Pacientes com capsulite adesiva relatam melhora da funcionalidade pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde e DASH após bloqueios do nervo supraescapular^*

Resumo

Objetivo

Avaliar a funcionalidade em pacientes com capsulite adesiva submetidos a bloqueio do nervo supraescapular (BNSE).

Métodos

Um estudo clínico prospectivo do tipo antes e depois foi realizado em um único centro com pacientes com capsulite adesiva secundária tratados com quatro bloqueios baseados em limites anatômicos. A amostra foi não probabilística, tendo sido obtida após consulta de rotina em ambulatório especializado. Os instrumentos utilizados para avaliação foram a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e o questionário de Disfunções do Braço, Ombro e Mão (DASH), que foram aplicados antes da intervenção (T₀), uma semana após o quarto BNSE (T₄),etrêsapósoprimeiroBNSE(T₁₂).AsmédiasdositensdaCIFedoDASHnos diferentes tempos (T₀ x T₄; T₄ x T₁₂; e T₀ x T₁₂) foram comparadas por meio do teste t pareado. A probabilidade de rejeitar a hipótese nula foi de 5%.

Resultados

A amostra foi composta por 25 indivíduos com média de idade de 58,16 anos; 16 eram mulheres. A duração dos sintomas dolorosos variou de 2 a 16 meses, com média de 5,92 meses. A CIF mostrou que todos os domínios já haviam melhorado em T₄ à exceção dos fatores ambientais, que só melhoraram aos 3 meses (p = 0,037). Os pacientes já relataram melhora na função do ombro em T₄ emaisainda em T₁₂,ao finaldacoletadedados (p = 0,019).

Conclusão

A técnica de BNSE é eficaz em pacientes com capsulite adesiva após 4 semanas de aplicação, com melhora da funcionalidade do indivíduo e sua manutenção até 12 semanas.

capsulite adesiva; bloqueio nervoso; Classificação Internacional de Funcionalidade, incapacidade e saúde; medidas de resultados relatados pelo paciente; ombro

Abstract

Objective

To evaluate the functionality in patients with adhesive capsulitis undergoing suprascapular nerve block (SSNB).

Methods

A before-and-after clinical prospective study in a single center was conducted with patients with secondary adhesive capsulitis treated with four nerve blocks based on anatomical limits. The sample was non-probabilistic, and it was obtained after a routine appointment at a specialized outpatient clinic. The instruments used for evaluation were the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) and the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire, which were applied at baseline (T₀), one week after the fourth SSNB (T₄), and three months after the first SSNB (T₁₂). The paired t-test was used to compare the means of the ICF checklist items and DASH in the different: T₀xT₄;T₄xT₁₂;and T₀xT₁₂). The probability of rejecting the null hypothesis was 5%.

Results

The sample was composed of 25 individuals with a mean age of 58.16 years; 16 of them were female. The duration of the pain symptoms ranged from 2 to 16 months, with a mean of 5.92 months. The ICF checklist showed that all domains had already improved in T₄ except for the environmental factors, which only improved at 03 months (p = 0.037). The patients reported improvements in shoulder function in T₄, which increased more in T₁₂, at the end of data collection (p = 0.019).

Conclusion

The SSNB technique is effective in patients with adhesive capsulitis after4 weeks of application, with improvements in individual's functionality lasting for 12 weeks.

adhesive capsulitis; nerve block; International Classification of Functioning, disability and health; shoulder; patient reported outcome measures

Introdução

A capsulite adesiva (CA) é uma doença incapacitante do ombro com prevalência de 2% a 5% na população geral. É mais comum em mulheres entre 40 e 70 anos,¹'² e suas características clínicas são dor e rigidez.¹'³'⁴ Tende a ser bilateral, e não acomete o mesmo ombro duas vezes. A CA pode ser primária (idiopática) ou secundária a cirurgia prévia, traumatismo, imobilização e alterações sistêmicas, como diabetes mellitus e hipotireoidismo.¹'³-⁶ A abordagem não cirúrgica é obrigatória, e o bloqueio do nervo supraes-capular (BNSE) é uma opção terapêutica com resultados satisfatórios.⁷'⁸

Essa doença é limitante e traz impactos negativos para a função e a estrutura corpórea do indivíduo acometido.⁸ A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) foi criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2001 para que o indivíduo descreva seu estado atual de saúde-doença-funcionalidade-cui-

dado.⁹-¹¹ A natureza multifacetada desse instrumento contribui para a avaliação de diferentes problemas de saúde, mas seu uso tem sido restrito a profissionais de reabilitação.¹²

O uso da CIF na prática clínica pode trazer informações importantes a serem levantadas no atendimento ao paciente, com uma linguagem unificada e padronizada baseada em diferentes construtos e domínios.¹⁴-¹⁶ Outro instrumento bastante utilizado em estudos dos membros superiores é o questionário de Disfunções do Braço, Ombro e Mão (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, DASH, em inglês), que é aplicado somente na avaliação da função e dos sintomas dessa parte do corpo durante a realização de certas atividades.¹⁷

Há um apoio crescente ao uso de desfechos relatados pelo paciente para a determinação da qualidade do tratamento e da orientação terapêutica. Esses desfechos advêm de questionários validados preenchidos pelos pacientes segundo as percepções de seu estado de saúde, incapacidade e nível de comprometimento. Além disso, esses questionários permitem a comparação de resultados antes e após um procedimento para avaliar a eficácia de uma intervenção clínica segundo a perspectiva do paciente. A utilização combinada de dois tipos de medidas de desfechos relatados pelo paciente é frequente.¹⁸

Até o momento, não há estudos sobre CA com uso simultâneo da CIF e do DASH. Esta investigação permitiria o mapeamento do construto funcionalidade não apenas quanto à parte acometida pela CA, como também quanto ao indivíduo como um todo.¹⁶,¹⁷

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar, por meio da CIF e do DASH simultaneamente, a funcionalidade de pacientes com CA submetidos ao BNSE. Acreditamos que os pacientes apresentarão melhora nos dois instrumentos após o tratamento.

Materiais e Métodos

Local do Estudo e Delineamento Experimental

Este é um estudo prospectivo, do tipo antes e depois, realizado em um único centro de um hospital privado terciário entre março de 2019 e julho de 2020. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional em 29 de fevereiro de 2019, sob o protocolo 08599119.1.0000.8058. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Participantes

Utilizamos o cálculo amostral de proporção finita considerando nível de significância de 5%, poder do teste de 80%, e margem de erro de 5%. O tamanho da amostra foi determinado como 25 participantes. A amostra foi do tipo não probabilística, consecutiva, obtida após consulta de rotina em ambulatório especializado.

Os casos elegíveis de CA foram aqueles com dor constante por mais de 4 semanas e limitação da amplitude de movimento ativa e passiva em todas as direções, como elevação anterior, rotação externa em 0°/90° de abdução, e rotação interna em adução. O diagnóstico por imagem revelou osteopenia local por desuso nas radiografias e restrição de volume do recesso axilar, além de espessamento do ligamento coracoumeral, na ressonância magnética.

Os pacientes com CA secundária foram incluídos no estudo pelos seguintes fatores determinados por Zuckerman e Rokito:⁴ cirurgia prévia, traumatismo, imobilização prolongada, rotura do manguito rotador, tendinite calcária, além de diabetes mellitus, neuropatías e hipotireoidismo ou hipertireoidismo.

Os pacientes com artrose glenoumeral, luxação bloqueada do ombro, necrose da cabeça do úmero, consolidação viciosa do úmero proximal e CA primária foram excluídos.

Coleta de Dados

Os dados foram coletados de acordo com as seguintes etapas: 1) apresentação da proposta de pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; 2) aplicação do questionário sociodemográfico e clínico; e 3) aplicação dos instrumentos de medida de desfechos relatados pelos pacientes (CIF e DASH). Todas essas etapas foram realizadas pelo mesmo pesquisador (SRN), que não foi responsável pelo BNSE.

Os quatro BNSEs, com base nos limites anatômicos, foram realizados pelo mesmo especialista em ombro (MRF) em sala preparada e intervalos de 7 dias (►Figs. 1, 2, 3).¹⁹O paciente com CA foi colocado sentado com o membro superior acometido em 0° de abdução, e a área do ombro foi esterilizada com álcool a 70% antes da injeção. Uma seringa com catéter de punção venosa n° 18 (Abocath; Bio-Med Healthcare Products, Haryana, Índia) foi utilizada para injeção de 10 mL de bupivacaína a 0,5%, com adrenalina a 1:200.000 (Neo-caine, Cristália, Itapira, Brasil).

Fig. 1
Técnica lateral e indireta de bloqueio do nervo supraescapular com base em limites anatômicos. Vista posteriore superiordo ombro; círculo azul: a agulha é inserida perpendicularmente à pele em sentido craniocaudal, a 2 cm da borda medial do acrômio e a 2 cm da margem superior da espinha da escápula. Seta branca: processo coracoide. Abreviaturas: CL, clavícula; AC, acrômio; EE, espinha da escápula.

Fig. 2
Vista posterior do ombro durante o bloqueiodo nervo supra escapular. Abreviaturas: AC, acrômio; EE, espinha da escápula.

Fig. 3
Vista superior do ombrodurante obloqueiodonervo supraescapular. Linha azul: borda superior da espinha da escápula; linhas vermelhas: clavícula distal.

Todos os pacientes foram avaliados com os instrumentos CIF e DASH antes da intervenção (T₀), uma semana após o quarto BNSE (T₄), e três meses após o primeiro BNSE (T₁₂)(«-Fig. 4).

Fig. 4
Fluxograma de avaliação dos pacientes com capsulite adesiva com os instrumentos CIF e DASH durante os três meses de estudo. Abreviaturas: BNSE, bloqueio do nervo supraescapular; T, tempo de injeção; CIF, Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand.

Instrumentos

Todas as 54 categorias da CIF foram utilizadas, sendo 11 sobre as funções do corpo, 2 sobre as estruturas corpóreas, 17 sobre atividade e participação - desempenho, 17 sobre atividade e participação - capacidade, e 7 sobre fatores ambientais.²⁰ A fórmula RAW Scale, com pontuação de 0 a 100, foi utilizada com seus qualificadores de 0 a 4 para determinar a magnitude da incapacidade: de 0% a 4% - nenhuma (0); 5% a 24% - branda (1); 25% a 29% - moderada (2); 50% a 95% - grave (3); e 96% a 100% -completa(4). Quanto menorovalor, melhora funcionalidade do indivíduo.¹⁵,²⁰

O DASH avalia as disfunções do membro superior ao longo do tempo por meio de 30 questões sobre sintomas e realização de atividades específicas, e pode ser aplicado antes e após procedimentos. Sua pontuação vai até 100 (quanto maior a pontuação, maior a incapacidade).¹⁷,²¹

Desfechos/Variáveis Independentes

Os desfechos foram a funcionalidade dos indivíduos e do membro superior segundo a CIF e o DASH. As variáveis independentes foram: idade (em anos), gênero (masculino ou feminino), etnia (branca, negra ou parda), escolaridade (< ou ≥ oito anos formais), renda mensal (em salários-míni-mos), religião (sim ou não), duração da dor (em meses), lado acometido (direito ou esquerdo) e dominância (destra ou sinistra).

Análise de Dados

As variáveis categóricas foram apresentadas como frequên-cias e porcentagens, enquanto as variáveis contínuas foram expressas como médias, desvios padrão, e valores máximos e mínimos.

Por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, verificou-se a distribuição dos dados amostrais. O coeficiente alfa de Cron-bach foi calculado para determinar a consistência interna e a confiabilidade da CIF e do DASH em T₀, T₄ e T₁₂. Pelo teste do qui-quadrado, determinou-se a homogeneidade da amostra. O teste t pareado foi usado para comparar as médias da CIF e do DASH nos diferentes tempos: T₀ x T₄; T₄ x T₁₂; e T₀ x T₁₂. As análises estatísticas foram realizadas no programa Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS for Windows, IBM Corp., Armonk, NY, Estados Unidos), versão 20.0. A probabilidade de rejeitar a hipótese nula foi de 5%.

Resultados

Ao todo, 52 pacientes com CAforam recrutados; no entanto, 9 apresentavam CA primária, 13 tinham CA secundária, mas não quiseram realizar o BNSE, 3 apresentavam CAsecundária e não tiveram tempo de participar, e 2 não retornaram com os resultados dos exames solicitados. Assim, a amostra final foi composta por 25 participantes com CA.

A ►Tabela 1 resume os dados clínicos e sociodemográficos da amostra. A média de idade dos pacientes foi de 58,16 anos, e a duração dos sintomas de dor variou de 2 a 16 meses, com média de 5,92 meses.

Tabela 1
Dados sociodemográficos e dados clínicos dos pacientes com capsulite adesiva (n = 25)

Variáveis	N	%	p*
Gênero
Feminino	16	64,0
Masculino	9	36,0	0,162
Idade
< 60 anos	15	60,0
> 60 anos	10	40,0	0,317
Renda mensal
1 a 2 salários mínimos	7	28,0
3 a 4 salários mínimos	8	32,0	0,756
> 5 salários mínimos	10	40,0
Etnia
Branca	17	68,0
Negra	2	8,0	0,001
Parda	6	24,0
Religião
Sim	24	96,0
Não	1	4,0	0,000
Nível de escolaridade
< 8 anos	4	16,0
> 8 anos	21	84,0	0,001
Lado acometido
Direito	17	68,0
Esquerdo	8	32,0	0,072
Dominância
Sinistra	2	8,0
Destra	23	92,0	0,000
Duração da dor
2 a 6 meses	12	48,0
> 6 meses	13	52,0	0,841

• Nota: Teste do qui-quadrado.

A ►Tabela 2 mostra a análise de confiabilidade e consistência interna da CIF e do DASH em T₀,T₄ eT₁₂, com alfa de Cronbach > 0,80.

Tabela 2
Coeficiente de confiabilidade de Cronbach da CIF e do DASH em T0,T4 eT12 (n = 25)

	Alfa de Cronbach	Número de itens
CIF em T0	0,91	54
CIF em T4	0,87	54
CIF em T12	0,85	54
DASH em T0	0,87	30
DASH em T4	0,96	30
DASH em T12	0,94	30

• Abreviaturas:CIF:Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; DASH, Disabilities of the Arm, Shoulderand Hand; T₀, aplicação antes da intervenção; T₄, aplicação uma semana após o quarto bloqueio do nervo supraescapular (BNSE); T₁₂, aplicação três meses após o primeiro BNSE.

A ►Tabela 3 mostra a média, o desvio padrão e os valores máximos e mínimos dos domínios da CIF, bem como as pontuações do DASH nos tempos T₀,T₄ eT₁₂.

Tabela 3
Média, desvio padrão e valores máximos e mínimos dos itens de CIF e pontuações no DASH em T0,T4 eT12 (n = 25)

	N	Média	DP	Min.	Máx.
CIF
T0
Funções corpóreas	25	46,82	7,65	31,82	59,09
Estruturas corpóreas	25	62,50	8,84	50	75
Atividade e participação - desempenho	25	38,53	14,96	1,47	64,71
Atividade e participação - capacidade	25	42,59	12,41	16,18	64,71
Fatores ambientais	25	57,71	9,26	39,29	75
T 4
Funções corpóreas	19	32,06	9,90	11,36	52,27
Estruturas corpóreas	19	50,00	12,50	37,5	75
Atividade e participação - desempenho	19	9,91	9,67	1,47	35,29
Atividade e participação - capacidade	19	25,77	9,55	5,88	39,71
Fatores ambientais	19	55,45	7,28	35,71	64,29
T 12
Funções corpóreas	19	19,02	9,62	6,82	36,36
Estruturas corpóreas	19	50,66	11,39	25	62,50
Atividade e participação - desempenho	19	8,90	8,64	1,47	32,35
Atividade e participação - capacidade	19	22,68	8,21	4,41	33,82
Fatores ambientais	19	54,89	7,92	35,71	67,86
DASH
Em T0	25	50,68	11,18	28	67
Em T4	19	42,37	16,88	5	70
Em T12	19	29,58	13,33	7	51

• Abreviaturas: CIF, Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; DP, desvio padrão; Máx, valor máximo; Min, valor mínimo; T₀, aplicação antes da intervenção; T₄, aplicação uma semana após o quarto bloqueio do nervo supraescapular (BNSE); T₁₂, aplicação três meses após o primeiro BNSE.

A análise da classificação geral da CIF revelou que, no início do estudo (T0), os indivíduos apresentavam incapacidade funcional, com restrição e limitação de suas atividades. Em T₁₂, apresentaram valores menores na extensão da incapacidade, representada pelos qualificadores da CIF, principalmente nas categorias de desempenho e capacidade, em comparação ao começo do tratamento. Da mesma forma, os valores do DASH diminuíram, o que expressa uma melhora na função do membro superior.

A ►Tabela 4 mostra a análise do teste t pareado comparando as médias da CIF e do DASH entre T₀,T₄ eT₁₂.A pontuação na CIF mostrou que todos os domínios já haviam melhorado em T₄, à exceção dos fatores ambientais, que só melhoraram aos 3 meses (p = 0,037). Na avaliação do DASH, os pacientes já relatavam melhora da função do ombro em T₄ (p = 0,019), que aumentou ao final da coleta de dados (T₁₂).

Tabela 4
Análise comparativa das médias da CIF e do DASH entre T0,T4 eT12 (n = 25)

	T0 X T4	T4 X T12	T0 X T12
	p*	p*	p*
CIF
Funções corpóreas	0,000	0,000	0,000
Estruturas corpóreas	0,000	0,841	0,000
Atividade e participação - desempenho	0,000	0,005	0,000
Atividade e participação - capacidade	0,000	0,000	0,000
Fatores ambientais	0,134	0,547	0,037
DASH	0,019	0,003	0,000

• Abreviaturas: CIF, Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; T₀, aplicação antes da intervenção; T₄, aplicação uma semana após o quarto bloqueio do nervo supraescapular (BNSE); T₁₂, aplicação três meses após o primeiro BNSE. Nota: *Teste t pareado.

Discussão

A funcionalidade dos pacientes com CA melhorou após quatro semanas (T₄) de BNSE (uma injeção por semana) segundo as duas medidas de desfechos relatados pelos pacientes: CIF e DASH. Essa melhora continuou até três meses após o início do tratamento (T₁₂). O único domínio da CIF que melhorou apenas em T₁₂ foi "fatores ambientais".

Precisamos saber mais sobre as condições de saúde das pessoas com CA. Os dados coletados neste estudo contribuíram para a avaliação do tratamento, e podem indicar uma nova perspectiva de análise funcional na área ortopédica.²²Nossos resultados mostraram que a CIF e o DASH possibilitam a identificação do nível de comprometimento do indivíduo e do membro superior antes do procedimento, bem como sua evolução clínica posterior.

Estudos²³,²⁴ sobre outras doenças que utilizaram a CIF destacaram o valor dessa ferramenta. Magalhães et al.²³avaliaram os distúrbios de esforço repetitivo/osteomuscula-res relacionados ao trabalho, e constataram que por meio da CIF poderiam ser identificados os aspectos clínicos e sociais vivenciados pelos pacientes durante o processo de reabilitação e seu retorno às atividades laborais. Silveira et al.²⁵avaliaram indivíduos com doença de Parkinson, e seus resultados demonstraram que a CIF parece ter boa capacidade e sensibilidade para abordar aspectos funcionais relativos a essa doença.

O acesso às informações sobre aspectos funcionais tem sido prioridade no tratamento de determinadas doenças, e a CIF é uma ferramenta com grande capacidade de aplicação na orientação desses processos de funcionalidade.²⁶

Assim, é preciso verificar a importância da inserção da CIF nas medidas clínicas, pois ela considera o contexto biopsi-cossocial em que o indivíduo está inserido. No presente estudo, todos os domínios da CIF já haviam demonstrado melhora no desfecho estudado em T₄, exceto "fatores ambientais".

Esses fatores ambientais são compostos por atitudes físicas, sociais e ambientais das pessoas à medida que vivem e conduzem suas atividades.⁹,¹²,¹⁵ Neste estudo, os resultados mostraram que os fatores ambientais não eram barreiras (negativas) ou facilitadoras (positivas) antes de T₁₂, eque a experiência vivida não interferia na doença ou influenciava a funcionalidade do indivíduo. É importante saber que esse domínio ainda não é claro acerca da abrangência dos fatores pessoais, ou se realmente representa uma influência na funcionalidade específica do indivíduo.¹⁰,¹², ²⁶

Jung et al.²⁷ compararam a eficácia do BNSE e da injeção intra-articular de corticosteroide em dois grupos de intervenção por dois meses, e concluíram que a associação de procedimentos melhorou significativamente a dor e os desfechos funcionais dos pacientes. No presente estudo, os parâmetros de melhora significativa ocorreram no primeiro mês de tratamento com os BNSEs (T₄), com confirmação pelo DASH e pela CIF.

A estratégia utilizada neste estudo foi composta por quatro injeções de BNSE com intervalo de sete dias ao longo de quatro semanas. No entanto, Mortada et al.²⁸ compararam bloqueios simples e múltiplos (nove injeções) em três semanas, e destacaram que esse número teve resultados melhores do que apenas uma aplicação. No presente estudo, a melhora da função do ombro foi observada com menos aplicações até 12 semanas. Isso corrobora os achados de Haque et al.,²⁹ que recomendaram o BNSE como procedimento inicial de escolha em pacientes com CA. A orientação ultrassonográfica²⁸ou por limites anatômicos⁸ éeficaz no BNSE, com resultados comparáveis.³⁰

A utilização do DASH é satisfatória para as avaliações inicial e final em um período de tratamento, pois é de fácil aplicação e possibilita o acompanhamento do paciente no ambiente clínico.²¹ Várias ferramentas de desfechos, inclusive o DASH, demonstram níveis aceitáveis de propriedades de medida, e são adequadas para praticamente todos os pacientes com uma doença no ombro.²²

O presente estudo teve limitações, como a ausência de um grupo de controle submetido a outra intervenção para comparação. Alguns fatores de risco não foram analisados, assim como as comorbidades e outros métodos de tratamento. A amostragem não probabilística, do tipo consecutiva, pode ter imposto um viés de seleção, não permitindo que todos os pacientes participassem do estudo. Além disso, não sabemos se os pacientes com CA mais grave apresentaram desfechos piores.

Os pontos fortes são a utilização de instrumentos validados com boa consistência interna e traduzidos para a língua portuguesa, o que permite a comparação entre diferentes culturas, o delineamento clínico longitudinal com segui-mento, os critérios de elegibilidade bem definidos e a ausência de trabalhos semelhantes na literatura. Todos os pacientes foram submetidos a radiografias e ressonâncias magnéticas, além de avaliação clínica completa realizada pelo mesmo especialista em ombro que fez o BNSE, diferente do pesquisador que coletou os dados.

A utilização simultânea dos instrumentos DASH e CIF como medidas de desfechos relatados pelos pacientes com CA é a novidade do presente estudo. A correlação desses dois instrumentos aplicados nestes indivíduos com CA está em análise para publicação em breve, o que nos permitirá compreender se eles se complementam ou não.

Conclusão

Segundo a CIF e o DASH, os BNSEs melhoram a funcionalidade de pacientes com CA, melhora essa que continua a ocorrer até três meses após o início do procedimento. O único domínio da CIF que melhorou apenas em T₁₂ foi "fatores ambientais".

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• *
  Estudo desenvolvido na Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.
• Suporte Financeiro
  Não houve suporte financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jul 2023
• Data do Fascículo
  May-Jun 2023

Histórico

• Recebido
  25 Fev 2022
• Aceito
  27 Maio 2022