures surgically treated using the posterior approach as described by Carlson, focusing on evaluating its functional results and complication rate.

Methods

Eleven patients with tibial plateau fractures, who underwent surgical treatment using the Carlson approach from July to December 2019, were followed-up. The minimum follow-up period was defined as 6 months. The American Knee Society Score (AKSS), American Knee Society Score/Function (AKSS/Function) and the Lysholm score were used to check treatment results at 6 months after the fracture. The patients underwent standard anteroposterior and lateral radiographs to assess fracture healing, and clinical healing was determined by the absence of pain during full weight-bearing.

Results

The mean follow-up period was 12 months (9-16 months). The primary mechanism of trauma was motorcycle accident, and the most prevalent side of fracture was the right side. Eight participants were male. The mean age of the patients was 28 years. All fractures healed, and none of the patients presented complications. The AKSS was excellent in 11 patients, with a mean AKSS/Function of 99.1±3, and Lysholm scores with a median of 95.0±5.6.

Conclusions

The Carlson approach for posterior fractures of the tibial plateau can be considered safe, presenting a low complication rate and satisfactory functional results.

Keywords
tibial fractures; surgical procedures, operative; rehabilitation

Introdução

As fraturas do platô tibial representam de 1 a 2% de todas as fraturas e aproximadamente 8% das fraturas em idosos.¹ O mecanismo de lesão é uma força axial com o joelho em flexão. A posição do joelho (em varo, valgo ou neutra) determina a localização da fratura na coluna posterior do platô tibial (medial, lateral ou ambas, respectivamente).² A frequência de fraturas posteromediais e/ou posterolaterais é de cerca de 30%.²,³,⁴,⁵,⁶,⁷

O acesso à região posterior do joelho é, muitas vezes, considerado difícil devido à profundidade do campo cirúrgico e à presença dos elementos vasculares e nervosos que a atravessam. As abordagens utilizadas nas fraturas do platô tibial posterior (FPTPs) mudaram de forma significativa nos últimos anos.⁸

Dentre os acessos cirúrgicos mais utilizados para o tratamento de fraturas posteriores, alguns se destacam, como o acesso posterolateral direto em S sem osteotomia fibular, o acesso por osteotomia transfibular, a ostectomia parcial da cabeça da fíbula, o acesso posteromedial direto em S e, com menor frequência, a abordagem posteromedial em formato de L invertido.⁹,¹⁰,¹¹

O objetivo deste estudo foi a descrição de uma série de casos de tratamento cirúrgico de FPTP realizado pela via posterior de Carlson,⁹ com análise da qualidade da redução e dos resultados funcionais durante o acompanhamento.

Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética (CAEE-27128619.6.0000.5047).

Durante 2019, 11 pacientes com FPTP foram submetidos à abordagem de Carlson⁹ (posteromedial e posterolateral). Todos os procedimentos foram feitos por dois cirurgiões com experiência em fraturas do joelho. Todas as fraturas foram classificadas por dois cirurgiões especialistas em fraturas do joelho de acordo com os métodos de classificação de Schatzker, Schatzker e Kfuri, Hohl e Moore, Luo e Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF) (►Tabela 1).⁴,⁵,⁶,⁷,⁸ Todos os pacientes foram acompanhados por meio de avaliações clínicas e radiológicas regulares.

Tabela 1
Mecanismo de lesão, métodos de fixação e complicações

Pacientes	Idade	Mecanismo	Tempo até a cirurgia (dias)	Classificação
				Shatzker	Schatzker/ Kfuri	Moore	AO/ ASIF	Luo
1	47	Acidente de motocicleta	3	III	V P ML	I	41B2.2	Coluna posterior (medial e lateral)
2	30	Acidente de motocicleta	1	III	V P ML	I	41B2.2	Coluna posterior (medial e lateral)
3	23	Traumatismo em esporte	3	IV	V P ML	V	41C.1	Coluna posterior (medial e lateral)
4	19	Acidente de motocicleta	5	III	V P ML	IV	41B2.3	Coluna posterior (medial e lateral)
5	28	Acidente de motocicleta	2	III	V P ML	I	41B2.3	Coluna posterior (medial e lateral)
6	41	Acidente de motocicleta	2	III	V P ML	IV	41B2.2	Coluna posterior (medial e lateral)
7	19	Acidente de motocicleta	4	V	V P ML	V	41C1	Coluna posterior (medial e lateral)
8	22	Acidente de motocicleta	9	III	V P ML	IV	41B2.2	Coluna posterior (medial e lateral)
9	28	Acidente de motocicleta	18	II	V P ML	II	41B3.1	Coluna posterior (medial e lateral)
10	29	Acidente de motocicleta	12	V	V P ML	V	41C1	Coluna posterior (medial e lateral)
11	22	Acidente de motocicleta	10	II	V P ML	I	41B2.2	Coluna posterior (medial e lateral)

As pontuações American Knee Society Score (AKSS), American Knee Society Score/Function (AKSS/Função) e de Lysholm determinaram os resultados do tratamento 6 meses após a fratura. Os pacientes foram submetidos a radiografias comuns em incidência anteroposterior e de perfil para avaliação da consolidação da fratura, e a cicatrização clínica foi determinada pela ausência de dor à descarga total de peso.

Técnica cirúrgica

Carlson⁹ descreveu duas abordagens independentes em formato de S para as regiões posteromedial e posterolateral do platô tibial sem osteotomia fibular. O paciente foi submetido à raquianestesia após a realização do protocolo de segurança do centro cirúrgicoe da profilaxia antibiótica (administração intravenosa de 1g de cefazolina).

A abordagem começa com uma incisão curvilínea em formato de S no lado posteromedial do joelho (►Figura 1), com dissecção cuidadosa devido à proximidade do nervo safeno. A inserção do músculo semimembranoso é visualizada e elevada com a fáscia poplítea, expondo a fratura do platô posteromedial. No lado posterolateral do joelho, uma incisão semelhante em formato de S (►Figura 2) é feita sobre o músculo bíceps femoral. O nervo fibular é identificado na face posterior do músculo bíceps femoral e exposto proximal e distalmente. Em seguida, a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio é retraída em sentido medial paravisualização da inserção do músculo sóleo. O tendão poplíteo pode ser movido proximalmente, expondo a fratura do platô poste-rolateral. Neste ponto, o posicionamento dos afastadores deve ser realizado com cuidado. Um afastador de Hohmann deve ser colocado diretamente no osso sob visualização direta e em posição correta. Isso pode ser feito com um afastador de Langenbeck. Um afastador de Hohmann pode ser colocado na borda cortical posteromedial. Após a visualização, a fratura é reduzida e fixada com placas convencionais de fragmentos pequenos, placas de reconstrução ou placas T de 3,5mm com ou sem parafusos de tração.

Fig. 1 (A)
Radiografias em incidência anteroposterior e em perfil mostrando uma fratura da coluna posterior do platô tibial esquerdo. (B) Radiografias em incidência anteroposterior e em perfil do joelho esquerdo após a cirurgia, evidenciando a redução da fratura e a fixação interna com placa T de 3,5 mm (lateral) + placa de reconstrução de 3,5 mm (medial) + placa de reconstrução de 3,5 mm (central). (C e D) Imagens intraoperatórias mostrando uma incisão lateral de Carlson, que é curvilínea, posterolateral e em formato de “S”. Seta branca - Cabeça lateral do músculo gastrocnêmio. Seta amarela - Nervo fibular. Seta azul - Cabeça lateral do músculo bíceps femoral.

Fig. 2 (A)
Tomografia computadorizada em corte coronal evidenciando a depressão lateral e cisalhamento medial da superfície articular. (B) A reconstrução tridimensional da tomografia computadorizada revela o cisalhamento posteromedial. (C) Incisão cirúrgica lateral e medial em formato de “S” de Carlson. (D e E) Radiografias em incidência anteroposterior e em perfil revelando fratura.

Os pacientes permaneceram sem carga no membro operado por 3 semanas após a cirurgia. Permitimos exercícios de amplitude de movimento a partir do primeiro dia pósoperatório. Além disso, exercícios de fortalecimento isométrico foram iniciados no dia 1. Imobilizadores ou órteses não foram usados.

Análise estatística

Os dados foram analisados com o software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). As comparações com valores de p até 0,05 e intervalo de confiança de 95% foram consideradas significativas. Grupos pareados foram comparados com teste não paramétrico de Wilcoxon.

Resultados

O período médio de acompanhamento foi de 12 meses (9–16 meses) e todas as fraturas apresentaram consolidação. Não foram observadas discrepâncias ou deformidades dos membros inferiores, e nenhum dos pacientes teve infecção superficial ou profunda. A força de dorsiflexão do tornozelo e dedos foi simétrica ao membro não operado em todos os casos (►Tabela 1).

Dos 11 pacientes que participaram do estudo, 8 eram do sexo masculino (72,7%). O principal mecanismo de trauma foi acidente motociclístico (90,9%), e a fratura foi mais prevalente no lado direito (63,6%). A média de idade dos participantes do estudo foi de 28 anos, com variação de 10 a 47 anos (►Tabela 1).

A duração média da cirurgia foi de 100 minutos, variando entre 70 e 130 minutos. Implantes convencionais (placas não bloqueadas de 3,5 mm) foram utilizados na maioria dos pacientes (90,90%). Ao exame radiológico convencional, a redução anatômica foi alcançada em 72,7% dosparticipantes. Dois pacientes (18,18%) com falha óssea foram submetidos à colocação de enxertoósseo para cobertura do defeito. Em um caso, o enxerto foi retirado da crista ilíaca posterior; no outro, foi sintético, com injeção do gel de hidroxiapatita Nanogel (Teknimed, L’Union, França) (►Tabela 2).

Tabela 2
Variáveis intraoperatórias

Pacientes	Duração da cirurgia (minutos)	Enxerto ósseo	Tipo de fixação	Qualidade da redução	Complicações
1	70’	Não	Placa T 3,5 (lateral) + Placa T 3,5 (medial)	Anatômica	Não
2	93’	Não	Placa T 3,5 (lateral) + Placa T 3,5 (medial)	Anatômica	Não
3	130’	Sim (ilíaco)	Placa T 3,5 (lateral) + Placa T 3,5 (medial)	Anatômica	Não
4	100’	Não	Placa T 3,5 (lateral) + Placa T 3,5 (medial)	Anatômica	Não
5	112’	Não	Placa T 3,5 (lateral) + Placa T 3,5 (medial) – bloqueada	Anatômica	Não
6	83’	Sim (sintético)	Placa T 3,5 (lateral) + Placa T 3,5 (medial) + Parafuso canulado	Anatômica	Não
7	97’	Não	Placa T 3,5 (lateral) + placa de reconstrução 3,5 (medial) + placa de reconstrução 3,5 (central)	Anatômica	Não
8	72’	Não	Placa T 3,5 (lateral) + parafusos de compressão (medial)	Depressão lateral de 3mm	Não
9	107’	Não	Parafusos canulados (lateral) + placa de reconstrução 3,5 (medial)	Depressão lateral de 4mm	Lesão do ramo superficial do nervo fibular
10	111’	Não	Placa T 3,5 (lateral) + placa de reconstrução 3,5/parafuso de compressão (medial)	Depressão lateral de 1mm	Não
11	125’	Sim (sintético)	Placa T 3,5/parafusos canulados 3,5 (lateral) + placa de reconstrução 3,5 (medial)	Anatômica	Não

Em 6 dos 11 pacientes, as fraturas foram classificadas como Schatzker III; duas fraturas eram Schatzker II, duas, Schatzker V, e uma, Schatzker IV. Todos os pacientes tiveram suas fraturas classificadas como Schatzker/Kfuri V P ML (►Tabela 1).

A ►Tabela 3 mostra os resultados das pontuações (AKSS, AKSS/Função e Lysholm) e a amplitude de movimento 6 meses após o procedimento. Complicações pós-operatórias não foram observadas.

Tabela 3
Resultados funcionais

Pacientes	Lysholm*		AKKS**/AKKS Função***	Amplitude de movimento	Redução/Alinhamento	Complicações
	Pré-lesão	6 meses
1	100	90	96/100	0–117	Anatômica/Mantido	Não
2	100	94	97/100	0–123	Anatômica/Mantido	Não
3	100	85	90/100	0–115	Anatômica/Mantido	Não
4	100	95	88/100	0–100	Anatômica/Mantido	Não
5	100	99	100/100	0–125	Anatômica/Mantido	Não
6	100	95	100/100	0–125	Perda de 2 mm/Mantido	Não
7	100	99	95/100	0–125	Anatômica/Mantido	Não
8	100	84	92/90	0–113	Depressão lateral de 3 mm/Mantido	Não
9	100	85	95/100	0–123	Depressão lateral de 4 mm/Mantido	Não
10	100	96	100/100	0–125	Depressão lateral de 1 mm/Mantido	Não
11	100	96	100/100	0–125	Anatômica/Mantido	Não

• Abreviatura: AKKS, American Knee Society Score.
• ^*
  p = 0,0637.
• ^**
  p = 0,295.
• ^***
  p = 0,6831.

Ao analisar o sexo, as pacientes do sexo feminino apresentaram maior tempo médio de cirurgia. O teste de Wilcoxon não indicou diferença significativa entre os sexos quanto às pontuações AKSS (p=0,295), AKSS/Função (p=0,6831) e de Lysholm (p=0,0637).

Discussão

O prognóstico das fraturas do platô tibial está relacionado à qualidade da redução anatômica da superfície articular e da osteossíntese estável para permitir a mobilização precoce do joelho.¹² O tratamento de FPTPs é desafiador. Várias abordagens foram descritas para o tratamento dessas fraturas, inclusive a de Carlson.⁹

Wang et al.¹³ relataram uma abordagem que pode ser usada em fraturas com cisalhamento do platô tibial posterior, um procedimento tecnicamente complexo e com risco de lesão vascular iatrogênica devido à tração necessária para visualização.¹⁴ Lobenhoffer¹⁵ descreveu uma abordagem transfibular para o tratamento de FPTPs. Além disso, Frosch et al.¹⁶ propuseram a via posterolateral com artrotomias anterolateral e posterolateral, sem osteotomia do colo da fíbula, para tratamento de fraturas combinadas das zonas anterolateral e posterolateral do platô tibial. A ostectomia parcial da cabeça da fíbula foi descrita por Yu et al.¹⁰ para o tratamento das fraturas do platô tibial com preservação da inserção do complexo ligamentar lateral do joelho. A boa visibilidade éum aspecto positivo da abordagem descritapor Yu et al.; no entanto, esse método aumenta a morbidade do paciente devido àadição de uma fratura.Heet al.¹¹ relataram uma abordagem posteromedial estendida em L invertido, sem tenotomia da cabeça do gastrocnêmio, enquanto Hu et al.¹⁷ descreveram umaabordagem suprafibular sem osteotomia fibular para o tratamento de FPTPs.

Apesar das diferentes proporções entre os estudos, o principal mecanismo de lesão em nossos pacientes foi o acidente motociclístico (90,9%); apenas um paciente sofreu uma lesão relacionada a esporte. Isso contrasta com o estudo de Albuquerque et al.,¹ que, em um levantamento epidemiológico das fraturas do platô tibial, constataram que o principal mecanismo de lesão foi a queda de altura, relatada por 96 dentre os 239 pacientes analisados. Em um estudo retrospectivo, Xiang et al.³ descreveram as características morfológicas das fraturas do platô tibial em 242 pacientes e constataram que 36 deles apresentavam fraturas posterolaterais. Os mecanismos de lesão incluíram queda ao solo (9 pacientes), lesões por scooter elétrica (8 pacientes), acidentes automobilísticos (13 pacientes), golpe por objeto pesado (2 pacientes) e causas desconhecidas (4 pacientes).

Solomon et al.¹⁸ utilizaram placas com parafusos em ângulo fixo, além de enxerto ósseo Norian (DePuy Synthes/Johnson & Johnson, EUA) para preenchimento de defeitos ósseos, com resultados satisfatórios em 100% dos pacientes segundo os critérios de Rasmussen e Lysholm.¹⁹ Ehlingeret al.,²⁰ em estudo retrospectivo comparando placas de 3,5 mm e 4,5mm em fraturas do platô tibial, recomendaram o uso de placas de 3,5mm. Isso corrobora os achados do estudo biomecânico de Hasan et al.,²¹ que não relataram diferenças entre placas de 3,5 e 4,5mm nas fraturas do platô tibial. Em nosso estudo, utilizamos implantes não bloqueados, como placas de fragmento de 3,5 mm, placas de reconstrução de 3,5 mm ou placas T de 3,5 mm; somente um paciente recebeu uma placa bloqueada. Como os implantes sem bloqueio são mais baratos e disponibilizados pelo sistema público de saúde, a técnica pode ser reproduzida.

Considerando a complexidade das FPTPs, acreditamos que os resultados obtidos em nosso estudo são animadores, já que 95,72% foram excelentes de acordo com a AKSS, com média AKSS/Função de 99,1 ± 3 (90 a 100) e pontuação mediana de Lysholm de 95,0 ± 5,6 (84 a 99). Esses resultados são semelhantes aos descritos por Solomon et al.,¹⁹ que relataram desfechos satisfatórios em 100% dos pacientes segundo os critérios de Lysholm.

As FPTPs podem ser abordadas de diferentes formas; no entanto, por meio deste estudo, pudemos observar que a abordagem de Carlson⁹ pode ser utilizada com segurança, baixa morbidade e bons resultados funcionais. Esses bons resultados funcionais estão bastante relacionados à redução anatômica da fratura.

Os níveis funcionais em longo prazo, a redução anatômica da articulação, a estabilidade da fixação e a mobilização articular precoce continuam a ser objetivo da osteossíntese das fraturas do platô tibial. O espaçamento residual entre os côndilos tibiais, com consequente alargamento da superfície articular tibial, altera as relações de contato com os côndilos femorais, favorecendo o surgimento de artrite pós-traumática. Da mesma forma, o mau alinhamento dos côndilos tibiais em relação à diáfise tibial favorece o desenvolvimento de doença articular degenerativa, promovendo desvio do eixo mecânico.¹²

A rigidez do joelho é uma complicação frequente se os primeiros cuidados de mobilização articular pós-operatória não forem enfatizados nos protocolos de reabilitação.¹¹,¹²,¹⁴ Pseudoartroses não foram observadas. A abordagem de Carlson⁹ teve resultados funcionais encorajadores e baixas taxas de complicações.

Outro ponto importante a enfatizar é o uso da abordagem de Carlson⁹ apenas em FPTPs; assim, os pacientes deste estudo, classificados de acordo com o sistema de Schatzker-Kfuri, apresentavam 100% de padrão posterior de fratura.

Algumas limitações deste estudo precisam ser consideradas. Uma delas foi o tamanho limitado da amostra, o que não permitiu a demonstração da total segurança do procedimento. A ausência de acompanhamento prolongado é outro fator limitante, pois dificulta a análise de complicações em longo prazo. A avaliação funcional detalhada obtida no acompanhamento em médio prazo confirma a segurança do procedimento e a ausência de complicações pós-operatórias. Além disso, ao analisar funcionalmente apenas as fraturas com um tipo específico delesão, não as comparamos com outras formas de fraturas do platô tibial (anterior) ou mesmo com diferentes tipos de abordagens para FPTPs. Por fim, todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados por apenas dois cirurgiões, sem randomização, fato que dificulta a avaliação de bons resultados funcionais por outros.

Estudos prospectivos controlados com maior tamanho amostral são necessários para a obtenção de conclusões mais robustas. Portanto, o acompanhamento dos pacientes deste estudo continuará para avaliação dos resultados com maior tempo; além disso, mais pacientes serão incluídos.

Conclusão

A abordagem de Carlson pode ser considerada segura em FPTPs, apresentando baixo índice de complicações e resultados funcionais satisfatórios.

• Suporte financeiro
  Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.
• *
  Trabalho desenvolvido no Instituto José Frota, Fortaleza, CE, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Ago 2023
• Data do Fascículo
  Mar-Apr 2023

Histórico

• Recebido
  06 Dez 2021
• Aceito
  28 Mar 2022
• Publicado
  02 Jun 2022