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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

versão impressa ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.20 no.3 São Paulo jul./set. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202007000300015 

RELATO DE CASO

 

Hérnia de Spiegel bilateral: relato de caso e revisão de literatura

 

Bilateral spiegelian hernia: case report and literature review

 

 

José Marcos Parreira; Maurício Chibata; Nestor Saucedo Jr.;  Rodrigo Piccione Colatusso; Rodolpho Paciornik

Serviço de Cirurgia Geral da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

RACIONAL: As hérnias spigelianas são raros defeitos da parede abdominal. Apresentam quadro clínico pouco esclarecedor e com risco real de estrangulamento.
RELATO DO CASO:  Mulher de 55 anos, apresentava-se com massa endurecida e irredutível em fossa ilíaca esquerda além de aumento localizado da parede abdominal à direita e uma volumosa hérnia umbilical. A tomografia computadorizada de abdome mostrou duas hérnias spigelianas direita e esquerda, com conteúdo encarcerado. O tratamento foi herniorrafia seguida de colocação de tela.
CONCLUSÃO: As hérnias de Spiegel caracterizam-se por serem raras e com diagnóstico muitas vezes de exclusão. Necessitam de tratamento cirúrgico pelo importante risco de estrangulamento do seu conteúdo. 

Descritores: Hérnia umbilical. Parede abdominal.


ABSTRACT

BACKGROUND: Spiegelian hernias are rare defects of the abdominal wall, which present a not much clarifying medical profile as well as the risk of strangulation.
CASE REPORT: A fifty-five year old women presented herself with a hardened and irreducible mass in the left iliac foss, as well as local increase of the right abdominal wall and a voluminous umbilical hernia. Computerized tomography of the abdomen showed two spiegelian hernias, a right and a left, with incarcerated content.  The treatment was herniorrhaphy followed by mesh placement.
CONCLUSION: Spiegelian hernias are rare conditions, which are many times diagnosed using exclusion. These patients need surgical treatment due to the risk of content strangulation. 

Headings: Hernia, umbilical. Abdominal wall.


 

 

INTRODUÇÃO

As hérnias de Spiegel (HS) apresentam-se como um defeito da parede abdominal, ocorrendo através da aponeurose spigeliana, entre a linha semilunar (que marca a transição do músculo para a aponeurose no músculo transverso abdominal) e a borda lateral do músculo reto, logo abaixo da linha arqueada de Douglas e, geralmente, acima dos vasos epigástricos superiores, em zona denominada de o "cinturão da hérnia spigeliana"10,11. Este defeito pode se estender desde a nona cartilagem costal até a espinha púbica10,13. Recebeu esse nome em homenagem ao anatomista belga Adriaan van den Spiegel após detalhar as estruturas anatômicas envolvidas nesse tipo de hérnia. Na maioria dos casos, a HS contém intestino delgado, cólon sigmóide, cólon transverso, ceco, apêndice, ou divertículo de Meckel1,10. O pequeno e fibroso colo da HS é responsável por estrangulamento em até 30% dos casos2. Estas hérnias são de grande interesse para o cirurgião pelos vários diagnósticos diferenciais que se pode levantar. Geralmente não apresentam sintomas característicos e a hérnia pode ser ainda intra-parietal, sem massa evidente à inspeção ou palpação11,13. As hérnias de Spiegel bilaterais são muito raras com poucos relatos na literatura mundial7.

 

RELATO DO CASO

Mulher de 55 anos foi admitida com um dia de história de dor abdominal difusa tipo cólica associada à queixa de náuseas sem vômitos. Negava alterações recentes do hábito intestinal. Tinha ainda há 26 anos hérnia umbilical e há um ano aumento progressivo de uma massa em fossa ilíaca esquerda. De história mórbida pregressa, relatava hipertensão arterial sistêmica havia 5 anos em tratamento. História mórbida familiar era sem particularidades. Referia tabagismo  de uma carteira de cigarro por dia por 20 anos.

Ao exame encontrava-se em bom estado geral, normocorada, hidratada, eupnêica, afebril, normotensa, 88bpm, 16rpm. O abdome encontrava-se globoso, flácido, com volumosa hérnia umbilical irredutível e presença ainda de massa endurecida em fossa ilíaca esquerda, irredutível, fixa, indolor e com aumento localizado de parede abdominal à direita (Figura 1).

 

 

Apresentava 10.500/mm3 de leucócitos e 2% de bastonetes. Os demais exames laboratoriais encontravam-se nos seus limites de normalidade. A ecografia abdominal demonstrava massa em abdome inferior esquerdo cuja parede era composta por alças de intestino delgado. Para delinear a natureza e a extensão da massa além da relação dela para com os órgãos e parede abdominal, tomografia computadorizada abdominal foi realizada. Foram observadas duas hérnias spigelianas (direita e esquerda) e uma umbilical, com conteúdo hipodenso no seu interior. Na hérnia spigeliana à esquerda, o conteúdo era hiperdenso e difuso sugestivo de calcificação (Figura 2).

 

 

No procedimento operatório foi realizada incisão transversa transumbilical com identificação da hérnia umbilical e das duas hérnias de Spiegel (Figura 3).

 

 

Durante a dissecção dos sacos herniários da hérnia spigeliana à direita e umbilical, o omento maior encontrava-se encarcerado. Na dissecção do saco herniário à esquerda, ele também estava encarcerado, apresentando calcificação difusa. Após redução dos respectivos conteúdos e ligadura dos sacos herniários, foram colocadas telas de polipropileno e fixadas no espaço pré-peritonial, sobre elas fechou-se a bainha do músculo reto abdominal. No espaço subcutâneo foram posicionados dois drenos de Penrose.

Ao final da operação, foi realizada  dermolipectomia (Figura 4). A paciente evoluiu bem, sem complicações, com alta no 4º dia do pós-operatório.

 

 

DISCUSSÃO

As hérnias spigelianas podem ser descritas como protrusão de um saco peritonial, órgão ou gordura pré-peritonial por meio de defeito adquirido ou congênito através da fáscia spigeliana, que faz parte da aponeurose do músculo transverso abdominal, localizando-se entre a linha semilunar (spigeliana) e a borda lateral do músculo reto, freqüentemente acima dos vasos epigástricos inferiores, ao nível da linha arqueada, onde a fáscia encontra-se mais larga e delgada10. A particular fraqueza dessa área representa o elemento patogênico fundamental que torna capaz a passagem do saco herniário pelo defeito aponeurótico, sendo com freqüência devido aos seguintes fatores: a) as fibras do músculos tranverso abdominal e oblíquo interno cruzam-se em ângulos acima do umbigo e seguem paralelos inferiormente à cicatriz umbilical; b) ao nível da linha arqueada, toda a aponeurose muscular da parede abdominal ântero-lateral torna-se anterior ao músculo reto e somente as fibras do músculo oblíquo externo fornecem firmeza (sendo essa razão das hérnias formarem-se sob a aponeurose desse músculo); c) a artéria epigástrica inferior segue através da fáscia transversal, passando então para a bainha do músculo reto, em sua borda lateral através da linha arqueada de Douglas, criando portanto um espaço que pode ser o início da formação de uma hérnia5.

A HS é intersticial em 98% dos casos e segue para baixo e lateralmente, entre as fibras dos músculos oblíquos externo e interno10. Infreqüentemente é superficial, estendendo-se por detrás do tecido celular subcutâneo ou profundamente entre os músculos oblíquo interno e transverso abdominal.

Geralmente ocorrem em indivíduos do sexo feminino, entre 40 e 70 anos de idade. As hérnias spigelianas em crianças são raras e muitas vezes associadas a outras anormalidades congênitas. Como fatores predisponentes incluem-se obesidade, rápida perda de peso, múltiplas gestações, DPOC, constipação crônica, ascite, traumas e procedimentos cirúrgicos prévios; essas condições não somente determinam aumento da pressão intra-abdominal, mas também causam maior enfraquecimento da parede13.

Estima-se que aproximadamente 2% das hérnias de parede abdominal que necessitam de tratamento cirúrgico sejam do tipo spigeliana. Os órgãos que geralmente encarceram-se são o intestino delgado, cólon ou omento. Entretanto, muito raramente, encarceramento do estômago, vesícula biliar, ovário e apêndice já foram relatados11.

A ausência de sintomas típicos e a falta da experiência médica com esse tipo de hérnia podem dificultar o diagnóstico precoce. Isso se torna ainda mais complicado pelo fato da aponeurose do músculo oblíquo externo encontrar-se intacta, cobrindo com isso, o defeito da parede abdominal. Assim, dada a raridade das hérnias spigelianos, a ausência de experiência clínica pessoal e na dificuldade de se encontrar achados físicos característicos, o diagnóstico permanece sem solução por anos. Larson e Farley3, em um estudo retrospectivo com 76 pacientes sofrendo de hérnia spigeliana, revelaram que 64% dos pacientes apresentavam massa abdominal palpável ou defeito de parede. Um estudo apresentado por Stirnemann12 mostrou que o exame físico falhou em realizar o diagnóstico em mais de 50% dos casos. Porém, de acordo com Larson e Farley3, apenas a história e o exame físico já foram conclusivos para 74% dos casos.

O achado de uma hérnia spigeliana pode ser auxiliado por exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. Entretanto, a modalidade de escolha para o seu diagnóstico é a ultra-sonografia. Com o uso de aparelhos de alta resolução em tempo real, usando Valsalva ou outros métodos provocativos, pode-se demonstrar o movimento de entrada e saída do conteúdo herniário, mesmo em situações em que o conteúdo não está encarcerado6. Em contraste, imagens estáticas com a tomografia ou ressonância são menos confiáveis para se detectar as hérnias spigelianas. A única situação em que se pode utilizar a tomografia é quando essas hérnias se tornam encarceradas ou estranguladas8. A ressonância é promessa futura como uma útil modalidade diagnóstica, principalmente por fornecer detalhe anatômico regional15. Entretanto, a verdadeira sensibilidade e especificidade de cada modalidade é desconhecida3.

As hérnias spigelianas bilaterais são entidades raras10. Poucos são os relatos na literatura e as poucas descrições referem-se a hérnias de características congênitas14.

O tratamento da hérnia spigeliana deve ser cirúrgico9. Atualmente as técnicas de hernioplastia pré-peritonial tension-free tem sido as melhores opções. O tratamento tradicional das hérnias de Spiegel baseia-se em incisão transversa (ou laparotomia mediana) seguida de reparo primário11. Atualmente outras opções se fazem presentes, principalmente com o advento da cirurgia laparoscópica e dos reparos com telas sintéticas3. A cirurgia laparoscópica tem sido ocasionalmente utilizada, mas requer invasão da cavidade abdominal com conseqüente trauma peritonial e risco de injúria visceral. Moreno-Egea et al.4 recomendam o tratamento laparoscópico extra-peritonial como tratamento de escolha para operações eletivas e hernioplastia para casos de emergência ou complicações.

 

CONCLUSÃO

As hérnias de Spiegel caracterizam-se por serem raras e com diagnóstico muitas vezes de exclusão. Necessitam de tratamento cirúrgico pelo importante risco de estrangulamento do conteúdo nelas presentes. O tratamento atual baseia-se na herniorrafia seguida de colocação de tela.

 

REFERÊNCIAS

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3. Larson DW, Farley DR.  Spigelian hernias: repair and outcome for 81 patients.  World J Surg. 2002;26:1277-81.         [ Links ]

4. Moreno-Egea A, Flores B, Girela E, Martin Jg, Aguayo Jl, Canteras M.  Spigelian hérnia: bibliographical study and presentation of a series of 28 patients.  Hernia. 2002;6:167-70.         [ Links ]

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15. Van den Berg JC, de Valois IC, Go Pm.  Dynamic magnetic resonance imaging in the diagnosis of groin hernia.  Invest Radiol. 1997;131:644-7.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
José Marcos Parreira,
e-mail: jose.parreira@pucpr.br

Conflito de interesse: não há
Fonte financiadora: não há
Recebido para publicação em 23/01/2007
Aceito para publicação em: 14/05/2007

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