Análise epidemiológica de 245 pacientes com pubalgia atlética^*

Resumo

Objetivo

Analisar as características clínico-epidemiológicas da pubalgia do atleta, e definir o perfil epidemiológico dos pacientes com queixa de dor na região baixa do abdômen e virilha avaliados em um centro especializado.

Metodologia

Realizou-se um estudo retrospectivo de uma série de casos, no qual se avaliou o perfil epidemiológico de 245 pacientes esportistas com pubalgia, registrados em prontuário, entre outubro de 2015 e fevereiro de 2018. A amostra selecionada foi submetida a uma avaliação clínica, e os resultados foram documentados a partir da aplicação de um questionário.

Resultados

A amostra estudada foi de 245 pacientes com idades que variavam entre 14 e 75 anos. O futebol e a corrida foram os esportes mais prevalentes, e 58% treinavam ou praticavam esporte 3 ou mais dias por semana. Após a avaliação dos movimentos esportivos específicos, foi observada piora dos sintomas em 24% com a troca de direção; em 23%, nos chutes; em 22%, nos sprints e treinos de velocidade; em 17%, nas corridas longas; e em 14%, nos saltos. Dor durante o ato sexual foi relatado em 13% dos pacientes. A maior parte dos pacientes (80%) relatou que a região inguinal, os adutores e o púbis (linha média) eram os principais sítios da dor. O teste de contração dos adutores contra resistência com joelho em extensão foi positivo em 77,6% dos pacientes avaliados, e o teste de Flexão simultânea do Quadril + Abdômen contra resistência foi positivo em 76.7% dos pacientes.

Conclusão

O presente estudo demonstrou o predomínio dessa lesão nos pacientes do sexo masculino praticantes de futebol e de corrida. A dor, na maioria dos casos (80%), estava presente na região inguinal, nos adutores e no púbis. A maioria dos pacientes demorou mais de seis meses para ter o diagnóstico clínico confirmado.

Palavras-chave
esportes; epidemiologia; hérnia; inguinal; pubalgia; lesões em atletas

Abstract

Objective

To analyze the clinicoepidemiological characteristics of pubalgia in athletes and to define the epidemiological profile of patients complaining of lower abdomen and groin pain at a specialized center.

Methodology

We conducted a retrospective study based on a case series to evaluate the epidemiological profile of 245 athletes with pubalgia reported in their medical records from October 2015 to February 2018. The selected sample underwent a clinical evaluation, and the results were recorded through the application of a questionnaire.

Results

The sample consisted of 245 patients aged between 14 and 75 years. Soccer and running were the most prevalent sports. Most subjects (58%) trained or played sports 3 or more days a week. After evaluating specific sports movements, symptoms worsened in 24% of the patients when changing direction; in 23%, when kicking; in 22%, during sprints and speed training; in 17%, during long runs; and in 14%, when jumping. Pain during intercourse was reported by 13% of the patients. For most subjects (80%), the inguinal region, the adductor muscles, and the pubis (midline) were the main pain sites. The tests involving adductor contraction against resistance with an extended knee was positive in 77.6% of the patients, and the one involving simultaneous hip and abdomen flexion against resistance was positive in 76.7% of the sample.

Conclusion

The present study has demonstrated the predominance of pubalgia in male patients who play soccer and practice running. In most cases (80%), pain occurred in the inguinal region, the adductor muscles, and the pubis. Confirmation of the clinical diagnosis took more than six months for most patients.

Keywords
sports; epidemiology; inguinal; hernia; pubalgia; athletic injuries

Introdução

A pubalgia refere-se a dor abdominal inferior e inguinal envolvendo os ossos púbicos, a sínfise púbica, e as estruturas adjacentes, e pode estar associada a doenças inflamatórias sistêmicas ou a infecções genitais e urinárias.¹

Este tipo de dor é frequente em atletas, principalmente nos de modalidades que demandam contrações musculares intensas e multidirecionais,² e é relatada em cerca de 6% de todas as lesões crônicas no esporte.³,⁴ Segundo Brunt e Barile⁵ (2013), o diagnóstico e a conduta são sempre desafiadores, pois os sintomas são difusos, insidiosos, em uma região com anatomia complexa e na qual múltiplas causas podem coexistir.

Funcionalmente, o púbis atua como fulcro para diversos movimentos, e a estabilidade dinâmica é conferida pelos músculos que cruzam a região. Falvey et al.⁶ (2009) descreveram o triângulo da virilha em camadas, da superficial à mais profunda, com as estruturas que podem causar dor na região. Ainda em relação aos aspectos anatômicos, Meyers et al.⁷ (2005) descreveram o conceito das macroarticulações (lombossacral, sacrococcígea, as sacroilíacas, e a sínfise púbica) e das microarticulações (inserções musculares como o psoas e os adutores).

As causas de dores crônica na virilha e no púbis podem ser divididas em quatro grupos principais: pubalgia, disfunção da musculatura adutora, patologias da articulação do quadril, e osteíte púbica. A pubalgia do atleta é definida como o enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal com dilatação da fáscia transversal e alargamento do triângulo inguinal.⁸

O principal mecanismo de lesão descrito é a hiperextensão do tronco associada à hiperabdução da coxa, em conjunto com o desequilíbrio entre os fortes adutores da coxa e a fraca musculatura baixa do abdômen, o que cria uma força de cisalhamento na sínfise púbica, com maior incidência em atletas praticantes de futebol, rúgbi e hóquei.⁸

Atualmente, existem três grandes teorias que descrevem os aspectos fisiopatológicos da pubalgia atlética. A primeira sugere que a causa principal é o aprisionamento dos nervos ilioinguinal ou ilio-hipogástrico pelo músculo oblíquo externo, o que causa uma dor ligeiramente mais proximal.⁹,¹⁰ A segunda teoria defende que a gênese é uma fraqueza na parede posterior do abdômen, com compressão do nervo genitofemoral pelo bulbo da pseudo-hérnia.⁸ Por fim, a terceira sugere que existe um desequilíbrio muscular, no qual a lesão precursora na musculatura adutora gera um aumento da pressão no compartimento adutor, o que resulta em lesões e/ou microlesões nas inserções do púbis, próximo à placa da cartilagem pubiana.¹¹

O diagnóstico da pubalgia do atleta baseia-se na queixa clínica, e nos achados do exame físico e dos exames de imagem, como radiografia, ressonância magnética e ultrassonografia.¹²,¹³

No que se refere ao tratamento, inicialmente a abordagem é conservadora, com repouso, medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios e fisioterapia. Nos casos refratários, a abordagem cirúrgica é indicada.⁸

Este artigo tem como objetivo descrever o perfil epidemiológico da pubalgia do atleta em um centro de referência no atendimento e tratamento de esportistas, traçando vínculos com faixa etária, gênero, modalidade e nível esportivo, frequência de treinamento e suas características, tempo até o diagnóstico, local dos sintomas e os testes e manobras semiológicas usados mais frequentemente.

Materiais e métodos

Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa institucional (sob o parecer n° 2.925.919), foi realizado um estudo retrospectivo de uma série de casos. A partir da consulta aos prontuários, foram incluídos os pacientes avaliados com queixa de dor na musculatura baixa do abdômen e na região inguinal, independente de gênero, idade, modalidade esportiva, frequência da prática de esportes, tempo decorrido de sintomas, e acompanhamento prévio com especialista, entre outubro de 2015 e fevereiro de 2018.

Foram excluídos do estudo pacientes com diagnósticos de prostatite, infecção do trato urinário, varicocele, cisto ovariano, endometriose, apendicite, diverticulite, aderências, síndrome da bexiga hiperativa, e pacientes já submetidos a tratamento cirúrgico para pubalgia atlética.

Todos os 245 participantes foram submetidos a uma avaliação clínica com a aplicação de um questionário (Fig. 1) direcionado e específico, e avaliação física (Fig. 2A-J).

Fig. 1
Modelo da ficha de avaliação/questionário direcionado.

Fig. 2
Rotina de exame físico e testes provocativos. (A) Compressão ortostática do compartimento anterior (EF1); (B) flexão simultânea do quadril e do abdômen contra resistência (EF2); (C) contração dos adutores contra resistência com joelho em flexão (EF3); (D) contração dos adutores contra resistência com joelho em extensão (EF4); (E) palpação do anel inguinal (EF5); (F) palpação da inserção do adutor no púbis (EF6); (G) palpação do corpo do púbis (EF7); (H) teste dos oblíquos contra resistência (manobra de Grava) (EF8); (I) testes da flexibilidade, especialmente dos isquiotibiais (EF9); e (J) arco de movimento do quadril (EF10).

A rotina de exame físico foi realizada por meio dos testes provocativos ilustrados na Fig. 2. A idade foi categorizada em faixas etárias, e as características foram descritas como frequência e proporção (%), e foram comparadas usando o teste exato de Fisher. A análise estatística foi realizada utilizando o programa R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria), versão 3.6.1. Foram considerados significativos os achados com valor de p < 0,05.

Resultados

Perfil epidemiológico do paciente com pubalgia atlética

Esta série de casos contou com 245 participantes (29 mulheres e 216 homens) com idades entre 14 e 75 anos. A maioria dos participantes eram brasileiros oriundos de 21 estados diferentes (Acre, Amazonas, Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espírito Santo, Goiás, Maranhão, Minas Gerais, Mato Grosso, Pará, Pernambuco, Paraná, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rondônia, Roraima, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Sergipe, e São Paulo), e 4 eram estrangeiros (de Angola, Guiné, França, e Portugal).

Quanto ao nível de dedicação ao esporte, 44 praticavam no nível profissional, 19, no nível universitário/escolar, e 182 praticavam de forma recreacional. Dor aguda foi relatada por 36 participantes. Após as avaliações médicas, 23 participantes receberam indicação de algum procedimento cirúrgico para mitigar os sintomas.

Distribuição das modalidades esportivas praticadas pelos atletas com pubalgia

Os atletas com pubalgia relataram praticar 25 modalidades esportivas distintas (Fig. 3). Três esportes se destacaram como os mais comuns entre os participantes, seja como atividade esportiva principal ou secundária. Entre as atividades esportivas primárias, o futebol (N = 148) foi o mais prevalente, seguido da corrida (N = 81) e da musculação (N = 70).

Fig. 3
Prevalência dos esportes entre os atletas com pubalgia.

Quando consideradas apenas as modalidades principais, o futebol foi selecionado como atividade principal por 129 participantes, ao passo que a corrida e a musculação foram selecionadas por 43 e 16 pacientes, respectivamente. Quando agregadas, estas 3 modalidades esportivas somaram 76,7% da amostra (188 de 245 pacientes). As 3 modalidades mais selecionadas como esportes secundários ou auxiliares foram a musculação (N = 54), a corrida (N = 38) e o futebol (N = 19), independentes da modalidade primária. Estas três modalidades foram observadas em 66,1% dos esportes secundários dos atletas com pubalgia (111 de 168).

Nos participantes que praticavam primariamente o futebol, as duas modalidades esportivas mais praticadas como atividade auxiliar foram a musculação (N = 32) e a corrida (N = 22) (Fig. 4A). Estas duas modalidades foram observadas em 66,7% dos esportes secundários dos participantes (54 de 81). Já entre os participantes que praticavam primariamente a corrida, as duas modalidades esportivas mais praticadas como atividade auxiliar foram a musculação (N = 9) e o futebol (N = 8) (Fig. 4B), somando 58,6% dos esportes secundários (17 de 29). Entre os participantes que praticavam primariamente musculação, a corrida (N = 5) e o futebol (N = 3) foram as atividades secundárias, representando 57,1% dos esportes secundários praticados por esses atletas (8 de 14).

Fig. 4
Esportes secundários praticados pelos pacientes avaliados. (A) Quando o principal esporte avaliado é o futebol; (B) quando o principal esporte avaliado é a corrida; (C) quando o principal esporte avaliado é a musculação.

Avaliação dos exames físicos

Os resultados da análise dos exames físicos com testes provocativos estão apresentados na Tabela 1, e o teste de contração dos adutores contra resistência com joelho em extensão (EF4) apresentou resposta em 77,6% dos pacientes avaliados, seguido da flexão simultânea do quadril e do abdômen contra resistência (EF2), com resposta em 76,7% dos pacientes. E o teste da flexibilidade dos isquiotibiais (EF9) apresentou a menor sensibilidade: 29%.

Tabela 1
Avaliação da frequência de resposta nos exames físicos realizados com os pacientes avaliados (N = 245)

	n (%)
Exame físico
EF1	77 (31.4)
EF2	188 (76.7)
EF3	166 (67.8)
EF4	190 (77.6)
EF5	153 (62.4)
EF6	102 (41.6)
EF7	168 (68.6)
EF8	71 (29.0)
EF9	37 (15.1)
EF10	120 (49.0)

• Abreviaturas: EF1, compressão ortostática do compartimento anterior; EF2, flexão simultânea do quadril e do abdômen contra resistência; EF3, contração dos adutores contra resistência com joelho em flexão; EF4, contração dos adutores contra resistência com joelho em extensão; EF5, palpação do anel inguinal; EF6, palpação da inserção do adutor no púbis; EF7, palpação do corpo do púbis; EF8, teste dos oblíquos contra resistência (manobra de Grava); EF9, testes da flexibilidade, especialmente dos isquiotibiais; EF10, arco de movimento do quadril.

Associação com o nível esportivo, a idade, e o tempo até o diagnóstico

Em relação ao tempo até o diagnóstico da pubalgia, 118 pacientes tiveram seus diagnósticos fechados antes de 90 dias desde o início das dores, sendo 20 atletas profissionais, 88 atletas recreacionais e 10 atletas universitários (Tabela 2). E o diagnóstico foi confirmado após mais de 90 dias em 127 casos (24 atletas profissionais, 94 recreacionais, e 9 universitários). A faixa etária entre 25 e 40 anos foi predominante em ambos os grupos.

Tabela 2
Associação dos exames físicos, do nível esportivo, e da idade com o tempo até o diagnóstico

Exame físico		≤ 90 dias; N = 118–n (%)	> 90 dias; N = 127–n (%)	Valor de pb
	EF1	33 (28%)	44 (35%)	0.27
	EF2	94 (80%)	94 (74%)	0.36
	EF3	83 (70%)	83 (65%)	0.42
	EF4	93 (79%)	97 (76%)	0.76
	EF5	72 (61%)	81 (64%)	0.69
	EF6	44 (37%)	58 (46%)	0.20
	EF7	76 (64%)	92 (72%)	0.22
	EF8	36 (31%)	35 (28%)	0.67
	EF9	13 (11%)	24 (19%)	0.11
	EF10	59 (50%)	61 (48%)	0.80
Idade				0.88
	< 25 anos	20 (17%)	25 (20%)
	25-40 anos	70 (59%)	72 (57%)
	> 40 anos	28 (24%)	30 (24%)
Nível esportivo				0.88
	Profissional	20 (17%)	24 (19%)
	Recreacional	88 (75%)	94 (74%)
	Universitário/Escolar	10 (8.5%)	9 (7.1%)

Nota:
• Abreviaturas: EF1, compressão ortostática do compartimento anterior; EF2, flexão simultânea do quadril e do abdômen contra resistência; EF3, contração dos adutores contra resistência com joelho em flexão; EF4, contração dos adutores contra resistência com joelho em extensão; EF5, palpação do anel inguinal; EF6, palpação da inserção do adutor no púbis; EF7, palpação do corpo do púbis; EF8, teste dos oblíquos contra resistência (manobra de Grava); EF9, testes da flexibilidade, especialmente dos isquiotibiais; EF10, arco de movimento do quadril.
• ^b
  Teste exato de Fisher.

Quando se consideraram apenas os 3 principais esportes (futebol, corrida e musculação), a faixa etária mais prevalente foi a de 25 a 40 anos, correspondendo a 57% do total de atletas avaliados. Em relação ao gênero, houve predominância masculina, representando 89% da amostra. Quanto ao nível de condicionamento físico, 75% dos esportistas diagnosticados com pubalgia praticavam os esportes em nível recreacional, enquanto 18% praticavam em nível profissional, e 7,4%, em nível universitário. Estes dados se encontram discriminados na Tabela 3.

Tabela 3
Associação das modalidades esportivas mais prevalentes com a faixa etária, o gênero e o nível esportivo

Características		Total; N = 188–n (%)	Futebol; N = 129–n (%)	Corrida; N = 43–n (%)	Musculação; N = 16–n (%)	Valor de pb
Idade						< 0,001
	< 25 anos	38 (20%)	35 (27%)	2 (4,7%)	1 (6,2%)
	25-40 anos	108 (57%)	72 (56%)	24 (56%)	12 (75%)
	> 40 anos	42 (22%)	22 (17%)	17 (40%)	3 (19%)
Gênero						< 0,001
	Feminino	21 (11%)	0 (0%)	15 (35%)	6 (38%)
	Masculino	167 (89%)	129 (100%)	28 (65%)	10 (62%)
Nível esportivo						0,034
	Profissional	33 (18%)	29 (22%)	2 (4,7%)	2 (12%)
	Recreacional	141 (75%)	90 (70%)	39 (91%)	12 (75%)
	Universitário/Escolar	14 (7,4%)	10 (7,8%)	2 (4,7%)	2 (12%)

Nota:
• ^b
  Teste exato de Fisher.

Discussão

Esta série de casos avaliou as distribuições dos esportes praticados por atletas com pubalgia em 25 modalidades esportivas, tanto como esporte principal quanto como atividade secundária ou auxiliar. Não é surpreendente que, no mundo, o futebol seja o esporte mais praticado pelos pacientes atendidos com pubalgia. Neste estudo, no entanto, os atletas que demonstraram preferência por este esporte foram não somente mais predominantes, como também os que mais praticavam outras atividades. A discrepaância na opção por atividades auxiliares é marcante: 81 jogadores de futebol relataram praticar atividades secundárias, ao passo que desse números entre atletas de corrida e musculação foram consideravelmente menores (29 e 14, respectivamente).

Em relação ao gênero, 88,1% dos casos ocorreram em pacientes masculinos, sendo essa prevalência confirmada em outros estudos.¹⁴ Acredita-se que a pelve ginecoide atue como fator protetor para a lesão, provavelmente por prover maior área de inserção para a musculatura abdominal, o que ampliaria a superfície para distribuição de forças.

Nos primeiros estudos desta doença, quase todos os pacientes eram atletas profissionais, mas isso mudou gradativamente, e atualmente existe uma importante parcela de esportistas recreacionais em séries de casos semelhantes.¹⁴ No presente estudo, 58% dos pacientes praticavam atividade esportiva 3 ou mais vezes por semana.

Segundo Brunt e Barile⁵ (2013), tratando-se de atletas profissionais, o futebol americano, o futebol e o hockey representam mais de 70% dos casos. Já neste estudo, o futebol (60%) e a corrida (15%) foram os esportes mais prevalentes.

De maneira geral, o futebol é o esporte com maior incidência desta patologia, seguido pelo rúgbi,⁸ pelo futebol americano, e pelo hóquei no gelo.¹²,¹³ Já corrida, dentro do contexto do atletismo, é um esporte com menor incidência de pubalgia se comparados dados brasileiros com os de outras séries; no presente estudo, sua prevalência foi de 15%.

Em relação ao tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico, 55% dos entrevistados relataram que foi de 6 meses, e 15%, de mais de 12 meses. Na literatura,³ o tempo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo varia entre 1 e 53 meses, com mediana de 6 meses.

Sobre as características da dor, a maioria dos pacientes relatou melhora dos sintomas em repouso e piora com a prática esportiva, corridas e caminhadas. Outros 13% apresentaram dor durante a relação sexual, 11%, com espirros, e 8%, com tosse. Quanto aos movimentos esportivos específicos, observou-se piora dos sintomas na troca de direção, nas corridas longas, nos sprints e treinos de velocidade, nos saltos, e nos chutes. Já em relação ao local da dor, a maioria dos pacientes referiu a região inguinal, os adutores e o púbis. Outros sítios foram a coluna lombar, a região proximal da coxa, o períneo, e os testículos.¹⁵ As dores na região inguinal, nos adutores e no púbis também foram relatadas como os principais sítios em outros países onde esses dados também foram avaliados.¹⁴,¹⁶

Neste estudo, o teste clínico mais prevalente foi o de contração dos adutores contra resistência com os joelhos em extensão, positivo em 190 pacientes, seguido da flexão simultânea unilateral do quadril e do abdômen contra resistência, que foi positivo em 188 pacientes. Esses resultados são compatíveis com os da literatura,¹⁵ em que os testes para contração muscular em adução contra a resistência, a flexão do tronco e a palpação das regiões inguinais foram os exames mais sensíveis para o diagnóstico de pubalgia. Apesar de ser de grande valia na avaliação do paciente, considera-se que a palpação depende da experiência do examinador, sobretudo sua capacidade de diferenciar a pubalgia de hérnias inguinais e femorais. Outros achados descritos são sensibilidade do tendão conjunto, do tubérculo púbico, e da região inguinal medial.¹²

Conclusão

A maior parte dos pacientes com suspeita diagnóstica de pubalgia são adultos jovens entre 26 e 45 anos, do gênero masculino, com prática recreacional de futebol e corrida. Apresentam sintomas que interferem no desempenho esportivo, melhora da queixa álgica ao repouso e piora da dor com exercícios, relação sexual, espirros, tosse, e movimentos esportivos específicos, como troca de direção, sprints e treinos de velocidade, saltos, e chutes. O local de dor mais prevalente foi a região inguinal e o púbis. Os testes clínicos mais comumente relacionados à dor foram a contração dos adutores contra resistência com os joelhos em extensão, e a flexão simultânea unilateral do quadril e do abdômen contra resistência. Para alguns pacientes, o tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico final foi de 12 meses.

• *
  Trabalho desenvolvido no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
• Suporte Financeiro
  Os autores declaram que não receberam apoio financeiro de fontes públicas, comerciais, ou sem fins lucrativos para a realização deste estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Out 2023
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2023

Histórico

• Recebido
  04 Dez 2021
• Aceito
  05 Abr 2022