Ruptura gástrica por barotrauma

Barogenic rupture of the stomach

RELATO DE CASO

Ruptura gástrica por barotrauma

Barogenic rupture of the stomach

Rodrigo Severo de Camargo Pereira; Roberta Thiery Godoy Arashiro; Rogerio Saad-Hossne

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A ruptura gástrica por barotrauma é uma causa rara de abdome agudo perfurativo, sendo geralmente tratada por laparotomia e rafia primária da lesão. Nas reanimações cardiopulmonares pode ocorrer 9 a 12% de lesões de mucosa gástrica.

RELATO DO CASO: Mulher no 5º dia de puerpério necessitou intubação orotraqueal devido à pneumonia hospitalar. Após procedimento evoluiu com distensão abdominal importante, associada a sinais de choque séptico. Após radiografia simples de abdome foi constado pneumoperitôneo. Submetida à laparotomia exploradora evidenciou-se ruptura de pequena curvatura gástrica de 7 cm. O tratamento da lesão foi com sutura primária. Recebeu alta no 14º do pós operatório após término do tratamento para pneumonia.

CONCLUSÃO: Apesar de rara, a ruptura gástrica por barotrauma deve ser sempre aventada quando após reanimação cardiopulmonar houver distensão abdominal refratária à sondagem naso-gástrica.

Descritores: Barotrauma. Ruptura gástrica.

ABSTRACT

BACKGROUND: Barogenic rupture of the stomach is a rare cause of acute perforated abdomen generally treated by laparotomy and primary wound suture. The lesion of gastric mucosa may occur during cardiopulmonary resuscitation in 9 to 12% of cases.

CASE REPORT: Woman was intubated in the fifth day of delivery due to nosocomial pneumonia. She underwent to abdominal distension associated to septic shock signs after the procedure. The abdominal X-ray showed pneumoperitoneum. She was submitted to laparotomy and a 7 cm rupture in the gastric small curvature was found. The lesion was treated by primary suture. The patient was discharged 14 days after the surgery, in the ending of pneumonia treatment.

CONCLUSION: Besides rare, barogenic gastric rupture must be inquired when after cardiopulmonary resuscitation the patient presents abdominal distension ovenproof to nasogastric tube.

Headings: Barotrauma. Stomach Rupture.

INTRODUÇÃO

A ruptura gástrica por barotrauma constitui causa rara de abdome agudo perfurativo, tendo sido encontrado poucos relatos na literatura^1,2,3,5,6,7. É geralmente tratada por laparotomia exploradora e sutura primária da lesão, porém, segundo Yeung et al⁷, em alguns casos é possível adotar-se conduta conservadora. Pode ocorrer de 9 a 12% de lesão de mucosa gástrica após reanimação cardio-pulmonar⁵.

RELATO DO CASO

Mulher de 20 anos com diagnóstico de tuberculose pulmonar em uso de Isoniazida e Rifampicina e no 5º dia de puerpério de parto vaginal, iniciou quadro de dispnéia, tosse produtiva e febre, tendo sido feito diagnóstico de pneumonia. Havendo piora progressiva do quadro, mesmo em vigência de antibioticoterapia de amplo espectro (Imipenem e Clindamicina), ocorreu insuficiência respiratória, sendo indicada intubação orotraqueal. Após procedimento, evoluiu com distensão abdominal importante, dificultando a ventilação, e desaparecimento da macicez hepática (sinal de Jobert), sendo constatada canulação iatrogênica do esôfago e ao estudo radiográfico pneumoperitônio estava preseente (Figura 1). Foi indicada laparotomia exploradora que mostrou ruptura em pequena curvatura gástrica de aproximadamente 7 cm de extensão. A conduta adotada foi sutura da lesão em dois planos. A paciente recebeu alta hospitalar no 14º pós-operatório após término da antibioticoterapia e recuperação da insuficiência respiratória causada pela pneumonia com bom seguimento ambulatorial a médio prazo.

DISCUSSÃO

As causas mais frequentes de ruptura gástrica por barotrauma encontrados na literatura estão relacionadas à reanimação cardiopulmonar, oxigenoterapia com cateter nasal e acidentes com mergulhadores^2,3,7. Deve-se considerar a hipótese de ruptura gástrica em todo paciente submetido a recuperação cardio-respiratória que apresentar distensão abdominal refratária à sondagem nasogástrica⁵.

A lesão gástrica por barotrauma pode apresentar-se sob diversas formas, desde lacerações parciais da mucosa até ruptura completa da parede do estômago com pneumoperitônio hipertensivo, devido à distensão crescente do órgão associada a espasmo do piloro e angulação da cárdia, o que impede a saída do ar formando mecanismo de válvula⁷. Segundo Offerman et al, são necessários de 120 a 150mmHg de pressão para romper a parede gástrica normal⁵. No caso de pneumoperitônio hipertensivo, associado à distensão abdominal haverá hipotensão, sendo necessário punção abdominal para descompressão, seguido de laparotomia de emergência⁶.

A lesão gástrica ocorre na pequena curvatura em aproximadamente 73% dos casos7 e algumas séries de autópsias já revelaram a ocorrência de lacerações gástricas parciais em 10% dos pacientes submetidos à recuperação cárdio-respiratória, todas na pequena curvatura¹.

A ocorrência preferencial da lesão gástrica por barotrauma na pequena curvatura já foi atribuída exclusivamente à Lei de Laplace, segundo a qual a pressão dentro de uma cavidade é diretamente proporcional à tensão exercida em sua parede e inversamente proporcional ao raio desta cavidade (P=T(1/R1+1/R2).

Considerando que na pequena curvatura o raio na visão coronal está direcionado para fora e que na grande curvatura ambos direcionam-se para dentro, conclui-se que, na pequena curvatura, um dos raios tem sinal negativo. Portanto, neste caso, a soma dos raios será significativamente menor que na grande curvatura, exigindo assim maior tensão para resultar em um mesmo valor de P1(Figura 2).

No entanto, esta teoria não considera a heterogenicidade da parede gástrica. A pequena curvatura frequentemente apresenta largas pregas longitudinais em sua extensão com variações de espessura, sendo que as porções mais delgadas apresentam maior suscetibilidade aos aumentos de tensão⁴.

No presente caso foi optado por intervenção cirúrgica devido ao estado séptico da paciente e a incerteza diagnóstica, apesar de haver relatos na literatura⁷ de sucesso com o tratamento conservador das rupturas gástricas por barotrauma, baseado em antibioticoterapia de largo espectro e drenagem gástrica via sonda com aspiração contínua. Durante o procedimento verificou-se que a ruptura ocorreu na região mais frequentemente acometida (pequena curvatura) e o mecanismo de lesão foi devido a ventilação com pressão positiva no esôfago. Apesar da doença de base (tuberculose e pneumonia) a paciente apresentou boa evolução pós-operatória.

CONCLUSÃO

Apesar de rara, a ruptura gástrica por barotrauma deve ser sempre aventada quando, após reanimação cardiopulmonar, houver distensão abdominal refratária a sondagem nasogástrica.

Recebido para publicação: 15/12/2007

Aceito para publicação: 30/04/2008

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesse: não há

Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia e Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, Botucatu, SP, Brasil.

• 1. Barker SJ, Karagianes T. Gastric barotrauma: a case report and theoretical considerations. Anesth Analg. 1985 Oct;64(10):1026-8.
• 2. Cole DS, Burcher SK. Accidental pneumatic rupture of oesophagus and stomach. Lancet. 1961 Jan 7;1(7167):24-5.
• 3. Darke SG, Bloomfield E. Case of complete gastric rupture complicating resuscitation. Br Med J. 1975 Aug 16;3(5980):414-5.
• 4. Kempen PM. Static and dynamic considerations in gastric barotrauma. Anesth Analg. 1986 May;65(5):540-1.
• 5. Offerman SR, Holmes JF, Wisner DH. Gastric rupture and massive pneumoperitoneum after bystander cardiopulmonary resuscitation. J Emerg Med. 2001 Aug;21(2):137-9.
• 6. Smally AJ, Ross MJ, Huot CP. Gastric rupture following bag-valve-mask ventilation. J Emerg Med. 2002 Jan;22(1):27-9.
• 7. Yeung P, Crowe P, Bennett M. Barogenic rupture of the stomach: a case for non-operative management. Aust N Z J Surg. 1998 Jan;68(1):76-7.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Set 2010
• Data do Fascículo
  Set 2008

Histórico

• Recebido
  15 Dez 2007
• Aceito
  30 Abr 2008