Procedimentos de Treino de Pais no Âmbito da Saúde Mental: Uma Revisão Sistemática da Literatura

RESUMO

Buscou-se responder quais procedimentos têm sido utilizados para treinar pais no âmbito da saúde mental, qual a frequência do uso do treinamento de habilidades comportamentais e seus componentes, e qual a efetividade de tais procedimentos. Foi conduzida uma revisão sistemática utilizando-se a base Education Collection ProQuest. Termos de busca foram “behavior skills training” (BST) e “parents” e seus correlatos em português. Artigos publicados entre 2010 e 2019 foram analisados, com ênfase nos procedimentos de treino de pais e seus efeitos. Dentre os 28 artigos analisados, 4 usaram o BST. Os outros estudos usaram algum de seus componentes. Vinte e quatro estudos foram efetivos para mudar o comportamento dos pais. Discutem-se questões que ainda necessitam mais investigação empírica.

PALAVRAS-CHAVE:
pais; treinamento de habilidades comportamentais; BST; revisão sistemática da literatura

ABSTRACT

We sought to answer which procedures have been used to train parents within the mental health field, how often the behavior skills training (BST), as well as its components, is used, and how effective such procedures are. In order to do so, a systematic literature review, using the Education Collection ProQuest database, was conducted. The search terms used were “behavior skills training”, “parents”, and its correlates in Portuguese. Papers published between 2010 and 2019 were analyzed, focusing on parent training procedures and their effects. Among the 28 analyzed papers, 4 of them used BST. The remaining studies used some of its components. Twenty-four studies were effective on changing parent behavior. Issues that still require more empirical investigation are discussed.

KEYWORDS:
parents; behavior skills training; BST; systematic literature review

Os pais possuem influência inegável sobre vários aspectos do desenvolvimento de seus filhos, incluindo o emocional, a cognição, a socialização, a linguagem, o motor, autocuidados e o desempenho acadêmico (e.g., Fabiano et al., 2012). Pesquisas têm mostrado que a criança que vivencia instabilidade familiar e práticas parentais coercitivas nos primeiros anos de sua vida, sofre um aumento no risco de dificuldades emocionais e comportamentais (Bolsoni-Silva & Loureiro, 2020; Lobo et al., 2011).

Apesar da influência parental sobre o desenvolvimento infantil, na atualidade, muitos pais não têm ocupado seu papel de corresponsabilidade, por diferentes razões (Wagner et al., 2005). Um exemplo de tais razões advém da interação trabalho e família: muitas horas ou experiências negativas no trabalho reduzem tanto a quantidade como a qualidade das interações dos pais com os filhos (Hartung & Hahlweg, 2011).Outro exemplo, talvez até decorrente do primeiro, inclui, mas não se restringe à terceirização do serviço dos cuidados para avós, escola ou terapias (Wagner et al., 2017). A não ocupação do papel parental pode derivar em problemas comumente classificados como psicológicos para a criança, como por exemplo, questões emocionais, interpessoais e de conduta (Fatori et al., 2018).Em muitos casos, os problemas de comportamento das crianças adicionados ao distanciamento entre pais e filhos podem evoluir de forma tal que será necessário o auxílio de profissional da saúde mental.

No contexto do presente artigo, a Análise do Comportamento foi o arcabouço teórico, direcionador das análises e discussões. Ademais, foi utilizada uma definição abrangente de saúde mental, conforme a Organização Mundial de Saúde (2021): “a saúde mental é definida como um estado de bem-estar em que cada indivíduo percebe o seu potencial e consegue lidar com os estresses normais da vida, consegue trabalhar de forma produtiva e frutífera e fazer contribuições para a sua comunidade”.

No Brasil, estima-se que 13% da população de crianças e adolescentes apresenta algum problema de saúde mental; talvez a população afetada seja ainda maior, se considerarmos a saúde mental para além das doenças e transtornos descritos em compêndios médicos. Isto significa que cerca de7 milhões de crianças precisam de serviços de saúde mental especializados (UNICEF, 2020). Apesar da diferença entre as classes sociais ter diminuído nos últimos anos, e com isso o acesso a cuidados de saúde ter aumentado (Landmann-Szwarcwald & Macinko, 2016; Victora et al., 2011), ainda há muitas barreiras para tal acesso (Oliveira et al., 2019).

O treino e/ou orientação de pais pode auxiliar na provisão de serviços de saúde mental e, ao mesmo tempo, aumentar a chance de generalização dos efeitos do tratamento (Eshel et al., 2006; Sanders & Glynn, 1981). Tais generalizações podem ser vistas em relação ao desenvolvimento cognitivo e psicossocial (Eshel et al., 2006) e em relação a efeitos específicos como a generalização para novas pessoas, comportamentos e ambientes descritos como alvos de tal generalização (p. ex., Sanders & James, 1983; Yuan et al., 2018).

O treino de pais comumente tem como objetivo ensinar a utilização de práticas parentais positivas as quais incluem, mas não são limitadas a ser consistente em sua forma de educar os filhos, atentar a e verbalizar os aspectos positivos das crianças, aumentar a sensibilidade à comunicação dos filhos, realizar o monitoramento adequado dos comportamentos e solucionar problemas (Letarte et al., 2010). À medida que os pais aprendem e aplicam as novas habilidades parentais, eles utilizam menos disciplina severa, como por exemplo, a punição física e gritos e passam a utilizar mais elogios e incentivos, a fazer um monitoramento estratégico do que precisa ser corrigido e melhoram a percepção sobre o comportamento do filho (Letarte et al., 2010).

De acordo com Bearss, Burrell et al. (2015) o treino/orientação dos pais pode ser dividido em quatro categorias: coordenação de atendimento, psicoeducação, intervenções mediadas pelos pais e intervenções mediadas para comportamentos disruptivos. As duas primeiras abrangem programas destinados a fornecer benefício indireto para a criança, apoiando os pais como cuidadores e aumentando o seu conhecimento. Na intervenção mediada pelos pais e na intervenção mediada para comportamentos disruptivos, os pais se tornam os principais agentes de mudança e o filho é beneficiário direto do tratamento. É importante ressaltar que as diferenças entre os resultados de intervenções mediadas e da psicoeducação ainda não são significativas e, portanto, as relações custo-benefício devem ser estudadas com cuidado (Bearss, Johnson et al., 2015).

Dentro de uma abordagem analítico-comportamental, o treinamento de habilidades comportamentais (BST, do inglês behavior/behavioral skills training) tem se mostrado efetivo quando o objetivo é que os pais façam a mediação da intervenção (Schaefer & Andzik, 2021). Neste treinamento, são utilizadas quatro estratégias de ensino: a instrução, a modelação, o ensaio (role play) e o feedback (Loughrey et al., 2014). Esse formato de treinamento já foi utilizado para ensinar diferentes habilidades a pais cujos filhos possuíam diferentes diagnósticos (Schaefer & Andzik, 2021). Apesar das demonstrações de sua efetividade no ensino de pais, poucas são as evidências acerca do BST sistematizadas na literatura. Estão descritas a seguir duas revisões da literatura que possuem sobreposição com o presente trabalho.

O’Neill (2020) conduziu uma revisão de escopo olhando para diferentes estratégias da Análise do Comportamento para treino de pais de crianças com Transtorno do Espectro Autista que tinham comportamentos desafiadores. O autor usou as diretrizes propostas pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) para definir seus parâmetros e relatar seus achados. Os estudos que analisou envolviam pais de crianças com TEA, intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), que possuíam componentes múltiplos e cujo alvo final era a redução de comportamentos desafiadores das crianças. O estudo traz dados gerais acerca do mérito científico dos estudos analisados, apontando que ainda são necessários estudos para que suporte empírico seja demonstrado em relação a diferentes treinos de pais baseados na ABA para a redução de comportamentos desafiadores de crianças com TEA. No contexto do presente manuscrito, além de ainda não ter sido publicado em periódico que conte com a revisão de pares, o estudo de O’Neill é bastante específico em termos da população e variáveis dependentes da amostra analisada, não possibilitando a generalização direta dos achados para o treino de pais em geral.

Schaefer e Andzik (2021) conduziram a primeira revisão sistemática publicada em periódico revisado por pares acerca do BST como prática baseada em evidência para treino de pais (afirmação dos autores). Os autores utilizaram os critérios da What Works Clearinghouse (WWC). Eles discutem que o BST vem sendo utilizado para treinar diversas habilidades para pais e que os resultados se mostram efetivos, com tal demonstração ocorrendo a partir de delineamentos experimentais de sujeito único. Discutem também que pais de crianças com TEA e com deficiência intelectual compõem a maior parte da amostra dos estudos. Os autores não investigaram procedimentos que usaram apenas componentes do BST para o treino de pais.

Dentro da literatura brasileira, Zalula e Haydu (2012) revisaram publicações do Journal of Applied Behavior Analysis (JABA), a partir de dois critérios bastante gerais: os estudos analisados precisavam ser empíricos (não houve maior definição do que seria empírico) e precisavam ser relacionados à capacitação de pais (não houve maior definição de capacitação dos pais). Foram selecionados 31 estudos, categorizados de acordo com diversas variáveis, entre elas, os delineamentos experimentais, população por diagnóstico de pais e filhos, local de intervenção e tipos de procedimento. Não houve menção ao BST (ou correlatos em português).

Estudos empíricos e revisões da literatura têm demonstrado que o treino de pais é uma ferramenta que pode aumentar o acesso e auxiliar na generalização de resultados de tratamentos de saúde mental, para diferentes comportamentos-alvo e com diferentes populações. Conhecimento sobre os procedimentos de treino de pais que vêm sendo utilizados e sobre a sua efetividade precisa ser constantemente atualizado e disposto em diversos idiomas para garantir a sua disseminação. Revisões da literatura acerca do BST e seus componentes são bastante recentes e resultam de perguntas de pesquisa e critérios de análise bastante específicos, como descrito acima. Maiores especificações sobre a frequência do uso do BST e de seus componentes, uma análise mais detalhada dos delineamentos experimentais utilizados, com critérios específicos para a análise de efetividade não foi por nós encontrada e, portanto, ainda se faz necessária.

Tendo estas questões em vista, este trabalho teve o objetivo verificar os procedimentos que têm sido utilizados para treinar pais em questões relacionadas à saúde mental. Dadas as frequentes discussões e uso do BST, também procuramos responder à pergunta sobre qual a frequência do uso do BST e seus componentes dentre os estudos encontrados. Ademais, examinamos os delineamentos experimentais que vêm sendo utilizados para avaliar o treino de pais e qual a efetividade de tal treino a partir de critérios específicos para a avaliação dos dados. Vale ressaltar que escolheu-se realizar a pesquisa em base de dados que incluía periódicos publicados em língua portuguesa para possível mapeamento da literatura nacional acerca do tema. Finalmente, é importante dizer que não foi objetivo do trabalho avaliar a efetividade do treino de pais em relação ao comportamento e saúde mental das crianças.

Método

Esta revisão sistemática da literatura foi realizada em três fases, adaptadas de DiGennaro-Reed et al. (2012) e The Writing Center, University of North Carolina at Chapel Hill (2018). As análises foram realizadas com base analítico-comportamental. A Figura 1 apresenta o fluxograma com os passos ilustrados de forma resumida e o número de artigos que foram identificados, incluídos ou excluídos em cada fase do processo de pesquisa.

Figura 1.
Fluxograma ilustrativo dos passos da revisão e do número de artigos identificados, incluídos e excluídos por fase da pesquisa.

Na Fase 1, foi determinada a pergunta de pesquisa, os termos de busca e em quais partes dos artigos tais termos seriam buscados. Foi escolhida também a base de dados a ser pesquisada e o período de publicação dos estudos a serem revisados. Dada a sua acessibilidade e abrangência, decidiu-se utilizar a Education Collection ProQuest, disponível nos Periódicos CAPES. Definiu-se que a busca se daria entre os anos de 2010 e 2019. Os termos de busca foram “behavior skills training” e “parents” e “treino em habilidades comportamentais” e “pais”, sempre no campo do resumo (abstract). Tal busca foi filtrada para que apenas periódicos acadêmicos fossem incluídos. Conforme descrito nos resultados, 100 entradas foram localizadas nesta busca.

Na Fase 2, a página online do periódico, o resumo e o método de todos os artigos foram analisados de acordo com os seguintes critérios: (a) ano de publicação original entre 2010 e 2019 (alguns artigos são publicados online depois de sua publicação original); (b) publicado em periódico científico, revisado por pares; (c) artigo disponibilizado de forma gratuita e na íntegra online; (d) pelo menos um dos participantes do estudo ser pai; (e) estudos empíricos e de intervenção (manipulação de variável independente para mudar o comportamento dos pais); (f) usou o termo técnico BST; (g) usou BST ou seus elementos sem usá-lo como termo técnico específico. Os artigos cuja resposta foi “não” aos itens a, b, c, d, e foram excluídos. Para os outros dois itens (f, g), as respostas poderiam ser “sim” ou “não”, desde que uma delas fosse “sim”. Para aumentar a confiança nos dados, para os primeiros 10 resumos, as duas revisoras fizeram a análise de forma independente e as compararam (concordância entre observadores - IOA). Para as análises que não chegaram em 100% de concordância, os critérios foram reoperacionalizados e nova análise realizada até 100% de concordância. Uma vez que este critério foi alcançado, apenas uma das revisoras analisou o restante dos artigos (N=90). A segunda revisora analisou cerca 20% destes artigos para cálculo da concordância (N = 21), escolhidos por sorteio. Para os itens dos artigos em que a revisora principal apontou como sem informações suficientes para a análise, a segunda revisora os analisou e os itens foram discutidos até a concordância na análise.

Na Fase 3 os artigos foram reanalisados, a partir de sua leitura integral, olhando-se para três categorias. Para aumentar a confiança nos dados na análise das três categorias, para os primeiros 5 artigos, as duas revisoras fizeram a análise de forma independente e as compararam (IOA). Para as análises que não obtiveram 100%, os critérios foram reoperacionalizados e nova análise realizada até 100% de concordância. Uma vez que este critério foi alcançado, apenas uma das revisoras analisou o restante dos artigos (N= 23), e a segunda revisora analisou cerca 30% destes artigos para cálculo da concordância (N = 8), escolhidos por sorteio.

A análise da Categoria 1 da Fase 3 foi realizada a partir de procedimentos de ensino, conforme definições da 4ª lista de tarefas do Behavior Analyst Certification Board (BACB, 2014). Apesar de, devido as suas denominações poderem levar o leitor a entender que alguns destes procedimentos de ensino são princípios básicos, de acordo com a lista de tarefas, todos eles são procedimentos. Mais especificamente, no contexto deste trabalho, reforço, esquemas de reforço, etc. foram utilizados como procedimentos, conforme descrito na primeira seção da lista de tarefas, sob Habilidades Analítico-comportamentais Básicas, item D, Elementos fundamentais de mudança de comportamento, do documento do BACB.

Buscando reduzir o número de categorias dispostas no documento original (BACB, 2014), os procedimentos que poderiam ser agrupados em categorias mais gerais o foram (e.g., procedimentos como DRO, DRA e DRI, esquemas de reforçamento com intervalo fixo foram agrupados como uso de reforçadores e esquemas de reforçamento). Chegou-se em 29 subcategorias de análise advindas do documento do BACB e foram criadas mais duas: a primeira (Categoria 30), para classificar os procedimentos que não estivessem descritos em detalhes suficientes para análise e a segunda (Categoria 31) para procedimentos que não se enquadrassem nas categorias de 1 a 29. As 31 subcategorias de procedimentos foram: 1. Uso de reforçadores e esquemas de reforçamento (inclusive baseados no tempo e de reforço diferencial); 2. Uso de dicas e esvanecimento de dicas; 3. Uso de modelação e treino de imitação; 4. Uso de modelagem; 5. Uso de encadeamento; 6. Uso de DTT ou arranjos de operante livre; 7. Uso de treino de operantes verbais; 8. Uso de punição e esquemas de punição; 9. Uso de extinção; 10. Uso de combinações de reforço, punição e extinção; 11. Uso de intervenções baseadas na manipulação de antecedentes como operações motivacionais e estímulos discriminativos; 12. Uso de treino discriminativo; 13. Uso de instruções e regras; 14. Uso de contingências de grupo; 15. Uso de procedimentos de equivalência; 16. Uso da matchinglaw; 17. Uso de sequências de pedidos de alta probabilidade; 18. Uso do princípio de Premack; 19. Uso de procedimentos de pareamento para estabelecer novos reforçadores condicionados e punidores; 20. Uso de procedimentos para a aprendizagem sem erros; 21. Uso de matchingto sample; 22. Uso de estratégias de autogerenciamento; 23. Uso de economias de fichas e outros sistemas de reforço condicionado; 24. Uso de instrução direta; 25. Uso de precisionteaching; 26. Uso de PSI; 27. Uso de Ensino incidental; 28. Uso de FCT; 29. Uso de sistemas de comunicação aumentativa; 30. Procedimentos não descritos em detalhes suficientes para análise; e 31. Outros procedimentos.

Apenas para esclarecer de forma mais explícita as subcategorias 30 e 31: na 30 foram classificados os procedimentos de estudos que não estavam descritos em detalhes suficientes para que eles pudessem ser classificados dentro das outras categorias. Na subcategoria 31 foram dispostos procedimentos que estavam descritos em detalhes suficientes para sua classificação, mas não se encaixavam nas categorias derivadas da 4ª lista de tarefas do BACB. Por exemplo, feedback, discussão, utilização de manuais, ensaios (incluindo role plays com confederados), vignettes, perguntas para assegurar a leitura do manual, follow-up com videoconferência, vídeos, lembretes e folhetos não estavam entre os procedimentos descritos na 4ª lista de tarefas e, portanto, foram colocados dentro da Categoria 31.

Na Categoria 2 da Fase 3, descreveu-se o delineamento experimental: de sujeito único (ou intrassujeito), de grupo ou uma mistura dos dois (mixedmethodofresearch design). Para ser considerado de sujeito único os critérios foram: (a) que os procedimentos fossem implementados com base no desempenho de cada indivíduo, (b) que o principal instrumento de análise dos resultados fosse a análise visual e (c) que os resultados fossem representados e descritos em relação a cada participante. Os critérios para classificação como delineamento de grupo foram:(a) que o procedimento fosse implementado de forma idêntica para todos os participantes de um determinado grupo, independentemente de desempenho, (b) que métodos estatísticos fossem a principal forma de análise e (c) que os resultados fossem apresentados em relação ao grupo. Quando os estudos possuíam os critérios de ambos os delineamentos, eram considerados uma mistura dos dois tipos de delineamento.

Na Categoria 3 da Fase 3 foram analisados os efeitos das intervenções (treinos) sobre os comportamentos-alvo dos pais. As respostas a esta categoria eram (a) sim, houve mudança no comportamento-alvo após a introdução da intervenção ou (b) não, não houve mudança no comportamento-alvo após a introdução da intervenção. Foram estabelecidos critérios específicos para os delineamentos de sujeito único e os de grupo.

Para os delineamentos de sujeito único foram analisadas (a) a estabilidade dos dados em geral, (b) a tendência dos dados na linha de base, (c) se a linha de base estava em 0% ou em 100% e (d) se houve mudanças ortogonais no nível e tendência após a reversão da intervenção de volta à linha de base. Mais especificamente em relação à estabilidade: alta variabilidade demonstra ausência de controle sobre as variáveis que influenciam o comportamento-alvo. Apenas estudos que satisfizessem os seguintes critérios seriam classificados como tendo estabilidade nos dados: 85%, no mínimo, de todos os pontos de dados, na(s) linha(s) de base teriam de estar dentro de 15% (para cima ou para baixo) da mediana de todos os pontos de dados para aquela fase (Lobo et al., 2017). Quando houvesse número par de pontos de dados, os dois que compunham a mediana seriam somados e divididos por 2. Apesar de qualquer porcentagem de zero ser zero, quando a mediana fosse zero, aceitaríamos variações que representassem até 15% de mudança no desempenho. Em relação à tendência: esta foi avaliada apenas na linha de base de acordo com as seguintes classificações: último ponto com tendência na direção da mudança desejada (aceleração); último ponto com tendência na direção oposta da desejada (desaceleração); e último ponto formando linha horizontal com o anterior (zero aceleração). Se a tendência na linha de base estivesse na direção desejada da mudança de comportamento, não seria considerado que houve mudança no comportamento-alvo.

Além das 4 subcategorias descritas acima, para delineamentos de sujeito único, duas outras perguntas foram respondidas: Os resultados são exibidos em um formato gráfico que mostra medidas repetidas para um caso único ao longo do tempo (por exemplo, comportamento ou participante)? Os resultados demonstram mudanças na variável dependente quando a variável independente é manipulada pelo experimentador em três pontos diferentes ao longo do tempo ou entre três repetições de fases? Para tratamentos alternados: é necessário que haja quatro repetições da sequência alternada; para delineamento de critério móvel: linha de base adicionada a três fases de intervenção (critérios adaptados de Dueñas et al., 2018; Steinbrenner et al., 2020).

Para os delineamentos de grupos foi respondida à pergunta: a pesquisa relata efeitos positivos estatisticamente significativos para pelo menos uma das variáveis dependentes descritas nos resultados?

Resultados

Fase 1

Na Fase 1, foram encontrados 100 artigos com os termos de busca “behavior skills training” e “parentes”. Nenhum artigo foi encontrado com os termos “treino em habilidades comportamentais” e “pais”. Importante ressaltar que apenas periódicos acadêmicos, com revisão por pares, foram incluídos.

Fase 2

Nesta fase foi analisada a página online de cada um dos periódicos em que os estudos foram publicados e realizada a leitura do resumo e do método dos artigos sob a ótica dos critérios descritos no Método. Esta análise derivou em apenas 28 estudos restantes, conforme disposto na Tabela 1. Os 28 artigos eram empíricos e de intervenção, publicados entre 2010 e 2019e possuíam em seus resumos os termos “behavior skills training” e “parents”. Todos estes artigos estão disponíveis online, de forma gratuita e na íntegra.

Tabela 1
Resultados Derivados da Análise das três categorias da Fase 3.

Autores e ano	1 - Procedimentos	2 - Delineamentos		3 - Efeitos
		Sujeito único	Grupo	Sim
Bagner e Graziano (2013)	instruções, outros		X	X
Coatsworth et al. (2015)	instruções, outros		X	X
Combes et al. (2012)	modelação, instruções, outros		X
Dogan et al. (2017)	modelação, instruções, autogerenciamento, outros	X		X
Elder et al. (2011)	modelação, instruções, outros	X	X
Fabiano et al. (2012)	instruções, outros		X	X
Fava et al. (2011)	modelação, instruções, outros		X	X
Frankel et al. (2010)	instruções, outros		X	X
Gershy et al. (2017)	instruções, outros		X	X
Glazemakers e Deboutte (2013)	modelação, instruções, outros		X	X
Godwin et al. (2016)	modelação, instruções, outros		X
Hamad et al. (2010)	modelação, instruções, outros		X
Hartung e Hahlweg (2011)	modelação		X	X
Landa et al. (2011)	modelação, instruções, outros		X	X
Lau et al. (2011)	modelação, instruções, outros		X	X
Leijten et al. (2012)	modelação, instruções, outros		X	X
Letarte et al. (2010)	modelação, instruções, outros		X	X
Loughrey et al. (2014)	modelação, instruções, outros	X		X
McGilloway et al. (2012)	modelação, instruções, outros		X	X
Oveisi et al. (2010)	modelação, instruções, outros		X	X
Pfiffner et al. (2013)	modelação, instruções, outros		X	X
Poslawsky et al. (2015)	modelação, outros		X	X
Ros et al. (2017)	modelação, instruções		X	X
Seiverling et al. (2012)	modelação, instruções, outros	X		X
Stefan e Miclea (2014)	instruções		X	X
Strauss et al. (2012)	modelação, instruções, outros		X	X
Subramaniam et al. (2017)	modelação, instruções, outros	X		X
Tonge et al. (2014)	modelação, instruções, outros		X	X

• Nota. Estudos não assinalados na Categoria 3 (efeitos) são aqueles cujos dados não demonstraram efeitos sobre o comportamento alvo, de acordo com os critérios aqui descritos.

Dentre os 28 artigos, apenas 4 utilizaram o termo técnico “behavior skills training” ou BST:Dogan et al. (2017), Loughrey et al. (2014), Seiverling et al. (2012) e Subramaniam et al. (2017). Apesar de tais resultados, os outros 24 artigos utilizaram componentes do BST. Por exemplo o artigo de Elder et al. (2011) usou instruções escritas e orais, Letarte et al. (2010), role play e feedback e Strauss et al. (2012) usou modelação. Os resultados detalhados acerca dos procedimentos usados em cada estudo estão descritos abaixo, na Fase 3.

Ainda na Fase 2, após o treino para a avaliação da concordância entre as observadoras, descrito no Método, foi calculado IOA entre elas para os 20% dos artigos analisados. A média de tal medida foi 97.7% (variação entre 88% e 100%).

Fase 3

Na Fase 3 foi realizada a leitura integral dos 28 artigos e respondidas às perguntas acerca das três categorias descritas no Método. A Categoria 1 era referente aos procedimentos usados para o treino de pais, a Categoria 2 era acerca do delineamento experimental de cada estudo e a Categoria 3 era sobre os efeitos da intervenção sobre o(s) comportamento(s)-alvo do estudo.

Na análise da Categoria 1, foram encontrados os seguintes dados acerca dos procedimentos usados para o ensino de pais:26 artigos usaram instruções e regras (subcategoria 13). Neste procedimento, de forma geral, os treinadores descreviam os comportamentos alvos e como os pais deveriam agir em cada situação. Vinte e dois artigos usaram modelação e treino de imitação (subcategoria 3). Neste procedimento, o treinador demonstrava o comportamento alvo desejado e em seguida os pais engajavam-se em comportamentos semelhantes ao do modelo, podendo tal modelação ser feita ao vivo ou por vídeo. Um artigo usou de estratégias de autogerenciamento (subcategoria 22). Aqui, os pais foram ensinados a identificar os eventos que aconteciam no ambiente, a emitir determinados comportamentos quando estes eventos aconteciam e a avaliar se realizaram tais comportamentos corretamente (Dogan et al., 2017). Os pais verificavam o manual e marcavam os passos que realizaram com fidedignidade. Se erravam na marcação, o treinador orientava a marcação correta e nenhum outro feedback era provido. Vinte e cinco estudos usaram outros procedimentos (subcategoria 31): 12 utilizaram feedback (Bagner & Graziano, 2013; Combes et al., 2012; Dogan et al., 2017; Elder et al., 2011, Fabiano et al., 2012; Godwin et al., 2016; Glazemakers & Deboutte, 2013; Leijten et al., 2012; Oveisi et al., 2010; Poslawsky et al., 2015; Seiverling et al., 2012; Strauss et al., 2012). Cinco estudos utilizaram discussão (Glazemakers & Deboutte, 2013; Lau et al., 2011; Leijten et al., 2012; Poslawsky et al., 2015; Strauss et al., 2012). Três utilizaram manuais (Coatsworth et al., 2015; Glazemakers & Deboutte, 2013; Lau et al., 2011), três, rehearsal (incluindo role plays com confederados) (Dogan et al., 2017; Subramaniam et al., 2017; Tonge et al., 2014), um, vignettes (Dogan et al., 2017), um perguntas para assegurar a leitura do manual (Subramaniam et al., 2017), um follow-up com videoconferência (Subramaniam et al., 2017), um usou vídeos (Fava et al., 2011), um lembretes (Fava et al., 2011) e um folhetos (Frankel et al., 2010).

Na análise da Categoria 2, o delineamento experimental mais encontrado foi o de grupo (23 artigos ao todo). Foram encontrados cinco artigos com delineamento de sujeito único, também conhecidos como intrassujeito: Dogan et al. (2017), Loughrey et al. (2014), Seiverling et al. (2012) e Subramaniam et al. (2017). Foi encontrado um artigo com a mistura dos dois delineamentos (mixedmethodofresearch design): Elder et al. (2011).

Na Categoria 3, efeitos dos procedimentos sobre os comportamentos-alvo dos pais, foram observados efeitos significativos, de acordo com os critérios descritos no Método, em 24 dos 28 artigos. Não foi possível atestar mudança de comportamento significativa dada a ausência de dados ou dados que demonstravam ausência de significância, em quatro artigos (Combes et al., 2012; Elder et al., 2011; Godwin et al., 2016; Hamad et al., 2010).

Os 28 artigos foram publicados em 25 periódicos diferentes (dois artigos no Child Abuse & Neglect: The International Journal; dois no JABA; dois no Behavior Modification). Os outros 22 artigos foram publicados de forma dispersa.

Discussão

O objetivo deste trabalho foi responder quais os procedimentos que têm sido utilizados para treinar pais no âmbito da saúde mental e qual a frequência do uso do BST e seus componentes dentre tais estudos e a sua efetividade.

Em relação aos procedimentos utilizados, dentre os artigos classificados como efetivos de acordo com a Categoria 3 (Fase 3), apenas 4 estudos utilizaram o termo “behavior skills training” ou BST. Seis artigos utilizaram todos os componentes do BST apesar de não terem usado tal termo técnico para descrever os seus procedimentos (Elder et al., 2011; Glazemakers & Deboutte, 2013; Godwin et al., 2016; Leijten et al., 2012; McGilloway et al., 2012; Oveisi et al., 2010; Strauss et al., 2012). Vinte e dois estudos, dentre os estudos efetivos, utilizaram instruções e regras, com as instruções variando entre instruções escritas, folhetos e instruções verbais. A modelação foi utilizada em 18 artigos efetivos. O ensaio (role play ou rehearsal) foi utilizado em dois e o feedback, em 13 estudos dentre os efetivos. Ao mesmo tempo, instruções e modelação estavam presentes nos quatro estudos que não mostraram efetividade.

Estes dados indicam a necessidade de mais pesquisas que avaliem a efetividade de cada componente do BST, dado que alguns de seus componentes resultaram em mudanças nos comportamentos dos pais, mas a literatura ainda não descreve de forma mais precisa quais os componentes são mais efetivos e, ainda mais importante, sob quais condições. Por exemplo, o estudo de Ward-Horner e Sturmey (2012) descreveu os componentes feedback e modelação como efetivos. Já Feldman et al. (1989) descreveram que o feedback e a modelação são mais eficazes do que a instrução verbal. Krumhus e Malott (1980) analisaram alguns componentes do BST e concluíram que instruções verbais tiveram pouco efeito (de 2% a 12%), a modelação produziu mais efeito (42% de mudança), e o feedback (72% de mudança) sobre os comportamentos-alvos de seu estudo. Pesquisas futuras precisariam continuar investigando o papel de cada componente instrucional, talvez correlacionando os repertórios comportamentais pré-existentes dos pais com cada um destes componentes.

Apesar de não haver espaço para uma discussão acerca do porquê instruções e modelação foram os componentes que mais apareceram, no estudo de Zalula e Haydu (2012) instruções estavam em 30 de 36 estudos analisados. Além de ser de fácil implementação, os autores discutem que este procedimento pode ser bastante utilizado por possibilitar a aprendizagem de contingências complexas sem a necessidade de contato direto com elas. A modelação não foi categoria de procedimento nesse estudo. O’Neill (2020) descreveu a instrução e a modelação como “natureza do treino de pais” e, apesar de não ter discutido o porquê, os dados mostram a prevalência destes dois procedimentos: instruções em 24 e, modelação em 19 de 26 estudos. Interessante ressaltar que a frequência de uso da instrução e da modelação encontrada neste trabalho se assemelha àquela de Zalula e Haydu e O’Neill.

Ainda em relação aos efeitos dos procedimentos analisados, em 24 dos 28 artigos selecionados, foi encontrado efeito da variável independente sobre a variável dependente. Este dado é interessante por sinalizar a possível efetividade de diferentes procedimentos de treino de pais. Esses dados corroboram aqueles dispostos na literatura que afirmam que o treino de pais é uma forma de ampliar o acesso e/ou os efeitos de intervenções psicoeducacionais e de saúde mental, em geral (Eshel et al., 2006). Dentre os estudos analisados, diversos olharam para variáveis dependentes como a mudança em práticas parentais (Letarte et al., 2010), depressão parental (Duch & Rodriguez, 2011) e estresse parental (Hartung & Hahlweg, 2011) e mudanças significativas foram encontradas nestas medidas, o que atesta sobre benefícios possíveis da participação ativa dos pais no tratamento de seus filhos.

Tais dados também corroboram, da forma tangencial, aqueles de Schaefer e Andzik (2021) que atestam que o BST é uma forma de treinamento de pais eficaz e que pode ser utilizada para o ensino de diferentes práticas parentais com diferentes populações. Dizemos tangencial porque que não foi realizada uma análise exclusiva dos estudos que usaram BST de forma explícita, pois o objetivo era também olhar para procedimentos de treino de pais de forma geral, diferentemente de Schaefer e Andzik (2021).

Uma limitação do presente estudo foi que não separamos as análises por diagnóstico, diferentemente de Schaefer e Andzik (2021) e de Zalula e Haydu (2012). Futuros estudos podem analisar de forma mais detalhada a relação entre os procedimentos utilizados e sua efetividade para populações específicas. Neste caso, o efeito do treino de pais sobre o comportamento dos filhos deverá ser uma variável central de análise. Mapear mais detalhadamente as populações beneficiadas com os diferentes treinos e orientações psicoeducacionais de pais poderia orientar pesquisas com diferentes populações, aumentando a generalidade (validade externa) das intervenções.

É necessário discutir que muitos fatores podem afetar o sucesso de programas de treino parental, seja qual for o objetivo de tal treino. Desvantagens socioeconômicas (e.g., pobreza, baixo nível educacional), estrutura familiar (famílias com apenas um dos pais, conflitos entre os pais), características de risco maternas (ser parte de minoria e estresse) e estilos parentais são alguns dos fatores que vêm sendo investigados (Bagner & Graziano, 2013; Bolsoni-Silva & Loureiro, 2020) e descritos como relevantes na adesão e sucesso de tais treinos. Dentre estes, estresse e outras questões de saúde mental maternas, nível socioeconômico baixo e práticas parentais prejudiciais são as variáveis que parecem estar bastante relacionadas ao insucesso e baixa adesão em treinos parentais (Bagner & Graziano, 2013; Reyno & McGraph, 2006).

De acordo com nossas buscas, nenhum artigo foi publicado em língua portuguesa. Este dado indica a necessidade de realização e publicação de pesquisas para a produção de evidência, em língua portuguesa, acerca do uso de BST com pais que tenham por objetivo investigar variáveis culturais possivelmente influenciadoras do sucesso e adesão aos treinos.

Conforme descrito nos resultados, a maior parte dos estudos foi publicada em periódicos diferentes, sem uma concentração de estudos em um dado periódico. Tal dispersão pode dificultar o acesso às informações. Revisões sistemáticas que concentrem informações sobre o tema podem auxiliar profissionais e pesquisadores (Sella et al., 2013).

Este estudo possui outras limitações, como não ter havido uma descrição e análise dos comportamentos-alvo dos treinos de pais. Talvez novos estudos possam contribuir para a literatura ao analisar quais os comportamentos alvo de cada treinamento.

Conforme ressaltado acima, outra limitação é que não houve a separação dos estudos pelo diagnóstico específico dos filhos e/ou dos pais. Apesar de teóricos da Análise do Comportamento considerarem o diagnóstico de transtornos mentais e deficiências menos importantes para o processo de intervenção, pois o foco de tal arcabouço teórico é em condições iniciadoras e mantenedoras dos comportamentos alvo (Banaco et al., 2010), há sintomas comportamentais e biológicos específicos em algumas síndromes e transtornos que costumam ser importantes alvos de intervenções, especialmente em equipes multi/interdisciplinares. No futuro, uma análise dos estudos por diagnóstico talvez possa contribuir de forma mais específica para pesquisas e para a prática profissional de pessoas que trabalhem com determinadas populações. Especificamente em relação a treino de pais, estudos mostram que a presença de diagnósticos de deficiências e atrasos no desenvolvimento diminuem a probabilidade de adesão e sucesso do treino parental (Bagner & Grazziano, 2013) e, portanto, tais diagnósticos podem ser variáveis relevantes.

Considerações Finais

De forma geral, o presente estudo contribui com a literatura ao sistematizar informações acerca de variáveis de análise em relação ao BST com pais. Além disso o faz em língua portuguesa, língua na qual não foram encontrados estudos de revisão em que o uso do BST e seus componentes para treino de pais foi utilizado. Importante salientar que todos os artigos analisados estão disponíveis gratuitamente e na íntegra online, o que propiciará a oportunidade de os leitores deste trabalho terem acesso aos estudos analisados.

Diversas limitações foram apresentadas na discussão, entre elas a ausência de análise (a) dos comportamentos-alvo dos pais e (b) dos efeitos das intervenções sobre o comportamento dos filhos. Além disso, discutiu-se que traçar a relação de diagnóstico nosológico com cada procedimento poderá auxiliar profissionais trabalhando em áreas específicas. Todas estas questões poderão ser investigadas em estudos futuros.

Ressalta-se a necessidade de estudos de intervenção analisarem a efetividade de cada componente do BST, especificamente em treino de pais, com foco especial nas instruções e modelação, dada a frequência com que tais componentes apareceram, tanto em estudos efetivos como em inefetivos.

Importante ressaltar que, dentro de uma abordagem analítico-comportamental, a pesquisa a partir de refutação de hipóteses não é parte do cotidiano. De acordo com este arcabouço teórico-metodológico, métodos estatísticos podem produzir vieses de análise, além de, comumente, dados estatisticamente significativos não terem significância clínica para os participantes envolvidos (Baer, 1997; Holth, 2021; Sidman, 1960). Devido a estas questões, hipóteses não são discutidas no presente trabalho.

Apesar das limitações deste estudo, revisões sistemáticas da literatura são importantes para profissionais e pesquisadores da área, identificando estudos, os analisando de forma sistemática e resumindo os dados de forma que seus leitores possam usar tais informações para tomadas de decisões que aumentem a probabilidade de os resultados serem cada vez mais significativos para as populações atendidas.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jul 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  10 Dez 2020
• Aceito
  11 Set 2021