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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 no.2 São Paulo June 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202010000200009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Banda gástrica com desvio jejunoileal: nova opção técnica em cirurgia bariátrica

 

Gastric band with jejunoileal by-pass: new option in bariatric surgery

 

 

Bruno Zilberstein; Alex Cleiton Garcia de Brito; Henrique Dameto Giroud Joaquim; Michele Gatti Carballo

Gastromed-Instituto Zilberstein, São Paulo, SP, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

RACIONAL: Os procedimentos cirúrgicos para tratamento da obesidade morbida têm sido eficientes na resolução desta afecção a curto e longo prazo. Com exceção da banda gástrica ajustável todos estes procedimentos de alguma forma são capazes de induzir a liberação de hormônios intestinais em função do desvio intestinal e desta forma exercerem um efeito metabólico.
OBJETIVO: Com a intenção de obter efeitos semelhantes às operações que promovem um desvio intestinal, com as vantagens de baixa morbidade e mortalidade da BGA, foi proposto novo procedimento técnico associando à banda gástrica ajustável a um desvio jejunoileal.
MÉTODO: O procedimento cirúrgico totalmente conduzido por videolaparoscopia, consiste na aplicação inicial da banda gástrica e a seguir a realização de anastomose látero-lateral a 80 cm do ângulo duodenojejunal e 120 cm da válvula ileocecal.
RESULTADOS: Foram operados 10 pacientes com esta técnica, seis mulheres e quatro homens com IMC médio de 40 kg/m2. A perda média de excesso de peso nos seis primeiros meses foi de 51,56%. Em quatro pacientes diabéticos houve normalização dos níveis glicêmicos e suspensão do uso da medicação antidiabética.
CONCLUSÃO: Adição de desvio jejunoileal látero-lateral à banda gástrica pode melhorar a perda de peso em pacientes portadores de obesidade mórbida e contribuir para o controle da diabete tipo II.

Descritores: Obesidade mórbida. Derivação jejuno-ileal.


ABSTRACT

BACKGROUND: Current procedures for surgical treatment of morbid obesity have proved to be efficient in controlling the process in the short and long follow-up. The bariatric surgical procedures, with the exception of the adjustable gastric banding are capable, in one way or another, of inducing hormonal release due to the intestinal by-pass that they may promote and therefore offering a metabolic effect.
AIM: With the intention to maintain the same results promoted by gastrojejunal diversion, while maintaining the lower mortality rates of the adjustable gastric banding technique, it is proposed a new procedure combining adjustable gastric banding with jejunoileal diversion.
METHOD: The surgical procedure, performed completely through videolaparoscopy, consisted of the initial application of the adjustable gastric banding and then a jejunoileal laterolateral by-pass, 80 cm from the duodenojejunal angle, with the distal ileum, at 120 cm from the ileocecal valve.
RESULTS: Ten patients were operated on, six women and four men, with mean BMI of 40 kg/m2. The average percentage of excess weight loss after the first six months was 51.56%. In four diabetic type II patients there was a normalization of glicemic and HbA1c levels with suspension of insulin and/or antidiabetic medications.
CONCLUSION: The addition of a laparoscopic jejunoileal laterolateral by-pass to the adjustable gastric banding may enhance the efficacy of weight-loss and diabetes type II control in the treatment of morbid obesity and its resulting co-morbidities.

Headings: Obesity, morbid. Jejunoileal bypass.


 

 

INTRODUÇÃO

As operações existentes para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida têm se mostrado eficazes no controle do problema a curto e longo prazo. Verificou-se também que estas intervenções permitem o controle de várias comorbidades reduzindo significativamente o risco potencial de doença e morte nos pacientes operados que apresentam redução adequada do IMC e peso corpóreo.

Destas comorbidades tem chamado a atenção o eficiente controle da diabetes tipo II, com suspensão da utilização da insulina e/ou emprego de hipoglicemiantes orais em 83 a 86% dos casos.

Isto ocorre precocemente, mesmo sem que haja perda ou diminuição expressiva de peso, devido à diminuição da ingestão de alimentos e talvez pelo efeito endócrino induzido por estes procedimentos1,2,3,4.

Este efeito possivelmente se deve à liberação de GLP-1 (glucagon - like - peptide-1), GIP (Glucose - dependent insulinotropic polypeptide) e PYY (pepitideo YY). Estes hormônios, as incretinas, são produzidos no íleo mediante estímulo ocasionado pela presença de alimento nesta região, atuando diretamente sobre o pâncreas estimulando a secreção de insulina5.

Acrescenta-se ainda o fato de que nas operações que promovem o by-pass jejunoileal haveria possível presença precoce de alimentos no intestino delgado distal desencadeando o mecanismo conhecido como freio ileal, através do qual ocorreria lentificação do esvaziamento gástrico e sensação de saciedade precoce6.

As técnicas de cirurgia bariátrica com exceção da banda gástrica ajustável (BGA), conseguem de uma forma ou outra atingir este objetivo pelo desvio intestinal que promovem (by-pass gástrico em Y-de-Roux; duodenal switch; técnica de Scopinaro). Por outro lado, de todos estes procedimentos a única operação totalmente reversível é a BGA e também é esta intervenção que se acompanha dos menores índices de mortalidade e morbidade7,8,9.

Apesar destas vantagens assinala-se que a perda de peso a longo prazo com a BGA é inferior aos demais métodos que promovem a redução gástrica e/ou by-pass intestinal.

No sentido de alcançar os resultados obtidos pelas operações que promovem a derivação gastrojejunal, mantendo as características da menor morbimortalidade da BGA, propõe-se aqui novo procedimento técnico no qual à aplicação da BGA associa-se o desvio jejunoileal.

O objetivo do presente estudo é apresentar a técnica e os resultados preliminares deste novo procedimento técnico no controle da obesidade mórbida e suas comorbidades.

 

MÉTODO

Foram estudados 10 pacientes nos quais além da aplicação do BGA foi criado um desvio intestinal através de anastomose látero-lateral do jejuno a 80 cm do ângulo duodenojejunal, com o íleo distal a 1,2 m da válvula íleocecal, por vídeo laparoscopia (Figura 1).

 

 

A operação totalmente realizada por videolaparoscopia, consiste na aplicação inicial da BGA. A seguir, colocando-se a mesa cirúrgica na posição de Trendelenburg, identifica-se o ângulo duodenojejunal e com auxílio de pinça graduada mede-se 80 cm de jejuno marcando-o com dois pontos de reparo no sentido proximal e caudal ao ângulo. Em seguida identifica-se a válvula íleocecal e mede-se o íleo terminal em sentido reverso em extensão de 120 cm.

Com o auxílio dos pontos de reparo já aplicados no jejuno acopla-se o ponto proximal do jejuno com o ponto distal do íleo e o ponto proximal do íleo com o ponto distal do jejuno de maneira a deixar para o lado esquerdo do paciente o restante do intestino delgado. Com o auxílio de um grampeador de 45 mm realiza-se a anastomose jejunoileal látero-lateral. Após fechamento do ponto de entrada do grampeador, fecha-se a abertura mesentérica, a fim de evitar eventual formação de hérnia interna.

 

RESULTADOS

Com a realização do by-pass jejunoileal o tempo cirúrgico é acrescido em cerca de 40 a 60 minutos. Não houve complicação intra-operatória ou pós-operatória imediata em nenhum dos casos estudados. O tempo de permanência hospitalar foi de 16 horas (12 a 24 h).

A perda de peso observada nos primeiros 90 dias pode ser vista na Tabela 1. Houve redução do excesso de peso em 51,56% nos primeiros seis meses variando de 3 a 99%. Também os quatro pacientes diabéticos puderam normalizar a glicemia ao final dos primeiros três meses e abolir o uso de hipoglicemiantes.

 

DISCUSSÃO

Não há a menor dúvida quanto a eficácia da cirurgia bariátrica em reduzir o peso e as comorbidades em pacientes obesos10. Busca-se, porém, sempre alternativas técnicas que permitam alcançar estes objetivos com os menores índices de morbidade, mortalidade e se possível a possibilidade de eventual reversibilidade da operação.

A BGA, quando comparada aos demais procedimentos descritos, é a que mais se aproxima destas premissas. Como crítica surge a menor redução de excesso de peso a curto e longo prazo em relação às demais técnicas, a necessidade de controle permanente do paciente e a dependência de uma equipe multidisciplinar para acompanhamento.

Além disso, quando se pensa em redução de comorbidades e mais recentemente enfatizando o controle cirúrgico da diabetes tipo II, é a única que não atua na chegada rápida de alimento ao nível do íleo; portanto e provavelmente não promove a liberação de incretinas11.

Foi esta a intenção de se introduzir este novo procedimento de desvio jejunoileal. Além de ser de fácil realização mesmo por videolaparoscopia é totalmente reversível em eventual intenção de converter a operação, respeitando exatamente o princípio da reversibilidade da banda gástrica.

Pode-se observar que a redução do excesso de peso foi bastante eficaz apesar do curto prazo de evolução, notando-se reduções de excesso de peso entre 60% e 99% em quatro pacientes e em cerca de 30% nos demais com exceção de um caso, em que a ela foi inexpressiva. Este último paciente não fez os retornos cirúrgicos.

Neste trabalho preliminar não houve a intenção de referir ou analisar dados sobre a dosagem dos hormônios intestinais, mas sim relatar a factibilidade deste procedimento que permitiu promover diminuição rápida e eficaz do excesso de peso inicial. Embora sem analisar as incretinas, os dados clínicos referidos mostram normalização dos níveis glicêmicos e a não necessidade de utilização de hipoglicemiantes orais em 100% dos quatro pacientes diabéticos operados.

Estes autores estão empenhados na análise de casuística maior na dosagem dos hormônios intestinais e na análise dos resultados da repercussão deste procedimento no controle da diabetes tipo II.

 

CONCLUSÃO

Este novo procedimento técnico pode contribuir na oportunidade de realização de técnicas menos agressivas e mais eficazes no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida e suas comorbidades.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Gastromed-Instituto Zilberstein
e-mail: brunozilb@uol.com.br

Recebido para publicação: 13/10/2009
Aceito para publicação: 14/01/2010
Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesses: não há

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