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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202010000400007 

ARTIGO ORIGINAL

 

O esôfago curto e o refluxo distal são fatores de risco para o refluxo proximal?

 

 

Humberto Oliveira SerraI; Lenora GandolfiII; Riccardo PratesiII

IDepartamento de Medicina II da Universidade Federal do Maranhão, São Luis, MA
IIUniversidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

RACIONAL: Não está claro se pacientes que apresentam refluxo gastroesofágico distal têm maior risco de apresentar também refluxo proximal. O senso comum sugere que um episódio de refluxo poderia chegar mais facilmente à faringe em pacientes que tivessem menor distância a percorrer entre o esfíncter inferior do esôfago e o superior.
OBJETIVO: Investigar se o esôfago curto e a presença de refluxo esofágico distal são fatores de risco para refluxo proximal nos pacientes com sintomas respiratórios.
MÉTODO: Cento e sete pacientes foram avaliados prospectivamente por meio de entrevista, esofagoscopia, manometria e pHmetria. Utilizaram-se o teste t de Student, o de correlação de Spearman, o do Qui-quadrado e odds-ratio. O nível de significância foi 0,05.
RESULTADOS: Os sintomas que motivaram a investigação da doença do refluxo gastroesofágico foram: tosse 43 (40,2%); pigarro 25 (23,4%), globo faríngeo 23 (21,5%) e rouquidão 16 (14,9%). No estudo endoscópico 22 apresentaram esofagite e 14 hérnia de hiato. Na avaliação manométrica 11 (10,8)% apresentaram hipotonia do esfíncter inferior. A média do comprimento do esôfago foi 24,3 (± 1,9) cm, variando de 20 a 30 cm. Na avaliação pHmétrica 23 (21,5%) apresentaram refluxo distal patológico e 12 (11,2%) refluxo proximal.
CONCLUSÕES: O comprimento do esôfago não esteve associado com a presença de refluxo proximal. Pacientes que apresentaram refluxo gatroesofágico distal, independente do comprimento do esôfago, tiveram risco aumentado de 4,6 vezes para apresentarem refluxo proximal.

Descritores: Refluxo gastroesofágico, Manometria, Monitoramento do pH esofágico.


 

 

INTRODUÇÃO

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), é considerada uma das afecções digestivas de maior prevalência nos países ocidentais12. Ela ocorre como consequência da exposição da mucosa esofágica ou supra-esofágica ao conteúdo intragástrico, contendo agentes agressores como ácido clorídrico, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas11.

A DRGE tem sido reconhecida como causa de muitos dos sintomas laríngeos e respiratórios. Apesar da tosse, rouquidão e sibilos e outros sintomas das vias aéreas serem causados por vários fatores etiológicos, tem-se dado ênfase sobre o papel do refluxo gastroesofágico como agente causador13.

Vários testes têm sido relatados para ajudar a determinar se o refluxo é a causa de sintomas respiratórios, no entanto nenhum é perfeito. A pHmetria contínua de 24 horas com sondas de dois canais tem sido relatada como o "padrão-ouro" para o dignóstico da DRGE13. Em razão da monitorização do pH laríngeo ser impraticável, o posicionamento do sensor na faringe ou no esfíncter superior do esôfago (ESE) tem sido utilizado para detectar refluxo ácido extra-esofágico9.

A manometria é importante para localizar o esfíncter inferior do esôfago (EIE), o ESE, estudar as características motoras do corpo esofágico e determinar o seu comprimento.

O comprimento médio do esôfago varia de 20 a 35 cm3. Pode ser medido, in vivo, por meio de visualização endoscópica15, ou por manometria8.

Não está muito claro se os pacientes que apresentam refluxo distal também têm risco aumentado para apresentarem refluxo proximal. O senso comum sugere que um episódio de refluxo chegaria mais facilmente à faringe de pacientes com esôfago curto, ou seja, que tenha uma distância menor entre o EIE e o ESE

Dessa forma, o objetivo desse estudo é investigar se existe associação entre o comprimento do esôfago e a presença de refluxo proximal e investigar também se aqueles que apresentam refluxo distal têm risco aumentado para refluxo proximal entre os pacientes com sintomas respiratórios.

 

MÉTODO

Cento e sete pacientes de ambos os gêneros foram avaliados prospectivamente, sendo 81 (75,7%) femininos e 26 (24,3) masculinos. A média da idade foi 43,1 anos (± 13,4) variando de 20 a 77 anos e encaminhados pelos ambulatórios de pneumologia, de otorrinolaringologia gastroenterologia que apresentaram sintomas pulmonares e ou laríngeos cuja suspeita diagnóstica da causa foi a o refluxo gastresofágico, no período de janeiro de 2005 a junho de 2010. Tratou-se de uma amostra de conveniência, selecionada de pacientes que apresentaram características de interesse para realização do estudo.

Foram incluídos pacientes que apresentavam sintomas respiratórios de DRGE há pelo menos dois meses e não eram fumantes. Foram excluídos todos os pacientes com idade inferior a 18 anos.

Sintomas

Foi realizada uma entrevista, pelo mesmo profissional medico, com todos os pacientes antes da manometria, quanto à presença ou ausência de sintomas típicos ou atípicos da DRGE (afta, apnéia, asma, azia, boca amarga, globus, disfagia para líquidos e sólidos, dor abdominal, dor no peito, sufocamento, eructação halitose, língua ácida, náuseas, odinofagia, pigarro, flatulência, regurgitação, rouquidão, soluço, sufocação , tosse e vômito).

Esofagoscopia

Foi realizada esofagoscopia para detectar esofagite erosiva, de acordo com a classificação de Savary-Miller e hérnia de hiato, definida pelo achado da junção esofagogástrica 2 cm ou mais acima do pinçamento diafragmático.

Manometria

A manometria foi realizada com cateter "estado sólido", passado pela narina até o estômago com paciente sentado, após seis horas de jejum, para avaliar a função motora do corpo, seu comprimento e localizar com precisão o EIE e o ESE. Utilizou-se o equipamento SandHill® com cateter de três sensores, sendo o superior e o médio unidirecionais, e o inferior circunferencial. A distância entre eles foi de 5 cm. As características do EIE foram determinadas por meio de medida estacionária. A pressão do EIE foi definida pela média das pressões de três ciclos respiratórios. O estudo das ondas peristálticas do corpo esofágico foi realizado com no mínimo 10 deglutições de 5 mL de água destilada a intervalos de 30 segundos. Em cada deglutição foi avaliada a velocidade, a duração, a amplitude e a propagação da onda. O comprimento do esôfago foi definido com sendo a distância entre a borda inferior do EIE e a borda inferior do ESE. A localização, pressão e relaxamento do ESE foram aferidos antes de completar o procedimento.

PHmetria

Após o estudo manométrico, foi realizada pHmetria contínua de 24 horas com sonda de dois canais com espaçamento de 18 cm entre os sensores, conectado a um aparelho portátil Alacer® Biomédica, São Paulo, Brasil. Antes do exame todos os pacientes foram orientados a suspender sete dias antes os medicamentos inibidores de bomba de prótons e 48 horas antes os bloqueadores H2. O estudo só era iniciado se o sensor distal detectasse pH intragástrico menor do que 4. Os sensores foram localizados 5 cm e 23 cm acima da borda superior do EIE. Os registros do pH foram obtidos durante 24 horas. Os pacientes foram orientados a manterem suas atividades e dieta normais, evitando comidas ácidas e bebidas alcoólicas. Foram instruídos a registrar os episódios de sintomas, hora e duração das refeições, hora e duração das posições eretas e deitadas. Para isso receberam um diário onde faziam suas anotações que foram transmitidas para um software que ao final, relatava os eventos (número e duração dos episódios de refluxo) e tempo total de exposição ácida ao longo do estudo. Foram considerados portadores de refluxo gastresofágico patológico todos os pacientes que a fração total do tempo com pH abaixo de 4 foi maior que 3,0% do tempo total de exame, ou seja, maior que 45 minutos, registrados no sensor distal.

Todos os traçados foram revisados individualmente para determinar os episódios de refluxo proximal (o pH registrado no sensor proximal tinha que ter uma queda menor que 4, e ser acompanhado simultaneamente por queda do ph menor que 4 no canal distal). Um ou mais episódio de refluxo registrado no canal proximal foi considerado como anormal.

Análise estatística

A diferença entre as médias do comprimento do esôfago nos pacientes com e sem refluxo proximal foi testada pelo teste t de Student (bicaudal). Para verificar as associações utilizou-se o teste de correlação de Spearman; para comparar as prevalências, o qui-quadrado; para o risco o odds-ratio. O nível de significância foi 0,05.

Ética

Esse projeto foi aprovado no Comitê de Ética do Hospital Universitário da UFMA (Universidade Federal do Maranhão), Brasil, sob o número 33104-0451/2007.

 

RESULTADOS

Sintomas

Os sintomas respiratórios que motivaram a pesquisa de DRGE relatados na entrevista clínica foram: tosse 43 (40,2%); pigarro 25 (23,4%); globo faríngeo 23 (21,5%) e rouquidão 16 (14,9%)

Esofagoscopia

Oitenta e um pacientes realizaram esofagoscopia sendo que 59 (72,8%) foram normais e 22 (27,2%) apresentaram algum grau de esofagite. Hérnia de hiato foi observada em 14 (14,75%) dos pacientes.

Manometria

Todos submeteram-se à manometria e 11 (10,8%) apresentaram pressão abaixo de 10 mmHg (hipotomia). A média do comprimento do EIE foi 3.6 (± 0,8), variando de 1 cm a 6 cm. A média do comprimento do esôfago foi 24,3 (± 1,9) cm, variando de 20 cm a 30 cm.

A Tabela 1 mostra que não houve diferença estatisticamente significante entre as médias do comprimento do esôfago nos pacientes com e sem refluxo proximal e com sintomas respiratórios (p=0.15).

 

 

PHmetria

Todos os pacientes realizaram pHmetria contínua de 24 horas. Vinte e três (21,5%) apresentaram refluxo distal patológico e 12 (11,2%) apresentaram refluxo proximal.

A Tabela 2 mostra que pacientes com refluxo distal patológico, apresentam risco 4,6 vezes a mais de terem refluxo proximal do que os que não apresentaram refluxo distal (p=0,01; OR=4,59 - IC 95% 1,32 a 15,97). Não foi encontrada correlação significante entre o comprimento do esôfago e a pressão do EIE (Spearman r=0,12 e p=0,20).

 

 

DISCUSSÃO

Os mecanismos que envolvem a gênese do refluxo proximal ainda não foram bem elucidados. Algumas causas têm sido propostas como incompetência do EIE14, o relaxamento transitório do EIE4,5,10 e a deficiência da motilidade esofágica7.

Em geral são considerados como alterações importantes quando a pressão do EIE é menor que 6 mmHg; o comprimento total menor que 2 cm e o comprimento intra-abdominal menor que 1 cm2. Este estudo encontrou que 10,8% dos pacientes tinham, hipotonia do EIE (pressão < 10 mmHg). Um paciente tinha comprimento total do EIE <2. O teste de correlação de Spearman mostrou associação entre a hipotonia do EIE e a presença de refluxo distal patológico (p=0,02).

A motilidade esofagiana ineficaz, a alteração motora mais prevalente na DRGE, tem sido encontrada em pacientes com manifestações respiratórias e refluxo comprovado6. Neste estudo as alterações motoras não estiveram associadas nem com refluxo distal nem com o proximal. O teste de correlação de Spearman entre as variáveis que avaliaram a função motora do corpo esofágico (amplitude distal do esôfago, ondas peristálticas, e ondas não transmitidas) com a presença de refluxo distal e proximal, não mostraram associação significante. Os autores queriam determinar se existia relação entre o comprimento do esôfago e a presença de refluxo distal ou proximal. Neste estudo o teste de correlação de Spearman não mostrou associação significante entre o comprimento do esôfago e a presença de refluxo proximal. O teste t de Student também mostrou que não há diferença estatisticamente significante entre a média do comprimento do esôfago dos pacientes com e sem refluxo proximal. Entretanto, a presença de refluxo esofagiano distal aumenta o risco de apresentar refluxo proximal (OR=4.6 p=0,017)

O esôfago começa no pescoço ao nível da cartilagem cricóide e passa através do tórax no mediastino posterior e se estende por poucos centímetros além do diafragma até a junção com o estômago3. O método ideal para medir o comprimento do esôfago é controverso. Ele foi medido por manometria e sua média foi 24,3 (± 1,9) cm, variando de 20 cm a 30 cm, em concordância com outros autores3,7,13,15.

Awad, at al.1 realizaram um estudo retrospectivo para testar a relação entre o comprimento do esôfago em indivíduos normais (controle) e pacientes distúrbios esofagianos (acalásia, espasmo esofagiano difuso, estenose, esôfago em quebra-nozes), pacientes com DRGE diagnosticada por pHmetria de 24 horas positiva e possível DRGE, mas com pHmetria de 24 horas negativa. Eles encontraram que pacientes com DRGE (pHmetria de 24 horas positiva) e pacientes com estenose devido a DRGE tinham o esôfago mais curto do que os indivíduos normais. Neste estudo não encontrou-se diferença na média do comprimento do esôfago entre os pacientes com ou sem refluxo proximal, provavelmente porque não havia nenhum paciente com estenose devido a DRGE.

 

CONCLUSÃO

O comprimento do esôfago não está associado com a presença de refluxo proximal. Pacientes que apresentam refluxo distal patológico, independente do tamanho do esôfago, têm risco aumentado 4,6 vezes de apresentar refluxo proximal.

 

REFERENCES

1. Awad ZT, Watson P, Filipi CJ, Marsh RE, Tomonaga T, Shiino Y et al. Correlations between esophageal diseases and manometric length: a study of 617 patients. J Gastrointest Surg 1999; 3(5):483-488.         [ Links ]

2. DeMeester TR, Peters JH, Bremner CG, Chandrasoma P. Biology of gastroesophageal reflux disease: pathophysiology relating to medical and surgical treatment. Annu Rev Med 1999; 50:469-506.         [ Links ]

3. DeNardi FG, Riddell RH. The normal esophagus. Am J Surg Pathol 1991; 15(3):296-309.         [ Links ]

4. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, Sekiguchi T, Hogan WJ, Arndorfer RC et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest 1980; 65(2):256-267.         [ Links ]

5. Dent J, Holloway RH, Toouli J, Dodds WJ. Mechanisms of lower oesophageal sphincter incompetence in patients with symptomatic gastrooesophageal reflux. Gut 1988; 29(8):1020-1028.         [ Links ]

6. Fouad YM, Katz PO, Hatlebakk JG, Castell DO. Ineffective esophageal motility: the most common motility abnormality in patients with GERD-associated respiratory symptoms. Am J Gastroenterol 1999; 94(6):1464-1467.         [ Links ]

7. Kasapidis P, Xynos E, Mantides A, Chrysos E, Demonakou M, Nikolopoulos N et al. Differences in manometry and 24-H ambulatory pH-metry between patients with and without endoscopic or histological esophagitis in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1993; 88(11):1893-1899.         [ Links ]

8. Li Q, Castell JA, Castell DO. Manometric determination of esophageal length. Am J Gastroenterol 1994; 89(5):722-725.         [ Links ]

9. Machado MM, Cardoso PF, Ribeiro IO, Zamin J, I, Eilers RJ. Esophageal manometry and 24-h esophageal pH-metry in a large sample of patients with respiratory symptoms. J Bras Pneumol 2008; 34(12):1040-1048.         [ Links ]

10. Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, Blackshaw LA, Dent J. Transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 1995; 109(2):601-610.         [ Links ]

11. Moraes-Filho JP, Chinzon D, Eisig JN, Hashimoto CL, Zaterka S. Prevalence of heartburn and gastroesophageal reflux disease in the urban Brazilian population. Arq Gastroenterol 2005; 42(2):122-127.         [ Links ]

12. Nasi A, Moraes-Filho JP, Cecconello I. [Gastroesophageal reflux disease: an overview.]. Arq Gastroenterol 2006; 43(4):334-341.         [ Links ]

13. Oelschlager BK, Eubanks TR, Maronian N, Hillel A, Oleynikov D, Pope CE et al. Laryngoscopy and pharyngeal pH are complementary in the diagnosis of gastroesophageal-laryngeal reflux. J Gastrointest Surg 2002; 6(2):189-194.         [ Links ]

14. Sloan S, Rademaker AW, Kahrilas PJ. Determinants of gastroesophageal junction incompetence: hiatal hernia, lower esophageal sphincter, or both? Ann Intern Med 1992; 117(12):977-982.         [ Links ]

15. Song TJ, Kim YH, Ryu HS, Hyun JH. Correlation of esophageal lengths with measurable external parameters. Korean J Intern Med 1991; 6(1):16-20.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Humberto Oliveira Serra
e-mail: hoserra@gmail.com

Recebido para publicação: 22/06/2010
Aceito para publicação: 29/09/2010
Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesses: não há

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