Quando e como tratar as complicações na necrose pancreática infectada

Resumos

INTRODUCTION: Acute pancreatitis is presented in its severe form between 10% and 15% of cases and is associated with high mortality. In the initial phase, evolution characterized by the onset of organ dysfunction and subsequently by the presence of pancreatic necrosis and its complications. METHODS: It was performed a literature review with consultations in the following databases: PubMed, SciELO, Lilacs. Headings used were the following: acute pancreatitis, infection, pancreatic necrosis. CONCLUSION: The treatment of pancreatic necrosis, despite the advent of modern methods and techniques, is still challenging. Because of the multiplicity of aspects that may take the examination of each case, in view of the extent, severity and location of facilities within a patient's care, the treatment should be individualized for each case.

Acute pancreatitis; Infection; Pancreatic necrosis

ARTIGO DE REVISÃO

Quando e como tratar as complicações na necrose pancreática infectada

Rodrigo Altenfelder Silva; Adhemar Monteiro Pacheco-Junior; André de Moricz; Tércio de Campos

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

INTRODUÇÃO: A pancreatite aguda se apresenta na sua forma grave entre 10% e 15% dos casos e está associada com alta mortalidade. Na fase inicial da evolução caracteriza-se pelo aparecimento de disfunções orgânicas e posteriormente pela presença de necrose pancreática e suas complicações.

MÉTODO: Foi realizada revisão da literatura com consultas feitas nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo, Lilacs. Os descritores cruzados foram os seguintes: pancreatite aguda, infecção, necrose pancreática.

CONCLUSÃO: O tratamento da necrose pancreática, apesar do advento de modernos métodos e técnicas, ainda continua desafiador. Devido à multiplicidade de aspectos que pode assumir, a análise de cada caso, tendo em vista a extensão, gravidade e meios existentes no local de atendimento do paciente, é que deverá orientar o tratamento possível, sendo ele sempre individualizado a cada caso.

Descritores: Pancreatite aguda. Infecção. Necrose pancreática.

INTRODUÇÃO

A pancreatite aguda se apresenta na sua forma grave em 10% a 15% dos casos e está associada com altas taxas de mortalidade^11,45. Na fase inicial da evolução se caracteriza pelo aparecimento de disfunções orgânicas e posteriormente pela presença de necrose pancreática e suas complicações^7,35.

As principais causas de morte nos primeiros dias de evolução do doente decorrem da disfunção orgânica múltipla provocada pela Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS). Na fase mais tardia, a maioria das mortes estão relacionadas à infecção da necrose pancreática. Nesse período, a sepse com consequente insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas (IMOS) é a principal causa de morte, o que ocorre a partir da segunda e terceira semana do início do quadro^21,25,42.

Cerca de 20% a 40% dos doentes com necrose pancreática desenvolvem infecção, sendo que 24% após uma semana e 72% após três semanas^10,46, com mortalidade nestes casos de até 50%^59,66.

Os termos abscesso pancreático, sepse de origem pancreática, fleimão pancreático e necrose infectada geralmente se confundem e são frequentemente utilizados como sinônimos⁴⁵. No Simpósio Internacional de Atlanta realizado em 1992 procurou-se uniformizar esses conceitos, embora ainda hoje sejam propostas modificações^12,14.

O diagnóstico diferencial entre a necrose pancreática asséptica e infectada nem sempre é fácil. A mesma dificuldade é observada na caracterização da existência de coleção fluída estéril e infectada e entre o abscesso e o pseudocisto. O tempo de evolução, o quadro de disfunção orgânica ou IMOS e uma punção aspirativa positiva, fornecem os subsídios para caracterizar a presença de infecção, seja da necrose pancreática, de uma coleção, ou a presença do abscesso^16,25,59.

Assim, poder-se-ia dizer que as principais complicações da necrose pancreática são o aparecimento das coleções, do abscesso e do pseudocisto de pâncreas. Essas complicações poderão estar associadas ou não ao sangramento, ao aparecimento de fístula ou de ascite pancreática e serão objeto deste artigo.

MÉTODO

Foi realizada revisão da literatura com consultas feitas nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo, Lilacs. Os descritores cruzados foram os seguintes: pancreatite aguda, infecção, necrose pancreática.

Coleções e abscesso pancreático

As coleções pancreáticas ou peri-pancreáticas são originadas pelo estravazamento de secreção pancreática no surto inflamatório agudo e se caracterizam por não serem envoltas por parede. Ocorrem logo no início do quadro e durante a evolução podem ser absorvidas ou serem infectadas por bactérias provenientes do intestino, através de translocação bacteriana, originando coleções infectadas^7,10.

O abscesso pancreático é definido como coleção de material purulento encapsulado por uma parede fibrosa localizado no pâncreas ou na região retropancreática^7,11,16. Ocorre em 10% dos casos de necrose pancreática e a punção com agulha fina revela flora polimicrobiana com presença de bactérias intestinais Gram-negativas e Gram-positivas^24,33.

O abscesso é condição diferente da necrose pancreática infectada, pois nesta não há encapsulamento do material purulento, encontrando-se infecção difusa no retroperitônio. Além disso, o abscesso aparece mais tardiamente na evolução, geralmente após quatro a seis semanas do início do quadro e não contém necrose pancreática^7,11,46.

Vários tipos de abordagem cirúrgica são propostos para o tratamento da necrose pancreática infectada associada ou não à presença de coleções. Destacam-se o desbridamento com drenagem externa, o associado à lavagem peritoneal pós-operatória e o programa de reoperações programadas, quer fechando-se a cavidade ou utilizando a peritoneostomia^{7,9,10,11,17,33,51,52,54,57,60}.

O tratamento de uma coleção infectada ou do abscesso pancreático envolve a sua drenagem. A drenagem cirúrgica, associada ao desbridamento de tecidos e limpeza local apresenta historicamente índices de mortalidade e morbidade elevados, variando de 10% a 59% e 60% a 93% respectivamente^16,59,66.

Na realidade, a variação dessas taxas traduzem as diferentes formas de apresentação da doença. Muitos casos classificados como necrose estéril associado à coleções não infectadas são na realidade casos de necrose pancreática infectada com coleções associadas, ou casos de abscesso pancreático confundidos com pseudocistos.

Desde que diagnosticado corretamente aceita-se mortalidade para drenagem cirúrgica de uma coleção infectada ou de um abscesso pancreático de 5% a 10%^7,10,11,33.

Mais recentemente, tratamentos denominados minimamente invasivos têm sido descritos. Assim, métodos de drenagem percutânea guiados por ultrassonografia ou pela tomografia têm sido preconizados com taxas de resolução satisfatórias e em poucos dias de evolução^{9,19,23,31,34,60}.

Técnicas de drenagem endoscópica transluminais e desbridamentos retroperitoneais videolaparoscópicos, ou mesmo a combinação dos dois métodos, também têm sido utilizadas^{5,22,27,30,32,43,53,65} e se mostrado factíveis, embora necessitem de casuísticas mais expressivas e de acompanhamento pós-operatório mais prolongado para melhor avaliação dos resultados.

Pseudocisto de pâncreas

É a complicação mais frequente após um surto de pancreatite aguda, incidindo em 2% a 8% dos casos e é considerado lesão cística mais comum do pâncreas^39,41. É definido como uma coleção de suco pancreático encapsulado por uma parede fibrosa não epitelizada, o que o diferencia de um cisto pancreático verdadeiro. É complicação tardia na evolução, pois são necessárias de quatro a seis semanas para que ocorra o encapsulamento da coleção¹⁵.

O líquido do pseudocisto é estéril e rico em enzimas pancreáticas. No entanto pode haver sua contaminação levando ao aparecimento de quadro infeccioso, descrito em 10% a 15% dos casos^48,58. Quando ocorrer manifestações de sepse o diagnóstico diferencial com o abscesso pancreático deve ser feito^50,61.

O pseudocisto que persiste após esse período tem indicação de tratamento cirúrgico. Os procedimentos cirúrgicos abertos apresentam índices de morbidade de 10% a 30%, mortalidade de 1% a 5% e recidiva de 5% a 20%^40,58. A cistogastroanastomose para os pseudocistos retrogástricos e cistojejunoanastomose em alça exclusa para os demais são os procedimentos mais realizados^37,56.

A drenagem percutânea do pseudocisto e a drenagem interna endoscópica com colocação de um cateter tipo pigtail, ou mesmo com a cistogastroanastomose endoscópica já foram realizadas, mas mostraram índices de recidiva elevados em função dos pequenos orifícios que eram criados, além da ocorrência de complicações como sangramento ou perfuração^3,8,20,55,58.

Com a introdução da videolaparoscopia no tratamento cirúrgico das doenças pancreáticas, procedimentos como a cistogastroanastomose laparoscópica e a cistojejunoanastomose, passaram a ser realizados. Algumas vezes na realização da cistogastroanastomose pode-se recorrer ao auxílio da ecoendoscopia ou da endoscopia, afim de diminuir a possibilidade de sangramento^6,26,29,58. Outras vezes, realiza-se o procedimento laparoscópico transgástrico^47,52,63.

Embora os procedimentos minimamente invasivos procurem trazer benefícios ao doente, em nosso meio ainda são caros e restritos a casos selecionados.

A drenagem externa do pseudocisto também pode ser realizada quando a sua parede ainda está fina e oferece risco de deiscência, ou quando o cirurgião suspeita da existência de infecção e fica inseguro na realização da drenagem interna. Nessas eventualidades, o doente pode evoluir com uma fístula pancreática, caso haja um ducto nutriente que proporcione débito de secreção pancreática significativa.

Do mesmo modo, as operações de ressecção também podem ser realizadas, mas são condutas de exceção. Em geral, quando localizados na cauda do pâncreas, o cirurgião pode optar pela pancreatectomia corpo-caudal⁴⁹.

Deve-se lembrar que o pseudocisto também pode evoluir com complicações, sendo a obstrução do trato gastrointestinal, a ruptura, e o sangramento as mais frequentes^2,4.

A obstrução do trato gastrointestinal pelo pseudocisto pode ocorrer em função do aumento do diâmetro e o ponto de obstrução depende do local de crescimento. São descritos obstrução da transição esofagogástrica, do estômago, do duodeno e do intestino delgado. Nessas eventualidades, a drenagem interna do pseudocisto resolve a obstrução^2,36.

A ruptura espontânea do pseudocisto também ocorre. Se ela se der para a cavidade peritoneal pode causar quadro de peritonite e determinar a realização de laparotomia exploradora para a limpeza da cavidade^28,38. Caso a ruptura ocorra para dentro de uma víscera, normalmente para o estômago ou duodeno e não haver sangramento associado, pode ser a resolução do problema^2,13.

O sangramento por corrosão de vasos da região - particularmente dos esplênicos -, levam ao aumento súbito do volume do pseudocisto e se acompanham de queda hematimétrica. Quando operados nessa fase o cirurgião pode ter dificuldades no controle da hemorragia, sendo prudente a realização de exame angiográfico pré-operatório, que além de diagnóstico pode ser terapêutico⁴⁴.

Hemorragia e fístula pancreática

Durante a evolução da necrose pancreática infectada, quer operada ou não, o doente pode apresentar essas complicações. A hemorragia pode decorrer da corrosão da parede de um vaso pelo processo inflamatório local rico em enzimas pancreáticas e a fístula pancreática pela destruição do parênquima comprometendo ductos¹⁸.

Quando ocorre a corrosão da parede de um vaso pode haver sangramento livre para a cavidade. Embora rara, é uma complicação temida e o doente deve ser imediatamente submetido a exame e se possível tratamento angiográfico. Outras possibilidades são a formação de um pseudoaneurisma ou ainda formação de um hematoma retroperitoneal ou em mesentério.

A formação de pseudoaneurismas podem causar sangramento sendo diagnosticados em fase precoce, ou serem detectados tardiamente no diagnóstico diferencial de pseudocisto. O tratamento pode ser cirúrgico, através da ressecção, ou angiográfico. O comprometimento de vasos do mesocólon ao invés de determinar sangramento pode provocar isquemia intestinal e necrose de segmento do cólon, devendo ser tratado por laparotomia pois envolve ressecção intestinal^1,64.

As fístulas pancreáticas por sua vez podem determinar o aparecimento de coleções e pseudocistos, ou mais raramente a formação de ascite pancreática. Embora o tratamento clínico propicie alto índice de resolução nestes casos, quando existe dor abdominal e sinais de irritação peritoneal ou na falha da conduta conservadora, recomenda-se lavagem e drenagem da cavidade por videolaparoscopia que possibilita a limpeza do retroperitônio e permite a orientação da fístula para o meio externo^18,19,34,43.

Embora a mortalidade da pancreatite aguda grave tenha diminuído, ela ainda representa desafio diagnóstico e terapêutico. Os casos que evoluem com infecção da necrose pancreática têm mortalidade alta e podem apresentar diversas complicações, algumas passíveis de tratamento por métodos menos invasivos e outras tratamento cirúrgico convencional.

CONCLUSÃO

O tratamento da necrose pancreática, apesar do advento de modernos métodos e técnicas, ainda continua desafiador. Devido à multiplicidade de aspectos que pode assumir, a análise de cada caso, tendo em vista a extensão, gravidade e meios existentes no local de atendimento do paciente, é que deverá orientar o tratamento possível, sendo ele sempre individualizado a cada caso.

Recebido para publicação: 13/05/2010

Aceito para publicação: 13/09/2010

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

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Correspondência:

Rodrigo Altenfelder Silva

R Francisco Leitão, 469 C 1203

São Paulo - SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  13 Maio 2010
• Aceito
  13 Set 2010