Morbimortalidad del traumatismo de recto extraperitoneal

Morbidity and mortality of extraperitoneal rectal trauma

Morbimortalidade do traumatismo do reto extraperitoneal

ARTIGO ORIGINAL

Morbimortalidad del traumatismo de recto extraperitoneal

Morbimortalidade do traumatismo do reto extraperitoneal

Morbidity and mortality of extraperitoneal rectal trauma

Guillermo Barillaro; Sandra Gatica; Ezequiel Escudero; Lorena Jimenez; Mariano Martini

Hospital Interzonal de Agudos Dr Oscar Alende, Mar del Plata, Argentina

^{Correspondencia}

RESUMEN

INTRODUCCION: Los traumatismos del recto extraperitoneal representan el 3% al 5% de todos los traumatismos y heridas abdominales y se destacan por la elevada morbimortalidad que presentan si no son diagnosticados y tratados precoz y adecuadamente. En la actualidad existe falta de consenso con respecto al óptimo manejo quirúrgico en el medio civil.

OBJETIVO: Relatar la experiencia en el tratamiento evaluando aquellos factores que influyeron en la morbimortalidad.

METODOS: Estudo retrospectivo descriptivo onde se revisaron los prontuarios de todos los pacientes operados por traumatismo recto extraperitoneal, entre enero de 1998 y diciembre de 2007. Las variables índice de trauma abdominal, intervalo entre trauma y cirugía y tipo de cirugía inicial fueron relacionadas con las complicaciones infecciosas y mortalidad.

RESULTADOS: Se evaluaron 13 pacientes, 5 por herida de arma de fuego, 5 por autoempalamiento y 3 por trauma cerrado. El índice de trauma abdominal promedio en infectados y fallecidos fue superior a 25. El 61% de los pacientes(8) fueron operados antes de las 8 horas. La tasa de infección fue del 61,5% y el 90% de los pacientes infectados requirieron nuevas cirugías. La mortalidad de la serie fue de 38,5% (5 pacientes). En los pacientes intervenidos después de las 8 horas se registró un 80% de infección perirrectal y un 80% de mortalidad independientemente del tipo de cirugía realizada.

CONCLUSIONES: El retraso en el tratamiento mayor 8hs y el índice de trauma abdominal mayor 25 fueron los principales factores asociados a infección perirrectal y mortalidad en esta serie. La ausencia de drenaje presacro y de lavado rectal distal se asoció a mayor incidencia de infección perirrectal.

Descritores: Traumatismo rectal. Recto extraperitoneal. Cirugía rectal.

ABSTRACT

BACKGROUND: Extraperitoneal rectal injuries represent 3 to 5% of all traumatisms and abdominal injuries, and they are highlighted by their high morbidity/mortality presented if not early and appropriately diagnosed and treated. Nowadays there is not a consensus related to an optimal surgical management.

AIM: To relate the experience in treating this disease, evaluating factors that influence mortality and morbidity.

METHODS: It consisted in a descriptive retrospective study where it was reviewed handbooks of all extraperitoneal rectal trauma patients operated between January 1998 and December 2007. The abdominal trauma rate, the interval between trauma and surgery and the initial surgery's type were related to infectious complications and mortality.

RESULTS: There were evaluated 13 patients: 5 injured by firearms, 5 autoimpalament and 3 by closed trauma. The abdominal trauma mean rate of infected and dead was more than 25. 61% of patients (n=8) underwent surgery before 8 hours. The infection rate was 61.5% and 90% of infected patients required additional surgeries. The series' mortality was 38.5% (5 patients). In patients operated after 8 hours there was perirectal infection in 80% of them, and 80% of mortality regardless of surgery performed type.

CONCLUSIONS: The delay over 8 hours in treating and the abdominal trauma rate over 25 were the main factors associated with perirectal infection and mortality in this series. Absence of presacral drainage and distal rectal wash were correlated with increased incidence of perirectal infection.

Headings: Rectal trauma. Extraperitoneal anatomy. Rectal surgery.

INTRODUCCION

Los traumatismos del recto extraperitoneal (TRE) constituyen afección poco frecuente en la práctica civil, representan sólo del 3% al 5% de todos los traumatismos y heridas abdominales^1,2,31 y se destacan por la elevada morbimortalidad que presentan si no son diagnosticadas y tratadas precoz y adecuadamente. Se destacan también por la evolución histórica en las normativas de su tratamiento quirúrgico, las cuales han sido dictadas en gran parte por las experiencias ganadas en los tiempos de guerra. Así, en la Segunda Guerra Mundial la mortalidad vigente en ese momento de 50% fue disminuida a 30% después que los cirujanos generales del ejercito norteamericano indicaran colostomía en forma sistemática para todas las lesiones colorrectales³². Posteriormente en el conflicto de Vietnam se asistió a una disminución de la mortalidad del 30 al 14% y de la morbilidad del 72 al 10%, lo cual fue atribuido al agregado del lavado rectal distal y del drenaje presacro, además de optimización de los cuidados perioperatorios. Las bases para las cirugías de estas lesiones san: colostomía a cabos divorciados, lavado rectal distal, drenaje presacro y sutura de la herida rectal cuando la misma es accesible^18,33.

Los buenos resultados obtenidos en las experiencias bélicas hicieron que estos principios fueran llevados al contexto civil en forma rigurosa y durante años permanecieron de modo dogmatico, sin cuestionamientos o motivos de controversia. Las décadas de los años 80 y 90 trajeron desde varios centros la duda de si esta táctica operatoria debía aplicarse a cualquier tipo de traumatismo rectal. Las diferencias en los mecanismos de trauma y en el tipo de armas de fuego del contexto bélico y del contexto civil llevaron a muchos a pensar que el manejo quirúrgico podía ser seleccionado, según el tipo de lesión, magnitud, topografía, evolución y asociación lesional.

Mientras ha habido en general acuerdo en el uso de la colostomía de detransitación para las lesiones del recto extraperitoneal^{7,18,20,35,36}, para el drenaje presacro y el lavado rectal distal en cambio ha surgido un prolongado análisis con respecto a su efectividad para reducir complicaciones infecciosas en el trauma rectal penetrante civil^20,34. Mientras varios autores continuaban preconizando el drenaje presacro sistemático^7,34,37 otros creían que su uso debía ser selectivo según las características de las lesiones^{20,35,38,39,40}. Otro tanto sucedió con el uso del lavado rectal distal, apoyado por algunos para ser empleado siempre^38,41 mientras que otros solo lo llevaban a cabo en casos seleccionados^{7,20,34,35,40}.

De este modo llegamos hasta la actualidad, en la cual existe falta de consenso con respecto al óptimo manejo quirúrgico del TRE³⁶ en el medio civil. La gran variabilidad en la magnitud de este tipo de lesiones, los diferentes grados de contaminación fecal, la existencia o no de lesiones asociadas de otros órganos, las condiciones del paciente, etc., hacen que sea muy difícil el establecer una sistemática sencilla de tratamiento para este tipo de traumatismos.

La mayoría de las series de pacientes publicadas tanto en la práctica civil como en tiempos de guerra incluyen numero limitado de casos y son de diseño retrospectivo, por lo cual resulta difícil extraer conclusiones con peso estadístico.

El objetivo de este artículo es exponer la experiencia de los autores en el tratamiento de los traumatismos de recto extraperitoneal, evaluando en particular aquellos factores que han influido de modo mas importante en la morbimortalidad.

METODOS

Los protocolos clínicos de todos los pacientes operados por TRE, entre enero de 1998 y diciembre de 2007 fueron retrospectivamente revisados. Para la estimación de las lesiones, se utilizo la clasificación OISS⁴².

Los criterios de inclusión fueran pacientes con lesiones rectales grado 2 o superiores a 2 de la clasificación OISS. Se excluyeron pacientes con lesión grado 1 (aquellos que no presentaban laceración del espesor total de la pared rectal, sino sólo hematoma de la pared o laceración de la mucosa) y los con complicaciones infecciosas o fallecimiento por causas no relacionados con el manejo del TRE.

Los criterios de exclusión fueron definidos para estudiar pacientes con lesiones de recto con similar potencial para provocar complicaciones infecciosas y mortalidad, como lo son las perforaciones de toda la pared del órgano, con la consiguiente contaminación del espacio celuloso perirrectal. Por otra parte, teniendo en cuenta los numerosos factores que pueden influir en la morbimortalidad de estos pacientes, para ajustar el análisis fueron excluidos aquellos pacientes con complicaciones infecciosas o fallecimiento por causas no relacionadas directamente con el manejo de su TRE.

Los datos de edad, sexo, mecanismo de injuria, métodos de diagnostico, tiempo transcurrido desde el trauma hasta el tratamiento, así como las lesiones asociadas y manejo operatorio fueron recolectados. El análisis de las variables se relacionó fundamentalmente con la aparición de complicaciones infecciosas y muerte. Para definir los factores asociados a morbimortalidad se estudiaron las siguientes variables: ATI (Abdominal Trauma Índex)⁴³, intervalo entre trauma y cirugía, tipo de cirugía inicial; complicaciones infecciosas y mortalidad.

Las complicaciones infecciosas estudiadas fueron aquellas exclusivamente relacionadas con el manejo del TRE, de modo de definir con más precisión los factores de morbimortalidad de esta lesión. Así las complicaciones infecciosas consideradas fueron absceso perirrectal, supuración peridrenajes o fascitis necrotizante perineal.

Todos los casos fueron operados con la misma técnica quirúrgica; en posición de litotomía modificada, con los muslos abducidos y flexionados 30º para obtener una exposición adecuada del periné sin reducir la accesibilidad al abdomen (Figura 1). La laparotomía fue a través de una incisión mediana infraumbilical.

La colostomía se realizo en asa sobre varilla a nivel sigmoideo (Figura 2) con excepción de los casos asociados a fracturas pélvicas, en las cuales fue emplazada a nivel del colon transverso

El drenaje presacro fue realizado en forma bilateral, con dos incisiones por fuera del aparato esfinteriano a través de las cuales la disección se dirigía hacia craneal hasta atravesar el plano del musculo elevador del ano, en disección cercana al recto para evitar lesionar plexos nerviosos (Figura 3).

El lavado rectal fue realizado con una sonda Foley con balón colocada en el cabo distal de la colostomía, a través de la cual se irrigaba hacia el ano con solución fisiológica, a la vez que un cirujano ubicado a nivel perineal realizaba la dilatación anal digital, de modo de aumentar el flujo del líquido por la luz rectal.

La sutura de la laceración rectal, se llevo a cabo por vía endoanal, cuando la lesion estaba próxima al margen anal (Figura 4), o bien desde la cavidad abdominal en los casos sometidos a laparotomía en que estaba más próxima a la reflexión peritoneal (Figura 5).

Todos los pacientes recibieron antibióticos desde el momento del diagnóstico y por periodos variables luego de la cirugía. El esquema utilizado incluyo metronidazol y gentamicina o ciprofloxacina por vía endovenosa.

RESULTADOS

De 29 pacientes con TRE, 15 fueron excluidos por presentar lesión de grado I. Se trataba de laceraciones de la mucosa provocadas por la introducción de cuerpos extraños con fines masturbatorios. También fue excluido un paciente con una lesión por empalamiento que evolucionó con sepsis, falla multiorgánica y óbito debido a una lesión de colon transverso que paso desapercibida en el tratamiento inicial. Finalmente 13 pacientes ingresaron al estudio .

Todos los pacientes eran de sexo masculino, con edad promedio de 33 años (rango 15-61 años). Constituyeron el 1,9 % de todos los pacientes que recibieron laparotomía por trauma en ese periodo. Cinco pacientes presentaron lesiones por empalamiento auto infringidas con fines masturbatorios, cinco lesiones por heridas de arma de fuego de baja velocidad y tres por traumatismo cerrado con fractura de pelvis por compresión antero posterior.

El diagnóstico de la lesión de recto extraperitoneal fue realizado en forma clínica en 11 casos (84%) de la serie. El tacto rectal en 10 casos (77%) detectó laceración de la pared y en 6 casos (46%) sangrado. En 3 casos (23%) el diagnostico fue realizado en forma tardía, con el hallazgo de fascitis necrotizante perineal y sepsis.

En sólo dos casos fueron realizados estudios complementarios para el diagnostico de TRE.

Uno de ellos era un paciente con una herida por arma de fuego transpélvica, hemodinamicamente normal y tacto rectal negativo, que recibió una rectosigmoidoscopia en quirófano, hallándose una laceración a 8 cm del margen anal. El otro paciente había sufrido una lesión por empalamiento 18 horas antes y tenia un tacto rectal negativo y dolor abdominal. En este caso una tomografía axial computada helicoidal de abdomen y pelvis con cuádruple contraste (oral, rectal, urinario y endovenoso) confirmo una lesión de recto extraperitoneal con extravasación de contraste rectal, aire perirrectal, aire peri vesical y retroneumoperitoneo (Figura 6).

En 7 casos (54%) la lesión rectal involucraba más del 50% de la circunferencia de la pared rectal.

El índice de trauma abdominal (ATI) fue calculado para todos los pacientes, y el promedio arrojo diferencias entre aquellos pacientes infectados y los no infectados, así como entre los fallecidos y los sobrevivientes, presentándose un ATI mayor a 25 en los infectados y fallecidos (Tabla 1).

Lesiones asociadas de otros órganos, estuvieron presentes en 9 casos (69%). Fueron 4 de intestino delgado, 3 de la pelvis, 3 del perine y 2 de la vejiga.

De los 13 pacientes, 8 fueron operados antes de las 8 horas (tratamiento precoz y 5 intervenidos luego de 8 horas desde el trauma (tratamiento tardío). En el grupo de los operados antes de las 8 horas no hubo mortalidad, pero si un aumento de la tasa de infección en los pacientes a los cuales no se realizo drenaje presacro ni lavado rectal en su cirugía inicial. La colostomía fue realizada en todos los pacientes y la sutura de la herida rectal solo se llevo a acabo en 3 casos. En los pacientes intervenidos después de las 8 horas se registro un 80% de infección perirrectal y un 80% de mortalidad independientemente del tipo de cirugía realizada (Tablas 2 y 3).

El promedio de horas de intervalo entre trauma y cirugía fue de 1,8 hs+/-1,5(DE) en los sobrevivientes, mientras que resulto de 20,2 hs+/- 4,5 (DE) en los fallecidos.

Siete de los 8 infectados requirieron reoperación. En estos pacientes la estadía hospitalaria tuvo un promedio de 4.4 días más que para el grupo de pacientes no infectados. En este subgrupo de pacientes con infección perirrectal , sólo 2 (25%) tenían drenaje presacro en la cirugía inicial y sólo 1 (12,5%) tenía lavado rectal distal en la cirugía inicial.

La mortalidad de la serie fue de 30,7% (4 casos) siendo el retraso en instituir el tratamiento quirúrgico el factor asociado mas frecuente e importante para la mortalidad. El primer caso correspondió a un paciente que consulto 18 horas después del trauma. Los otros tres casos tuvieron en común que la lesion rectal paso desapercibida en la evaluación inicial retrasando la instauración del tratamiento quirúrgico.

DISCUSION

El tratamiento de los traumatismos de recto extraperitoneal ha variado considerablemente durante las últimas décadas.

A pesar de la disminución importante del uso de la colostomía en el manejo del trauma de colon en general, continua el acuerdo en indicar colostomía en el TRE^{7,18,20,35,36}. Inicialmente propuesta a cabos divorciados, posteriormente se constato que la colostomía en asa sobre varilla, con buen espolón, podía igualmente desfuncionalizar el recto⁴⁶. La literatura también coincide en que la ausencia del cierre primario de esa herida no aumentaría la morbilidad^7,34,36. Incluso algunos autores sugieren no realizar una disección pelviana adicional solo para intentar la sutura de la laceración rectal, pues eso podría aumentar la morbilidad, en particular pudiendo provocar lesiones de plexos nerviosos o aumentando el sangrado⁴⁴.

Las controversias persisten con respecto al valor de dos de los pilares básicos propuestos desde la guerra de Vietnam para tratar este tipo de traumatismos: el drenaje presacro y el lavado rectal distal.

El drenaje presacro fue propuesto para disminuir la incidencia de abscesos perirrectales. Surgió durante la guerra de Vietnam para el manejo de traumatismos provocados por el fusil AK-47 y otras armas de guerra, demostrando en esos casos efectividad para su cometido. Pero precisamente a esa cuestión se dirigieron varios autores años después haciendo referencia a que no seria imprescindible su uso en heridas de la vida civil, las cuales no tienen el poder destructivo y la capacidad de contaminación de las producidas por armas de guerra. Quienes proponen el uso selectivo del drenaje presacro lo indican ante heridas de mas de 3 cm de diámetro o provocadas por proyectiles de alta velocidad^20,35. Otros argumentan que el mayor valor de este drenaje seria ante heridas rectales que se dejan sin suturar³⁶.

En esta experiencia la mayoría de las heridas fueron dejadas sin suturar (77%) y 54 % de las mismas eran de grado III o IV, es decir involucraban 50% o mas de la circunferencia de la pared rectal. Esto podría explicar en parte la buena evolución de aquellos que recibieron drenaje y la alta incidencia de infección en quienes no.

Con respecto a la realización del drenaje presacro en la mayor parte de la literatura figura el drenaje único y medial, seccionando el rafe ano coxígeo. Nosotros en particular hemos seguido a Vicente Desanzo⁴⁵ que propone el drenaje presacro de modo bilateral evitando así la sección del rafe ano coxígeo, lo que podría dejar un el aparato esfinteriano inestable.

El lavado rectal también fue propuesto para disminuir la incidencia de abscesos pelvianos. Es defendido por algunos^38,41 mientras que otros no han hallado diferencias significativas en las tasas de complicaciones cuando no es realizado⁷.

En esta serie, al igual que con el drenaje presacro, la ausencia de lavado rectal distal en la cirugía inicial se asocio a un aumento de las infecciones perirrectales. Sin ser estadisticamente significativo este hecho, por el bajo número de pacientes de la serie, impresiono con significado clínico suficiente como para sugerir tanto la realización del drenaje presacro como la del lavado rectal distal en forma sistemática.

El índice de trauma abdominal fue diseñado para cuantificar el riesgo de complicaciones subsecuentes a un trauma abdominal. Su valor mayor a 25 esta asociado a aumento muy importante de la posibilidad de complicaciones en el posoperatorio en el orden del 48%. En la presente serie tanto los pacientes infectados como los fallecidos presentaron un promedio de ATI superior a 25.

El análisis del grupo de pacientes fallecidos indica que el intervalo trauma-cirugía mayor a 8 horas fue el factor más importante asociado a mortalidad. Excepto en primer caso donde el paciente consulto tardíamente,18 horas después de la injuria; los otros tres casos revelan fallas en el manejo, pues en ellos la lesion pasó inicialmente desapercibida. Uno de ellos era un paciente con una fractura pelviana por aplastamiento, con importante lesión del componente posterior, las cuales se asocian a la posibilidad de TRE. Los otros dos casos eran pacientes sometidos a laparotomía por heridas por arma de fuego donde no se realizo un diagnostico intraoperatorio de la herida rectal para actuar en consecuencia. Estos casos refuerzan el concepto de que el alto índice de sospecha es decisivo para el diagnostico de este tipo de lesiones.

El diagnostico pudo ser realizado en la mayoría de los casos de modo clínico (84%), siendo el tacto rectal muy valioso al respecto y constituyéndose en otro de los pilares para el diagnostico precoz del TRE.

La baja frecuencia de presentación de este tipo de lesiones impide realizar estudio prospectivo randomizado controlado en un solo centro.

CONCLUSIONES

El retraso en el tratamiento mayor 8 horas y el índice de trauma abdominal mayor 25 fueron los principales factores asociados a infección perirrectal y mortalidad en esta serie. La ausencia de drenaje presacro y de lavado rectal distal se asoció a mayor incidencia de infección perirrectal.

Conflito de interesse: não há

Fonte financiadora: não há

Recebido para publicação em: 02/06/2007

Aceito para publicação em: 18/09/2007

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Correspondencia:

Guillermo Barilano

Hospital Interzonal General de Agudos "Dr. Oscar Alende"

Mar Del Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  30 Set 2010
• Fecha del número
  Mar 2008

Histórico

• Acepto
  18 Set 2007
• Recibido
  02 Jun 2007