CARTA AO EDITOR
Procedimento de ladd para má rotação intestinal no adulto: relato de caso
Paulo Gustavo Kotze; Juliana Ferreira Martins; Juliana Gonçalves Rocha; Cristiano Denoni Freitas; Juliana Stradiotto Steckert; Erika Fugita
Correspondência Correspondência: Paulo Gustavo Kotze e-mail: pgkotze@hotmail.com
INTRODUÇÃO
Má rotação intestinal é condição rara congênita causada pela ausência ou rotação incompleta do intestino delgado durante o período embrionário1. a incidência na população geral é de um para cada 200 a 500 recémnascidos. Os casos sintomáticos são raros, ocorrendo em um para 6.000 recém-nascidos1. O diagnóstico é feito principalmente durante o período neonatal, antes do primeiro mês de vida. Os sintomas são geralmente obstrução do intestino devido ao volvo.
A apresentação da má rotação intestinal em adultos é rara e ocorre em aproximadamente 0,2%5. Em geral, a maioria dos adultos afetados é assintomática. A dor abdominal crônica e constipação podem ocorrer em alguns casos. Em revisão de literatura, detectou-se apenas 40 casos descritos em adultos entre os anos de 1923 e 19925.
RELATO DO CASO
Mulher branca 23 anos de idade, apresentou cólicas e dor abdominal difusa de início durante a infância e piora durante os últimos três meses. ela relatou constipação crônica e tinha utilizado laxantes nos últimos anos. As evacuações foram pouco frequentes, ocorrendo a cada três dias, com grande esforço para defecar. Durante os últimos três meses, queixou-se de distensão abdominal, vômitos frequentes e agravamento da dor e da constipação. Não houve sangramento retal, gravidez ou operações abdominais. Não havia consumo de álcool ou tabaco.
O exame físico revelou perfil jovem e magro, com sinais vitais estáveis. O exame do abdome revelou distensão abdominal moderada, com dor difusa significativa, sem irritação peritoneal. O exame físico geral foi normal.
Estudo ultrassonográfico abdominal e colonoscopia total foram normaia. Trânsito de delgado revelou defeito de rotação do duodeno, intestino delgado, com o todo jejuno e íleo no lado direito da linha média do duodeno e duodeno verticalizado sem ângulo duodenojejunal (Figuras 1 e 2). Apesar das alterações de rotação descritas, o bário era normalmente processados através do cólon direito, localizado em frente da coluna lombar, ao lado do lóbulo esquerdo do fígado. Ressonância magnética mostrou o posicionamento normal dos vasos mesentéricos superiores.
Com o diagnóstico de má rotação intestinal sintomática, ela foi submetida à laparotomia com o procedimento de ladd. Após inspeção da cavidade abdominal, o achado mais importante foi a falta do ângulo duodenojejunal e as 3ª. e 4ª. Porções duodenais dirigidas para a fossa ilíaca direita. O intestino delgado inteiro foi localizado no lado direito do abdômen e o cólon foi fixado nos quadrantes da esquerda. Houve várias aderências desde o duodeno até o peritônio do quadrante superior direito (aderências ladd), que foram ressecadas. O intestino delgado foi libertado e colocado na posição anatômica normal, sem qualquer fixação. Apendicectomia também foi realizada.
A paciente respondeu bem durante o período pós-operatório. Ela não tinha cólicas e prisão de ventre diminuiu significativamente. Ela permanece assintomática dois anos após a operação.
Este relatório foi aprovado pelo Conselho de Ética do Hospital Universitário Cajuru. A paciente assinou o termo de consentimento autorizando esta publicação.
DISCUSSÃO
Anomalias congênitas da rotação intestinal são raramente encontradas em adultos1. A maioria dos casos é diagnosticada durante o período neonatal. Ela pode levar a sintomas inespecíficos crônicos em adultos jovens, e são difíceis de diagnosticar. O conhecimento da embriologia intestinal é essencial para a compreensão do mecanismo de sua formação2.
A ausência de rotação completa do intestino, durante o período embrionário, é a chave para a fisiopatologia. O duodeno não assume sua posição normal, posterior à artéria mesentérica superior. Por conseguinte, não há fixação do mesentério na parede abdominal posterior. Isso faz com que torção intestinal através da artéria mesentérica superior, uma das complicações mais comuns de anomalias de rotação2.
Estas anomalias podem ser classificadas de acordo com o estágio de ocorrência. A fase 1 é principalmente a onfalocele; a fase 2 inclui má rotação, não rotação e rotação inversa do intestino; a fase 3 inclui ceco móvel, duodeno móvel e mesentério livre do intestino delgado1.
A apresentação clínica pode ser inespecífica. Dietzet al.2, em 2002, descreveu na Cleveland Clinic série de 10 adultos com este tipo de anomalia intestinal. Eles descreveram dois grupos diferentes de pacientes, de acordo com seus sintomas. O primeiro, apresentou sintomas de obstrução intestinal crônica caracterizada por história de episódios recorrentes de náuseas, vômitos biliosos, e cólicas abdominais e dor; distensão abdominal normalmente não é uma característica pois estas obstruções são proximais; prisão de ventre pode ser sintoma comum nesses casos. O segundo grupo apresentou sintomas relacionados com o início agudo de obstrução, principalmente devido às aderências e volvo. Neste caso, a paciente teve prisão de ventre e dor abdominal intermitentes leves, e pode ser incluída no primeiro grupo descrito anteriormente.
A maioria dos pacientes apresenta sinais de obstrução durante o período neonatal, e esta condição deve ser considerada em todos os recémnascidos com vômitos biliosos e dor abdominal1. As crianças mais velhas e adultos com mais frequência apresentam recorrência de sintomas leves, como se fez nesta paciente. aproximadamente 30% apresentam vômitos e 20% têm dor abdominal inespecífica recorrente1. O diagnóstico diferencial inclui outras causas de vômitos e dor, incluindo úlceras pépticas, distúrbios funcionais, síndrome do intestino irritável ou transtornos psiquiátricos1,5.
O diagnóstico de má rotação intestinal pode ser confirmado estudo radiológico com contraste3,4 que pode revelar duodeno verticalizado, e a ausência do ângulo duodenojejunal. Estes resultados são encontrados em quase 80% dos pacientes4. No entanto, por vezes, este estudo pode ser normal. enema opaco com duplo contraste pode mostrar a localização anormal do ceco, logo abaixo do fígado, próximo à linha média, e todo o cólon localizado lateralmente à coluna do lado esquerdo3. Tomografia computadorizada também pode identificar essas posições anormais do intestino delgado e do cólon e do posicionamento contrário da veia mesentérica superior, situado no lado esquerdo da artéria. Também pode ser útil na identificação de obstrução aguda3,4. No caso relatado, o diagnóstico foi confirmado com trânsito de delgado.
O procedimento de Ladd, descrito inicialmente em 1936, É o tratamento cirúrgico clássico para má rotação intestinal1. É descrito como uma associação de mobilização do duodeno e do cólon direito, secção de aderências até próximo da mesentérica superior e apendicectomia. O objetivo deste procedimento reduzir o risco de volvo agudo, localizando o intestino delgado em uma posição não-rotativa e alargando a base do mesentério. A apendicectomia é feita devido à eventual dificuldade no diagnóstico de apendicite futuro, distante da posição correta.
O procedimento de ladd pode ser seguro quando realizado por laparoscopia. Embora a maioria dos relatórios descrevem laparotomia como abordagem clássica, mais recentes estudos apontam para a eficácia e viabilidade de laparoscopia5,6. Mazziotti, et al.6 descreveram que há possibilidade de procedimento laparoscópico de ladd quando a distância entre a junção duodenojejunal e a válvula ileocecal é inferior à metade do diâmetro transversal da cavidade peritoneal6.
A Clínica Mayo descreveu uma série de 21 adultos com ma rotação intestinal, tratados com o procedimento de Ladd. Onze deles foram submetidos à cirurgia laparoscópica, e comparados com 10 operados por laparotomia. eles concluíram que a laparoscopia é tão segura, viável e eficiente quanto a laparotomia, com todas as vantagens deste método relacionado com a alta precoce e rápida ingestão oral5.
No presente caso, a laparotomia foi realizada devido à falta de experiência dos autores no manejo desta condição rara.
Recebido para Publicação: 18/03/2010
Aceito para publicação: 25/01/2011
Fonte de Financiamento: não há
Conflito de Interesses: não há
Trabalho realizado no Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Unidade de Cirurgia Colorretal, Curitiba, PR, Brasil.
- 1. Brandt ML. Intestinal Malrotation. In: Intestinal Malrotation 2006. Available via DIALOG. http://www.uptodate.com. Accessed 22 Sep 2007.
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- 6. Mazzioti MV, Strasberg SM, Langer JC. Intestinal rotation abnormalities without volvulus: the role of laparoscopy. J Am Coll Surg 1997; 185: 183-187.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
11 Abr 2011 -
Data do Fascículo
Mar 2011
