Fístula cervical pós-anastomose esofagogástrica: é possível diminuir a ocorrência?

Is it possible to reduce the fistula rate of the cervical esophagogastric anastomosis after oesophagectomy?

ARTIGO ORIGINAL

Fístula cervical pós-anastomose esofagogástrica: é possível diminuir a ocorrência?

Is it possible to reduce the fistula rate of the cervical esophagogastric anastomosis after oesophagectomy?

Paulo Roberto Ott Fontes; Cristine Kist Kruse; Fábio Luiz Waechter; Mauro Nectoux; Larissa Bittencourt Saggin Fochesato; Gustavo Ferreira Goettert; Maurício Fraga da Silva; Luiz Pereira-Lima

^{Correspondência}

RESUMO

RACIONAL: O câncer de esôfago é a sexta causa de morte relacionada à neoplasia no Brasil, e a esofagectomia quando factível é um dos pilares do tratamento, tanto com intento curativo quanto paliativo. A fístula cervical é complicação comum do procedimento e tem incidência entre 0,8 e 47, 6%.

OBJETIVO: Testar a eficiência de uma alternativa técnica para a diminuição desta ocorrência.

MÉTODOS: Análise prospectiva de 126 pacientes alocados em dois grupos de acordo com a técnica utilizada para a anastomose esofagogástrica cervical. O grupo A, composto por 96 pacientes, teve a anastomose cervical realizada em dois planos, camadas mucosa com sutura contínua de fio categute cromado 3-0 ou caprofyl 3-0 e seromuscular com pontos separados de seda 3-0 agulhada, de forma tradicional, após ressecção prévia das extremidades redundantes do esôfago e tubo gástrico. O grupo B, composto por 25 pacientes, foi submetido a uma variação técnica para esta anastomose, inicialmente sem a abertura da camada mucosa da extremidade redundante do tubo gástrico e coto esofágico.

RESULTADOS: O grupo no qual foi efetuada a nova alternativa técnica de esofagogastroanastomose cervical apresentou incidência nula de deiscência de sutura cervical.

CONCLUSÃO: A alternativa técnica proposta foi eficiente no quesito fístula por otimizar a apresentação dos planos de sutura, facilitando a confecção da anastomose, diminuindo assim as taxas desta complicação na esofagectomia

Descritores: Esofagectomia. Neoplasia do esôfago.

ABSTRACT

BACKGROUND: The esophageal cancer is the 6th cause of cancer-related death in Brazil, and esophagectomy is the cornerstone of the treatment, not only for the curative cases, but with palliative intent as well. The cervical fistula is a very frequent complication of the procedure with a related incidence between 0,8 and 47,8%.

AIM: Prospective analysis to determine the success of a new alternative technique of cervical anastomosis.

METHODS: Prospective analysis of 126 patients, distributed in two groups accordingly to the cervical anastomosis technique. Group A (n=96) had cervical anastomosis in two layers, the inner continuous type and outer isolated, followed by redundant tissue. Group B (n=25) had a technical variation with suture done without mucosa opening at first.

RESULTS: This alternative technique for the cervical esophagogastric anastomosis presented zero fistulas.

CONCLUSION: This alternative was efficient in decrease fistula rate because it allow best exposition and visualization of the anastomosis, facilitating the suture lines.

Headings: Esophagectomy. Esophageal neoplasm.

INTRODUÇÃO

A esofagectomia é procedimento cirúrgico complexo e tradicionalmente associado à morbidade significativa, tendo como principal indicação o tratamento da doença maligna. Neste caso, apesar dos progressos em outras modalidades terapêuticas, a esofagectomia persiste como tratamento de escolha em pacientes com tumores potencialmente ressecáveis, tanto com intento curativo quanto paliativo. Entretanto, na afecção maligna, cerca de 75% dos pacientes já apresentam doença avançada no momento do diagnóstico^24,25,59,62. O câncer de esôfago figura entre os tumores sólidos mais letais, sendo referido universalmente como a sexta causa de morte dentre as neoplasias. Conforme estimativa do Instituto Nacional do Câncer - INCA, no Brasil são previstos registros de cerca de 10640 casos no ano de 2008.

Atualmente, a seleção apurada de pacientes, associada ao aperfeiçoamento da anestesiologia, do rigor técnico e do manejo pré e pós-operatório em unidades de terapia intensiva resultaram em melhora significativa nas taxas de morbi-mortalidade destes pacientes^5,46,62. Da mesma forma, a literatura evidencia que os bons resultados em procedimentos cirúrgicos complexos como a esofagectomia são volume dependentes^11,39,43,57, com taxas de mortalidade hospitalar em serviços de excelência inferiores a 5%⁶².

Após ressecção cirúrgica com intuito curativo, taxas de sobrevida em cinco anos são referidas entre 10 e 40% na maioria dos serviços de excelência. Já no Japão, Akiyama, entre outros, há muito refere resultados mais alentadores em cinco anos1. Por outro lado, visto o prognóstico reservado em nosso meio, é imperiosa a manutenção da qualidade de vida destes pacientes, concentrando esforços na prevenção de complicações que possam causar morbidade. Dentre estas, a mais temida é a deiscência da anastomose cervical, que é o calcanhar de Aquiles desta operação, com manifestações que oscilam entre a ocorrência benigna de sinus ou fístula até apresentações graves como mediastinite e óbito.

Este estudo tem o objetivo de apresentar nova alternativa técnica de anastomose cervical visando diminuir a ocorrência de deiscência e consequentemente melhorar os resultados finais das esofagectomias

MÉTODOS

Análise de pacientes submetidos à esofagectomia no complexo Hospitalar Santa Casa e Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre entre os anos de 1994 e 2008 por um mesmo grupo. Os dados dos pacientes foram coletados em um protocolo do serviço e os prontuários médicos hospitalares foram revistos quando informações adicionais foram necessárias.

De um total de 625 pacientes registrados entre operados e atendidos, separou-se aleatoriamente 96 para o grupo A, que foi comparado com os 25 consecutivos do grupo B no que se refere ao objetivo de analisar o quesito fístula cervical em relação à técnica cirúrgica da anastomose esofagogástrica cervical. Nos dois grupos, após a esofagectomia, o trânsito alimentar foi reconstituído com tubo gástrico transmediastinal posterior transposto a região cervical (Figura 1). O grupo A teve a anastomose cervical realizada em dois planos, camadas mucosa com sutura contínua de fio categute cromado 3-0 ou caprofyl 3-0 e seromuscular com pontos separados de seda 3-0 agulhada, de forma tradicional no serviço dos autores, após ressecção prévia das extremidades redundantes do esôfago e tubo gástrico. O grupo B foi submetido à variação técnica para esta anastomose, inicialmente sem a abertura da camada mucosa da extremidade redundante do tubo gástrico e coto esofágico (Figura 2). Assim, após seromiotomia gástrica e miotomia circular nos cotos respectivos foi realizada uma primeira linha de sutura seromuscular posterior (excluída a mucosa). Após a anastomose posterior, efetuou-se a anastomose da mucosa com caprofyl ou categute em sutura contínua (Figura 3). A seguir, foram ressecadas as extremidades redundantes e completada a anastomose seguindo as mesmas linhas da sutura posterior agora na sua face anterior, primeiro a camada mucosa em sutura contínua com mesmo fio e a seguir a seromuscular da mesma forma com pontos separados de seda 3-0 (Figura 4).

As características da amostra estão listadas na Tabela 1.

A análise estatística foi realizada através do programa Epi-info 3.5.1.

RESULTADOS

Dos 121 pacientes, cinco foram submetidos à esplenectomia por lesão intra-operatória, dois à colecistectomia por colelitíase sintomática, um à lobectomia pulmonar por carcinoma bronquioloalveolar sincrônico, dois à sigmoidectomia por adenocarcinoma, todos no mesmo tempo cirúrgico. Um paciente apresentou situs inversus totalis e cirrose como achado transoperatório.

Os dois grupos foram semelhantes clinicamente conforme testado do ponto de vista estatístico e demonstrado na Tabela 1, excetuado pelos valores de idade média da amostra, que atingiu P<0,01. O diagnóstico de deiscência da anastomose cervical foi clínico e, em pacientes assintomáticos, pela realização rotineira de estudo radiológico contrastado de hipofaringe, esôfago cervical e torácico em incidências antero-posterior/perfil/oblíquo no 10º dia do pós-operatório. Assim, a taxa de deiscência foi de 18,8% no grupo A e nula no grupo B, com P<0,01, apresentando risco relativo de 0,81% (intervalo de confiança - 95%: 0,74 - 0,89).

DISCUSSÃO

A esofagectomia para tratamento de câncer tem como objetivo principal a intenção de cura ou paliação do câncer com consequente alívio da disfagia^45,51,52,61. A prevenção das complicações tem se mostrado essencial para o sucesso da esofagectomia^{4,18,29,38,40,54,55,58}, visto que seu impacto tem efeito negativo na sobrevida dos mesmos devido ao já prognóstico reservado da neoplasia esofágica per se^{8,25,27,54,58,60}. Como a deiscência de anastomose esofagogástrica cervical está relacionada ao aumento da morbidade pós-operatória e a efeitos deletérios na qualidade de vida a curto e longo prazo em comparação aos que não desenvolveram tal intercorrência^{3,12,13,27,41,44,48,54,63}, a procura de alternativas técnicas visando minimizar ainda mais esta ocorrência faz-se justificada.

A seleção cuidadosa de pacientes para a operação, visando a redução da morbidade pós-operatória, é atitude enfatizada e preconizada pela literatura médica^{7,32,33,54,62}. Assim, os pacientes submetidos às duas alternativas técnicas foram avaliados com ênfase sob o ponto de vista cardiológico, respiratório e nutricional, sendo submetidos à operação apenas os com condições clínicas ideais, visto que o melhor manejo das complicações pós-operatórias é a sua prevenção. Desta forma, a ressecabilidade e a reserva funcional dos pacientes devem ser corretamente avaliadas no pré-operatório, para evitar operações desnecessárias ou de risco^29,30,56. Valorizam-se os níveis séricos de albumina¹⁷, sendo excepcional pelos autores a realização da operação em vigência de valores inferiores a 3g/dL.

A esofagectomia subtotal com anastomose cervical é o procedimento de escolha para o tratamento da neoplasia esofágica em centros de referência^{16,19,20,50,51,52}, sendo realizada em por estes autores em todos os pacientes clinicamente aptos e com doença potencialmente ressecável. Em doentes que não atingem essas condições, a paliação é realizada através de tunelização tumoral por prótese cirúrgica^{20,23,25,35,36,37}. Porém, mesmo quando não há intuito curativo, é amplamente aceito que a esofagectomia é a melhor paliação^20,47,50, exceto em pacientes com doença disseminada. Aos pacientes com comorbidades que inviabilizem quaisquer procedimentos cirúrgicos, pode ser reservado o restabelecimento de uma via de alimentação através de sondagem nasoenteral com tubo de Dobbie e Hoffmeister ou prótese endoscópica, conforme o caso e após discussão com as equipes de radioterapia e oncologia clínica.

Emprega-se a toracotomia em tumores localizados nos segmentos esofágicos superior e médio ou em pacientes com doença avançada, mas potencialmente curável e, a via transdiafragmática para tumores de segmento esofágico inferior ou restritos a mucosa. A anastomose esofagogástrica é sempre realizada em nível cervical, com sutura manual em dois planos conforme relatado previamente e posicionamento de dreno-sentinela de Penrose.

Muitos fatores contribuem para a deiscência da anastomose esofagogástrica cervical, sendo a não observância de preceitos técnicos e isquemia oculta do tubo gástrico os mais prevalentes^{17,43, 60,61}. Portanto, o pré-requisito mais importante para a cicatrização desta anastomose é a vascularização adequada do tubo gástrico. É vital para o sucesso da anastomose que ela seja realizada sem tensão^29,53,60, com cuidadosa aposição das camadas mucosas e com manipulação delicada dos tecidos visando manter a integridade da rica rede vascular intramural, mas isquêmica^2,6 visto que o neo-esôfago confeccionado com o estômago tem vascularização tênue pela artéria e veia gastroepiplóica direita e, em alguns casos, dos vasos gástricos direitos. A correta dissecção do estômago associada ou não à manobra de Kocher permite a confecção de um tubo gástrico de dimensões capazes de atingir a região cervical, conferindo condições ótimas para anastomose segura^29,31,60. A preferência pela região cervical deve-se ao fato da benignidade das fístulas neste plano anatômico^20,21,22. No mesmo nível de importância, é prioritário o manejo adequado do paciente no período perioperatório, evitando a hipotensão e seu impacto negativo na perfusão sistêmica e oxigenação tecidual, sendo relevante a manutenção de adequado volume intravascular e evitando o uso de drogas vasopressoras²². O sangramento acima de 1000mL também tem sido referido como associação deletéria à cicatrização da anastomose⁶⁰.

Dentre os fatores responsáveis pela qualidade da anastomose, citam-se fatores intrínsecos ao procedimento, tais como anastomose realizada fora da cavidade abdominal, a ausência de camada serosa esofágica e a orientação longitudinal das fibras musculares da camada superficial do esôfago, que contribuem para a fragilidade da sutura nesta região. Dentre os fatores sistêmicos, podem-se citar desnutrição, hipotensão, hipoxemia, idade avançada, diabetes, icterícia, insuficiência respiratória ou renal e terapia neoadjuvante^5,6,54,60.

Após o desenvolvimento do recurso técnico aqui relatado, observa-se a ausência de fístulas cervicais nesta série. Revisando a literatura médica recente, encontram-se taxas de deiscência entre 0,8% (série publicada em 1999 pelo Johns Hopkins Medical Institutions com 262 pacientes, na qual foi realizada esofagogastroanastomose látero-terminal em dois planos com sutura interrompida)²⁸ e 47,6% (série publicada em 2004 pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo em 60 pacientes)²⁶. No presente estudo, o grupo A apresentou incidência de fístula de 18,8%. Registre-se que nesta série há provável viés de seleção, com tendência a resultados inferiores haja vista a participação de vários cirurgiões e residentes com distinto treinamento na confecção desta anastomose. O grupo B, que não apresentou deiscência da anastomose esofagogástrica, teve a maioria dos procedimentos realizados pelos cirurgiões-seniores deste serviço, o que corrobora a literatura quando afirma que os resultados satisfatórios de uma cirurgia de grande porte, como a esofagectomia, são volume dependentes^6,9,10,49, e que esses bons resultados só são possíveis quando a operação é realizada em centros especializados com equipes capazes de prover a melhor experiência cirúrgica, anestésica e clínica^14,19,22,42. Por outro lado, ressalte-se que é muito provável que se fossem comparadas às técnicas aqui descritas com realização somente pelos cirurgiões-seniores o resultado obtido também seria melhor nesta nova alternativa. Entretanto, cabe advertir que as taxas de deiscência de anastomose cervical da literatura podem ser sub-notificadas, visto que muitos centros não realizam exame contrastado de rotina, considerando o diagnóstico de fístula cervical apenas quando há manifestações clínicas compatíveis³⁴.

Nesta amostra, os dois grupos analisados não diferiram estatisticamente em suas características clínicas, exceto pela idade - o grupo com idade média mais avançada apresentou taxa de fístula cervical inferior à do grupo mais jovem, fato este considerado curioso. A alternativa técnica aqui relatada apresenta como vantagem principal a facilitação da anastomose por perfeita identificação dos planos de sutura e que, juntamente com a redução da tensão na linha de sutura, foi fator relevante para a cicatrização eficaz.

Como um dos objetivos principais da operação, tanto curativa quanto paliativa, é o alívio da disfagia²⁷ e a ocorrência de deiscência da anastomose esofagogástrica acarreta em elevado índice de estenose⁶⁰, pode-se afirmar, assim como outros^8,12,27,34, que a qualidade de vida dos pacientes é diretamente influenciada pela patência de suas anastomoses. Estudo publicado em 2008²⁰ demonstrou que em até 24 meses após a esofagectomia os pacientes não voltavam a apresentar os níveis de disfagia do pré-operatório, evidenciando o benefício da terapêutica cirúrgica no alívio sintomático.

A busca dos cirurgiões por alternativas que diminuam as complicações técnicas no pós-operatório não se deve apenas à manutenção da qualidade de vida, mas também à prevenção da mortalidade hospitalar, que em caso de intercorrências técnicas pode ser triplicada54. Curiosamente, outras séries inferem que a mortalidade a longo prazo não foi afetada pelo índice de intercorrências técnicas^3,5,21.

CONCLUSÃO

A alternativa técnica proposta foi eficiente no quesito fístula por otimizar a apresentação dos planos de sutura, facilitando a confecção da anastomose, diminuindo assim as taxas desta complicação na esofagectomia.

Recebido para publicação: 18/05/2008

Aceito para publicação: 21/08/200

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesse: não há

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA, Porto Alegre, RS, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Set 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2008

Histórico

• Recebido
  18 Maio 2008