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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 no.3 São Paulo July/Sept. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202010000300012 

TÉCNICA

 

Linfonodo sentinela: importância na cirurgia do câncer gástrico e perspectiva da aplicação de um modelo experimental em caninos

 

Sentinel lymph node: importance in gastric cancer surgery and perspective of the application of an experimental model in canine

 

 

José Ricardo de Moura Torres de Melo; Luiz Gonzaga Porto Pinheiro

Laboratório de Cirurgia Experimental Prof. Dr. Saul Goldenberg/GEEON (Grupo de Educação e Estudo Oncológico) - extensão do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A única perspectiva de cura do câncer gástrico ainda é o tratamento cirúrgico - gastrectomia associada com linfadenectomia ampliada -, embora tal procedimento possa levar a alto índice de morbidade ou mortalidade. Atualmente, a pesquisa do linfonodo sentinela para o câncer gástrico inicial (EC T1/T2) apresenta argumentos que podem está modificando esta conduta.
OBJETIVO: Realizar revisão bibliográfica atualizada da importância do linfonodo sentinela na cirurgia do câncer gástrico e apresentar modelo experimental, em caninos, que poderia se prestar como treinamento de cirurgiões para o método da pesquisa de linfonodo sentinela em estômago.
MÉTODO: Revisão da literatura baseaa no Pubmed/Medline, Scielo e Lilacs cruzando os unitermos câncer gástrico, metástase linfática e biópsia de linfonodo sentinela e apresentação de método experimental para localização de nódulo sentinela.
CONCLUSÕES: As evidências demonstram que há muito para se comprovar, entretanto a definição do tratamento do CaG nos tumores T1 parece ser o maior foco e abre bastante espaço para pesquisa. O modelo experimental em caninos para a pesquisa do LS no estômago, poderia se prestar como treinamento para cirurgiões na aplicação do método.

Descritores: Câncer gástrico. Metástase linfática. Biópsia de linfonodo sentinela.


ABSTRACT

INTRODUCTION: The only possibility to cure gastric cancer is still through a surgical treatment - gastrectomy associated with extended lymphadenectomy -, although this procedure may lead to high rates of morbidity or mortality. Currently, sentinel lymph node biopsy for early gastric cancer (T1/T2 EC) presents arguments that can change this behavior.
AIM: To review updated bibliography of the importance of sentinel lymph nodes in gastric cancer surgery and present experimental model in dogs, which could provide training for surgeons as to the method of sentinel lymph node in the stomach.
METHOD: Review of literature basing on Pubmed / Medline, Lilacs and Scielo crossing the key-words gastric cancer, lymph node metastasis and sentinel lymph node biopsy and presenting an experimental method for localization of sentinel node.
CONCLUSIONS: The evidence shows that there is much to prove, however, the definition of the treatment of gastric cancer in T1 tumors appears to be the major focus and opens up plenty of space for research. The experimental model in dogs for the study of LS in the stomach, could provide training for surgeons in the method.

Headings: Gastric cancer. Node metastasis. Sentinel lymph node biopsy.


 

 

INTRODUÇÃO

O câncer gástrico (CaG) é atualmente a quarta neoplasia maligna mais frequente e a segunda causa de morte entre todos os tipos de câncer no mundo. Sua maior incidência é no Japão, onde se encontram 780 casos por 100.000 habitantes. No Brasil, por 100.000 habitantes, existem de 10 a 20 casos na população masculina e de cinco a 10 casos na população feminina21.

A gastrectomia (total ou parcial) associada com linfadenectomia é a principal alternativa terapêutica e representa, atualmente, a única perspectiva de cura da doença. Disseminações por contiguidade e hematogênica são de difícil controle. A linfática pode ser controlada com eficiência através de linfadenectomia ampliada, pois o status linfonodal é um indicador prognóstico importante1,9,14. A linfadenectomia ampliada sofre restrições, pois em muitos casos que foi executada mostra linfonodos livres de neoplasia tendo este procedimento significativo risco de morbimortalidade4,25.

O estudo pré-operatório por imagens (PET CT, US convencional e endoscópico ou ressonância magnética) tem ainda limitações na detecção de metástase linfonodal para eventual planejamento cirúrgico27,35.

A partir do ano 2000 surgiram publicações sobre o mapeamento linfático (linfocintilografia) e pesquisa do linfonodo sentinela (LS) no tratamento do CaG, que aplicados a estes tumores representam, atualmente, tentativa de aperfeiçoar a capacidade de detecção das metástases linfonodais e orientar terapêutica individualizada18,23,4,25,38.

O principio da pesquisa do LS no CaG baseia-se na premissa de que, na ausência de metástase linfonodal (N0), procedimentos menos radicais (laparoscópicos ou endoscópicos) poderiam ser realizados diminuindo a morbidade e mortalidade cirúrgicas8,10,13,22,27,32,41.

É necessário atentar-se para os resultados falso-negativos que, em algumas situações, ocorrem devido à obstrução de vasos linfáticos nos tumores mais avançados (EC T3/T4) apresentando disseminação linfática atípica. Outra situação que merece cuidado é a existência da metástase salteada (jumping metastasis) que pode ocorrer em 15 a 20 % dos casos. São linfonodos situados em cadeias distantes do tumor primário (N2-N3) que ultrapassariam a cadeia perigástrica (N1). Alguns autores sugerem que nestes casos, além da drenagem linfática atípica, a neoplasia poderia ter sido subestadiada, ou seja, com tamanho e profundidade maiores e invasão, pelo menos, de camada submucosa12.

Parece ser consenso que a pesquisa do LS no CaG deva ser feita em tumores na fase inicial com EC T1N027, conduta esta já adotada em neoplasias da mama e melanomas.

 

MÉTODO

Revisão da literatura baseada no Pubmed/Medline, Scielo e Lilacs cruzando os unitermos câncer gástrico, metástase linfática e biópsia de linfonodo sentinela e apresentação de método experimental para localização de nódulo sentinela.

Linfonodo sentinela - histórico e manuseio

A drenagem linfática no planejamento terapêutico do câncer data de meados do século XVIII quando Henry François Le Dran o fez para o câncer de mama (CaM) descrevendo sua progressão linfática. Baseado nestes estudos Halsted, no século XIX, desenvolveu a primeira perspectiva de cura para o câncer de mama, ou seja, mastectomia com ressecção dos músculos peitorais associado à linfadenectomia axilar com ressecção em monobloco. Esta estratégia cirúrgica que foi ampliada a outros tumores malignos (melanoma, neoplasia uterinas, gástricas, intestinais) perdurou por um século36,37.Até 1969 Veronesi seguia rigorosamente esta conduta para o tratamento desse tumor39. Entretanto nos anos seguintes este grupo demonstrou a viabilidade da ressecção mamária parcial com linfadenectomia axilar associada à rádio e quimioterapia adjuvantes, modificando radicalmente a cirurgia no tratamento do câncer de mama. Observou também os esvaziamentos axilares desnecessários em paciente com axila negativa e mostrou ainda a progressão escalonada da colonização dos linfonodos axilares nas neoplasias mamárias (nível um, dois e três) sustentando controvérsias do tratamento para este tumor5,6.

O termo linfonodo sentinela (LS) foi proposto inicialmente em 1977 por Cabanas que, usando linfangiograma, estudou a disseminação linfática do carcinoma de pênis e atribuiu a denominação LS ao primeiro linfonodo que fazia a drenagem deste tumor ao nível da arcada inguinal. A identificação e retirada deste linfonodo minimizaria a mutilação de um esvaziamento inguinal bilateral caso o mesmo fosse negativo. Porém a identificação de vias alternativas para disseminação linfática invalidou o pensamento da linfadenectomia seletiva7.

LS é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática de um tumor e que pode ser detectado após injeção peritumoral de marcadores (Figura 1).

 

 

Morton et al.29 desenvolveram modelo experimental injetando o corante azul isosulfan em pata de felinos para a pesquisa do LS na drenagem linfática da pele destes animais estimulando novamente a viabilidade da linfadenectomia seletiva. No ano seguinte este grupo demonstrou a importância e os detalhes técnicos do mapeamento linfático usando corantes na identificação do LS em melanoma de extremidades15,29,30.

Nos anos seguintes alguns autores publicaram trabalhos demonstrando resultados efetivos com o uso de substância radioativa (Tecnécio) e sua captação com o aparelho Gama Probe na identificação do LS em câncer de mama e melanomas na fase inicial2,3,26.

Atualmente o uso combinado de marcadores corantes e radioativos estão clinicamente estabelecidos na cirurgia da mama e melanoma em fase inicial (EC T1/T2) para verificação de metástases linfonodais e estadiamento definitivo destes tumores17,34.

É atribuído a Mikulics (1889) a idéia inicial da linfadenectomia extensa no CaG que na época declarou ser necessária também a remoção do pâncreas distal. Esta linfadenectomia extensa (D2) é ainda hoje defendida com vigor por vários autores e caracteriza-se como padrão-ouro no tratamento cirúrgico no CaG com perspectiva de cura9,14. Porém, tal definição pode estar mudando especialmente nos tumores na fase inicial EC T1/T211,27,33.

A pesquisa do LS para tumores malignos vem desenvolvendo-se em larga extensão e nos mais variados tipos de câncer tais como mama, vulva, colo uterino, cabeça e pescoço, trato urinário e aparelho digestório16,17,28,40. O comprometimento linfonodal é um dos mais importantes preditivos na sobrevida dos pacientes portadores de CaG. Neoplasias avançadas (EC T4) que cursam com linfonodos negativos parametastáticos, evidenciam melhor prognóstico1,14.

Independente de orientar ou não a extensão do procedimento cirúrgico a pesquisa do LS aumentaria a precisão do diagnóstico histológico deste linfonodo pelo o maior número de cortes seriados e da possibilidade de estudo imunoistoquímico, o que seria inviável para toda cadeia linfática. Linfonodos resultantes de linfadenectomia extensa, por serem estudados mais superficialmente, poderiam deixar escapar micrometástases ou colonizações mínimas detectáveis por métodos imunoistoquímicos levando ao subestadiamento linfonodal. Isto pode ocorrer mesmo naqueles pacientes que foram considerados livres de linfonodos metastáticos por exames histopatológicos de rotina, sugerindo que no CaG a extensão da doença é mais avançada que a indicada pelo resultado dos exames comumente realizados25,31.

A literatura mostra inúmeros trabalhos principalmente provenientes do Japão que já validam a gastrectomia modificada com linfadenectomia seletiva para o CaG em fase inicial EC T1/T219,20,33.

Ichikura et al.19,20 utilizando Tecnécio (99mTc) e corante indocianina verde em pacientes portadores de CaG com EC T1N0M0 demonstrou que é possível a realização de procedimento cirúrgico gástrico segmentar com linfadenectomia regionais em pacientes com biópsia de LS negativa, realizada por congelação, durante o procedimento (Figura 2).

 

 

Em nosso meio, modelos experimentais estão sendo realizados com a finalidade de aprofundar e compreender a pesquisa de LS no estômago. Torres de Melo37, elaborou e viabilizou pesquisa em laboratório de LS no estômago (antro) de cães utilizando Tecnécio e corante azul patente com achados que lembram muito os LS encontrados no CaG (antro), ou seja, estação linfonodal 3 e 6 (Figura 3).

 

 

As evidências demonstram que há muito para se comprovar, entretanto a definição do tratamento do CaG nos tumores T1 parece ser o maior foco e abre bastante espaço para pesquisa.

O modelo experimental em caninos para a pesquisa do LS no estômago, descrito acima, poderia se prestar como treinamento para cirurgiões na aplicação do método.

 

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Correspondência:
José Ricardo de Moura Torres
Rua Pe. Valdevino, 1870 - Aldeota
60135-041 - Fortaleza, CE - Brasil

Recebido para publicação: 06/07/2010
Aceito para publicação: 23/06/2010
Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesses: não há

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