Fatores de risco para formação de lesão cyclops sintomática após a reconstrução do ligamento cruzado anterior

Resumo

Objetivo

Avaliar a incidência de lesões cyclops sintomáticas que precisam de tratamento cirúrgico após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) e estabelecer os possíveis fatores de risco intraoperatórios relacionados a elas.

Métodos

Trezentos e oitenta e nove pacientes com idades entre 18 e 50 anos submetidos à reconstrução primária do LCA foram avaliados de forma retrospectiva. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a presença ou ausência de lesões cyclops sintomáticas e suas características foram comparadas. Não foram incluídos pacientes com lesões associadas que necessitassem de outros procedimentos cirúrgicos (à exceção de procedimentos extra-articulares ântero-laterais). A taxa de lesões cyclops sintomáticas foi registrada e os seguintes parâmetros foram avaliados: idade, sexo, tempo da lesão à cirurgia, tipo e diâmetro do enxerto, técnica de perfuração do túnel femoral, tipo de fixação, presença de hiperextensão do joelho, preservação do LCA remanescente, associação a procedimento extra-articular ântero-lateral, lesão de menisco associada e participação em esportes.

Resultados

Dos 389 pacientes avaliados, 26 (6,7%) desenvolveram lesão cyclops. Os pacientes com e sem lesão cyclops não diferiram quanto à idade, tempo da lesão à cirurgia, tipo ou diâmetro do enxerto, técnica cirúrgica, método de fixação femoral, presença de hiperextensão do joelho, preservação do LCA remanescente e lesão de menisco associada. O grupo com lesão cyclops apresentou mais mulheres (10 [38,4%] vs. 68 [18,7%]; razão de probabilidades [OR] = 2,7; p= 0,015), maior proporção de reconstrução extra-articular (18 [11,8%] vs. 8 [3,4 %]; OR = 3,8; p= 0,001) e maior proporção de prática esportiva (23 [8,6%] vs. 3 [2,5%]; OR = 3,6; p= 0,026).

Conclusão

Em nossa série, 6,7% dos pacientes necessitaram de remoção artroscópica das lesões cyclops. O sexo feminino, a reconstrução extra-articular associada e a prática esportiva foram fatores relacionados a essa lesão. A preservação do menisco remanescente não foi associada à formação de lesões cyclops.

Palavras-chave
amplitude de movimento articular; articulação do joelho; cyclops; ligamento cruzado anterior; ligamentos articulares

Abstract

Objective

To evaluate the incidence of symptomatic cyclops lesions requiring surgical treatment after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and to establish possible intraoperative risk factors related to it.

Methods

Three hundred and eighty-nine patients aged between 18 and 50 years who underwent primary ACL reconstruction were retrospectively evaluated. Patients were divided into groups according to the presence or absence of symptomatic cyclops lesions, and their characteristics were compared. Patients with associated lesions that required additional surgical procedures (except anterolateral extra-articular procedures) were not included. The rate of symptomatic cyclops lesions was recorded and the following parameters were evaluated: age, gender, time from injury to surgery, graft type and diameter, femoral tunnel perforation technique, fixation type, presence of knee hyperextension, preservation of the ACL remnant, associated anterolateral extra-articular procedure, associated meniscal injury and participation in sports.

Results

389 patients were evaluated and 26 (6.7%) patients developed cyclops. The patients with and without cyclops lesions did not differ in age, time from injury to surgery, graft type or diameter, surgical technique, femoral fixation method, presence of knee hyperextension, remnant preservation and associated meniscal injury. The group with cyclops lesion had a higher proportion of females (10 (38.4%) vs 68 (18.7%); OR = 2.7; p= 0.015), higher proportion of extra-articular reconstruction (18 (11.8%) vs 8 (3.4%); OR = 3.8; p= 0.001) and higher proportion of sports practice (23 (8.6%) vs 3 (2.5%); OR = 3.6; p= 0.026).

Conclusion

In our series, 6.7% of the patients required arthroscopic removal of cyclops lesions. Female gender, associated extra-articular reconstruction and sports practice were factors related to this lesion. Remnant preservation had no relationship with cyclops lesion formation.

Keywords
anterior cruciate ligament; cyclops; knee joint; ligaments, articular; range of motion, articular

Introdução

As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) são muito comuns entre os praticantes de esportes.¹ Na maioria dos casos, o tratamento indicado é a reconstrução dessa estrutura, embora técnicas modernas de reparo e até o tratamento conservador possam ser empregados em situações especiais.²,³ Diversas técnicas e tipos de enxerto podem ser utilizados nos procedimentos de reconstrução, com riscos, benefícios, possíveis complicações e necessidade de repetição da cirurgia inerentes a cada técnica.⁴ Lesões cyclops sintomáticas são um dos motivos de reoperação após reconstrução do LCA.⁵,⁶

A lesão cyclops é a formação de um nódulo fibroso anterior ao enxerto reconstruído do LCA que pode ou não ser sintomática.⁷ Um estudo de Facchetti et al.⁷ com exames de imagem mostrou que, embora as lesões cyclops fossem observadas em até 25% dos pacientes aos 6 meses de acompanhamento, a maioria não causava prejuízo funcional. Nos casos sintomáticos, os sintomas mais comuns são dor anterior no joelho, derrame articular e perda da extensão final do joelho.⁸ Um a 10% dos pacientes podem precisar de cirurgia para tratamento desta lesão após a reconstrução do LCA.⁹,¹⁰

Estudos recentes detectaram possíveis fatores de risco para essa formação nodular, como perda de extensão no momento da reconstrução do LCA ou durante o início do período pós-operatório devido à inibição do quadríceps, incisura intercondilar estreita ou mau posicionamento do túnel tibial.⁹,¹¹,¹² O papel do outras variáveis intraoperatórias, como preservação do ligamento original acometido remanescente, diferentes enxertos ou técnicas e reconstrução extra-articular associada, é controverso de acordo com a literatura.¹¹ Procedimentos associados, como reparos de menisco, também são possíveis variáveis de confusão porque podem alterar a reabilitação.¹³

O objetivo deste estudo é avaliar a incidência de lesões cyclops sintomáticas que precisam de cirurgia e estabelecer possíveis fatores de risco intraoperatórios, excluindo eventuais erros técnicos ou procedimentos associados que influenciem a reabilitação. Nossa hipótese é que nenhum fator de risco estará associado a essa lesão, inclusive a preservação do remanescente.

Materiais e Métodos

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética de nossa instituição e os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram avaliados retrospectivamente 389 pacientes com idades entre 18 e 50 anos submetidos à reconstrução primária do LCA entre janeiro de 2014 e janeiro de 2019, embora a coleta de dados tenha sido realizada de forma prospectiva. Pacientes com lesões associadas que necessitaram de outros procedimentos cirúrgicos, como osteotomias e reconstrução de outros ligamentos (à exceção da reconstrução extra-articular do ligamento anterolateral [LAL] ou tenodese do trato iliotibial associado ao LCA que não interferiu na reabilitação pós-operatória) e aqueles submetidos a tratamento por apresentarem lesões de cartilagem ou submetidos a reparos de menisco não foram incluídos, pois esses procedimentos poderiam influenciar a reabilitação e o acompanhamento pós-operatório. Apenas os pacientes que apresentavam amplitude de movimento total no pré-operatório foram submetidos à reconstrução. No período pós-operatório imediato, os pacientes foram submetidos a radiografias frontais e em perfil, sendo excluídos os casos de mau posicionamento do túnel tibial (►Fig. 1).

Fig. 1
Fluxograma do estudo.

Lesões cyclops sintomáticas foram definidas pela presença de dor anterior no joelho e perda de extensão final confirmada pela visualização do nódulo à ressonância magnética e artroscopia subsequente (►Fig. 2). Pacientes com sintomatologia clínica sem nódulos ou fibrose na região anterior ao LCA não foram considerados portadores de lesões cyclops. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a presença ou ausência de lesões cyclops sintomáticas e suas características foram comparadas.

Fig. 2
Imagem de ressonância magnética do joelho direito após a reconstrução do ligamento cruzado anterior mostrando uma lesão cyclops (indicada pela seta).

Os seguintes parâmetros foram avaliados: idade, sexo, tempo da lesão à cirurgia, tipo de enxerto utilizado e seu diâmetro, técnica de perfuração do túnel femoral (transportal ou outside-in), tipo de fixação utilizada no fêmur e na tíbia, presença de hiperextensão do joelho (definida como hiperextensão maior que 5 graus), preservação do LCA remanescente na tíbia no momento da cirurgia, procedimento extra-articular anterolateral associado (tenodese do trato iliotibial ou reconstrução do LAL), lesão de menisco associada e participação em atividades esportivas.

Nos pacientes com preservação do remanescente, o enxerto do LCA foi passado por dentro e não pela lateral do remanescente tibial, de forma que as fibras deste último formassem um arcabouço e as fibras do LCA remanescente no fêmur fossem descoladas para preparo do túnel femoral.¹⁴ Reconstruções seletivas de feixe único (ântero-medial ou póstero-lateral) não foram realizadas nesta série. Após a passagem do fio-guia pela tíbia, utilizou-se uma broca em baixa rotação para não danificar as fibras do remanescente. O debridamento abundante foi realizada com lâmina shaver no interior do remanescente para evitar o acúmulo de detritos provenientes do túnel tibial.⁷

Todos os pacientes seguiram o mesmo protocolo de reabilitação sem imobilização pós-operatória. A carga parcial com duas muletas foi permitida a partir do primeiro dia pós-operatório, evoluindo para carga total conforme a tolerância do paciente. Exercícios de amplitude de movimento também foram estimulados a partir do primeiro dia pós-operatório.

Análise Estatística

As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio-padrão e as variáveis categóricas foram descritas como números absolutos e porcentagens dentro do grupo. As variáveis numéricas foram comparadas entre os grupos por meio do teste U de Mann-Whitney. O teste exato de Fisher ou o teste do qui-quadrado foram usados para variáveis categóricas nas respectivas tabelas de contingência e as razões de probabilidade (OR, do inglês odds ratio) foram calculadas.

Resultados

Vinte e seis (6,7%) pacientes desenvolveram lesão cyclops. Os pacientes com e sem lesão cyclops não diferiram quanto à idade, tempo da lesão à cirurgia, tipo ou diâmetro do enxerto utilizado para a reconstrução do LCA, técnica cirúrgica para criação do túnel femoral, método de fixação femoral, presença de hiperextensão do joelho, preservação do remanescente e lesão de menisco (►Tabela 1). Como todos os pacientes foram submetidos à fixação tibial com parafusos de interferência, não foi possível fazer uma análise estatística dessa variável.

Tabela 1
Características dos grupos

	Lesão cyclops (n= 26)	Sem lesão cyclops (n= 363)	p
Idade (anos)	29,2 ± 9,2	29,6 ± 7,9	0,700
Sexo feminino	10 (38,4%)	68 (18,7%)	0,022
Tempo desde a lesão (meses)	7,2 ± 6,5	6,9 ± 12,6	0,564
Tipo de enxerto	Isquiotibiais = 24 (92,3%) Tendão patelar = 29 (7,7%)	Isquiotibiais = 329 (90,6%) Tendão patelar = 29 (8,0%) Tendão quadricipital = 3 (0,8%) Aloenxerto = 2 (0,5%)	1,0
Diâmetro do enxerto (mm)	8,1 ± 0,6	8,3 ± 0,7	0,208
Técnica de perfuração do túnel femoral	Outside-in= 21 (80,8%) Portal medial = 5 (19,2%)	Outside-in= 263 (72,5%) Portal medial = 100 (27,5%)	0,379
Método de fixação femoral	Parafuso de interferência = 21 (80,7%) Endobutton= 5 (19,3%)	Parafuso de interferência = 239 (65,8%) Endobutton= 115 (31,7%) Outro = 9 (2,5%)	0,312
Presença de hiperextensão do joelho	6 (23,0%)	124 (34,1%)	0,247
Preservação do remanescente	10 (38,4%)	137 (37,7%)	0,942
Reconstrução extra-articular associada	18 (69,2%)	134 (36,9%)	0,001
Lesão de menisco associada	4 (15,3%)	78 (21,4%)	0,461
Prática de esportes	23 (88,4%)	245 (67,4%)	0,026

O grupo com lesão cyclops apresentou maior proporção de pacientes do sexo feminino (10 [38,4%] vs. 68 [18,7%]; OR = 2,7; p= 0,015). Dezoito (11,8%) pacientes submetidos à reconstrução extra-articular associada desenvolveram lesão cyclops em comparação a apenas oito (3,4%) pacientes submetidos apenas à reconstrução intra-articular (OR = 3,8; p= 0,001). A prática esportiva também esteve relacionada à presença de lesão cyclops sintomática, sendo que 23 (8,6%) pacientes que a desenvolveram praticavam algum esporte, contra apenas três (2,5%) que não faziam nenhum esporte (OR = 3,6; p= 0,026).

Discussão

O principal achado deste estudo é que os fatores relacionados a uma maior probabilidade de formação de lesão cyclops sintomática com necessidade de ressecção após a reconstrução do LCA são o sexo feminino, a reconstrução extra-articular associada e a prática esportiva. A preservação do remanescente do LCA tibial não foi um fator de risco para o desenvolvimento desse tipo de lesão. Esse achado contradiz nossa hipótese inicial de que nenhum fator de risco estaria significativamente associado à ocorrência da lesão.

Noailles et al.¹¹ realizaram uma revisão sistemática da incidência e dos fatores de risco para o desenvolvimento de lesões cyclops depois da reconstrução do LCA. Esses autores identificaram um maior risco de lesão cyclops relacionado a fatores pré-operatórios, como inflamação do joelho e restrição da amplitude de movimento; fatores intraoperatórios, como incisura intercondilar estreita e mau posicionamento anterior do túnel tibial; e fatores pós-operatórios, como espasmo persistente dos isquiotibiais. Outra revisão recente de Kambhampati et al.¹⁰ revelou como fatores de risco o sexo feminino, o maior volume de enxerto, as lesões por avulsão óssea, o posicionamento excessivamente anterior do túnel tibial e as reconstruções em feixe duplo. No presente estudo, alguns desses fatores de confusão relacionados à formação de lesões cyclops não foram analisados já que todos os pacientes foram operados somente após atingirem a amplitude de movimento completa e aqueles com túneis tibiais mal posicionados foram excluídos. Em relação às reconstruções extra-articulares, dos 10 estudos descritos na revisão de Noailles et al.,¹¹ apenas um, de Pinto et al.,¹⁵ incluiu esta variável. No entanto, diferentemente de nosso estudo, esse trabalho não observou uma relação entre essa variável e um maior risco aumentado de lesão cyclops. Kambhampati et al.¹⁰ não mencionaram procedimentos extra-articulares em sua revisão.

Acreditamos ter encontrado uma correlação entre a reconstrução extra-articular e a formação de lesão cyclops, pois esses pacientes podem vir a apresentar maior dor pós-operatória, principalmente nos casos de tenodese do trato iliotibial, o que pode aumentar a inibição do quadríceps e favorecer a contratura dos isquiotibiais. Isso provoca flexão do joelho, o que cria condições que favorecem a formação da lesão cyclops no espaço entre o enxerto do LCA e a incisura intercondilar.¹² Delaloye et al.,¹² por sua vez, mostraram em uma série de 3.633 pacientes que o único fator de risco associado à lesão cyclops era um déficit de extensão durante o início do período pós-operatório, sugerindo que a ausência de extensão poderia ser causada por inibição muscular artrogênica.¹⁶ Thaunat et al.,⁶ em uma série recente que avaliou a taxa de reoperação após a reconstrução combinada intra-articular e extra-articular, também não encontraram maior número de complicações nos casos com procedimentos anterolaterais associados. Assim, nosso achado de maior risco de lesões cyclops relacionado a procedimentos extra-articulares é inédito e contraditório com a literatura sobre reconstruções extra-articulares, uma vez que essa complicação não foi relatada com frequência em nenhum dos estudos existentes sobre o assunto.¹⁷-²² Acreditamos que esse achado mereça ser estudado com mais detalhes em séries futuras e não deva ser hoje considerado um fator para não indicação ou alteração da indicação de procedimentos extra-articulares associados à reconstrução do LCA.

Não há consenso sobre se o sexo feminino é um fator de risco para a formação de lesões cyclops. Nosso estudo, assim como os de Sanders et al.²³ e Fujii et al.,⁹ observou uma relação entre o sexo feminino e a formação da lesão cyclops, diferentemente de Facchetti et al.⁷ Os possíveis motivos razões para o maior risco em mulheres são a menor força do quadríceps, a maior dificuldade de extensão e a maior dor. É importante alertar essas pacientes sobre tal possibilidade durante a avaliação pré-operatória, principalmente nos casos de grande déficit de força do quadríceps no período pré-operatório.

A prática esportiva também foi caracterizada como fator de risco para a formação de lesões cyclops. De acordo com estudos anteriores, a maioria das lesões cyclops é assintomática e acreditamos que os pacientes que praticam esportes têm maior chance de perceber sintomas em uma lesão existente devido à maior demanda funcional do joelho.⁷ Não foi possível identificar outros fatores que possam estar relacionados ao esporte e à formação dessa lesão; assim, não podemos descartar a possibilidade de que esse seja um achado aleatório. Pinto et al.¹⁵ não observaram associação entre atletas profissionais e a formação da lesão cyclops.

Há dúvida se a preservação do remanescente do LCA possa ser um fator de risco para o desenvolvimento de lesões cyclops, pois o remanescente ocupa mais espaço na área intercondilar quando combinado ao enxerto ligamentar reconstruído.²⁴-²⁶ Acreditamos que a preservação do remanescente e a construção do novo LCA dentro desse arcabouço não causem um aumento exagerado de volume na região intercondilar e, portanto, não favoreçam a formação da lesão cyclops.¹⁴,²⁷ Nosso estudo não detectou essa associação, nem estudos recentes que utilizaram a mesma técnica de preservação.

Um fator talvez importante que não pôde ser avaliado de forma quantitativa no presente estudo é o debridamento do túnel tibial. Acreditamos que o uso do shaver para debridamento adequado do túnel tibial é essencial e que não se deve deixar nenhum detrito entre o enxerto e o remanescente; além disso, essa abordagem foi realizada rotineiramente em nossas reconstruções de forma empírica. Iman et al.²⁸ mostraram que pode haver debris ósseos em até 69% dos pacientes após a reconstrução do LCA e Nagira et al.⁸ demonstraram que o debridamento pode reduzir as lesões cyclops. Acreditamos que, em casos de preservação de remanescentes, os detritos provenientes do túnel tibial podem ser mantidos, já que é difícil visualizá-los devido ao tecido nativo do LCA que recobre a entrada do túnel; no entanto, esses debris podem contribuir para a formação de lesões cyclops.

As limitações deste estudo são sua natureza retrospectiva, embora os dados tenham sido coletados prospectivamente. Infelizmente, não avaliamos a dor pós-operatória em nosso estudo. Teoricamente, um melhor controle da dor durante e após a cirurgia, combinado ao treinamento pré-operatório de ativação do quadríceps, poderia prevenir ou pelo menos reduzir a perda de extensão. Essa desvantagem pode ter sido um fator de confusão no achado de reconstrução extra-articular como fator de risco para o desenvolvimento da lesão cyclops. Outros fatores que podem ser relevantes, como presença de flexão pós-operatória e ativação muscular, também não foram mensurados, embora todos os pacientes tratados apresentassem amplitude de movimento completa e ativação do quadríceps no momento da cirurgia. Este fator deve ser considerado em análises futuras. A presença de poucos casos de reconstrução com tendões de banco de tecidos, reconstrução com tendão quadricipital e outros métodos de fixação femoral além do endobutton e do parafuso de interferência também pode ser considerada uma limitação, pois reduz o poder estatístico para avaliação dessas variáveis.

Conclusão

Em nossa série, 6,7% dos pacientes necessitaram de remoção artroscópica das lesões cyclops. O sexo feminino, a reconstrução extra-articular associada e a prática esportiva foram fatores relacionados à presença dessa lesão. A preservação de remanescente não teve relação com a formação de lesões cyclops.

• Suporte Financeiro
  Este estudo não recebeu suporte financeiro de fontes públicas, comerciais ou sem fins lucrativos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Dez 2023
• Data do Fascículo
  sep/oct 2023

Histórico

• Recebido
  27 Jul 2022
• Aceito
  23 Nov 2022