Técnica de Rosanov modificada na reconstrução do trato digestivo após gastrectomia total

Resumos

BACKGROUND: Total gastrectomy in gastric cancer is a procedure not without early and late complications and type of reconstruction of the digestive tract to be used is still a controversial issue in literature. AIM: To describe a modified Rosanov technique after total gastrectomy, employed with the aim of minimizing the intestinal malabsorption and other complications following this procedure. METHOD: Technical modification is not to hold distal ligature on jejuno-duodenal anastomosis, thereby offering to the food transit two routes by the duodenum and by the jejunum. RESULTS: There were no complications and the initial series showed a benefit in the nutritional aspects after six months of postoperative follow-up. CONCLUSION: It is a simple technique and preliminary results with its use were very satisfactory, although other clinical studies must be conducted to demonstrate the advantages of the technique in the long term.

Gastric neoplasm; Surgery; Malabsorption

TÉCNICA

Técnica de Rosanov modificada na reconstrução do trato digestivo após gastrectomia total

Luiz Roberto Lopes; Danielle Menezes Cesconetto; João de Souza Coelho-Neto; Nelson Adami Andreollo

^{Correspondência}

RESUMO

RACIONAL: A gastrectomia total nas neoplasias gástricas é um procedimento não isento de complicações precoces e tardias e o tipo de reconstrução do trato digestivo a ser utilizado é ainda questão controversa na literatura.

OBJETIVO: Descrever a técnica de Rosanov modificada, após a gastrectomia total, empregada com o objetivo de minimizar a má absorção intestinal e outras complicações após este tipo de procedimento.

MÉTODOS: A modificação técnica consiste de não realizar a ligadura distal à anastomose jejuno-duodenal, fazendo assim com que o trânsito alimentar tenha duas vias de passagens, pelo duodeno e pelo jejuno.

RESULTADOS: Não foram registradas complicações e a casuística inicial mostrou vantagens sob os aspectos nutricionais após seis meses de seguimento pós-operatório.

CONCLUSÃO: É técnica de fácil execução e os resultados preliminares com o seu emprego foram muito satisfatórios, no entanto outros estudos clínicos devem ser realizados para demonstrar as vantagens da técnica a longo prazo.

Descritores: Neoplasia gástrica. Cirurgia. Má absorção.

INTRODUÇÃO

A gastrectomia total está indicada nos doentes que apresentam câncer gástrico localizado no corpo, fundo, cárdia, na linite plástica e no câncer do côto gástrico. A primeira operação com sucesso é atribuída a Schlatter em Zurich - Alemanha, em 1897, que realizou a reconstrução do trânsito digestivo utilizando o jejuno em ômega com anastomose esôfago-jejunal término-lateral¹⁶. No Brasil, foi realizada pela primeira vez por Arnaldo Vieira de Carvalho em São Paulo, em 1900¹⁹.

A partir de então os cirurgiões dispunham de mais um método terapêutico para as neoplasias gástricas, embora com resultados poucos animadores, uma vez que a taxa de complicações operatórias era muito elevada. Nas décadas de 1940 e 1950, Lahey, et al.⁷ em Boston popularizaram o procedimento, preconizando a gastrectomia total como tratamento de rotina. No Brasil foi difundida por Fernando Paulino¹². Entretanto, a morbidade continuava elevada e não era registrado um aumento significativo na sobrevivência a longo prazo.

Atualmente, a técnica de gastrectomia total mais utilizada é fruto de estudos da Sociedade Japonesa para Pesquisa do Câncer Gástrico, que padronizou os limites e as variações possíveis para a ressecção ampliada aos órgãos vizinhos do estômago, bem como os níveis de linfadenectomia¹⁰.

Ao longo dos anos foram propostas por diversos autores mais de 50 modelos de reconstrução do trato digestivo após a exérese total do estômago, indicando por um lado a riqueza de imaginação dos cirurgiões, entretanto, por outro lado há ausência de uma técnica que tenha aceitação universal. Merecem citação Cesar Roux que em 1893 criou o modelo de alça em "Y"¹³, Brigham, em 1898, que reconstruiu o trânsito com anastomose esôfago-duodenal¹, Longmire-Beal que em 1952 passaram a realizar a anastomose esôfago-jejunal término-lateral⁵ e Lefèvre⁸. No Brasil, Safatle difundiu a técnica de uma bolsa duodeno-jejunal anisoperistáltica¹⁴.

Assim, se a reconstrução após gastrectomia total de neoplasias gástricas deve ser feito com ou sem algum tipo de reservatório ou colocação do duodeno no trânsito é uma questão controversa na pesquisa clínica, ou seja, inda não há consenso sobre a técnica de reconstrução de escolha².

Entretanto, uma técnica pouco conhecida e difundida foi descrita por Rosanov em 1958, o qual idealizou a reconstrução em Y-de-Roux com anastomose jejuno-duodenal látero-terminal⁴. As referências na literatura sobre o emprego desta técnica não são numerosas^6,15,18.

O objetivo do presente trabalho é descrever a técnica de Rosanov modificada, após a gastrectomia total, utilizada com o objetivo de minimizar a má absorção intestinal após este tipo de procedimento.

TÉCNICA

A técnica original descrita por Rosanov consistia em realizar a anastomose esôfago-jejunal após a gastrectomia total e jejuno-jejunal à maneira de Y-de-Roux clássica (esquema A – Figura 1). Porém, realizava também uma anastomose jejuno-duodenal látero-terminal, introduzindo assim o duodeno no trânsito alimentar, sendo que após esta última anastomose procedia a uma ligadura distal, conforme o esquema B da Figura 1.

A modificação que estes autores introduziram, consiste em realizar a mesma técnica, entretanto, sem realizar a ligadura distal à anastomose jejuno-duodenal, fazendo assim com que o trânsito alimentar tenha duas vias de passagens, pelo duodeno e pelo jejuno (Esquema C – Figura 1).

A técnica de reconstrução que denominou-se de Rosanov modificada, após gastrectomia total, consiste dos seguintes passos técnicos: 1. realizar a gastrectomia total habitual, sendo que neste procedimento o coto duodenal seccionado é mantido aberto, bem vascularizado e preparado para ser anastomosado com o jejuno; 2. secciona-se transversalmente o jejuno proximal, cerca de 20 a 25 cm após o ângulo duodenojejunal, preservando-se as arcadas vasculares de ambos os segmentos e a seguir, o segmento distal é fechado com pontos separados de fio inabsorvível 3-0; 3. procede-se a anastomose esôfago-jejunal término-lateral à maneira de Roscoe-Graham, sendo que a opção aqui apresentada é transpor a alça jejunal pré-colica (Figura 2); 4. realiza-se anastomose jejuno-duodenal, cerca de 30 cm distalmente à anastomose anterior, com pontos separados de fio inabsorvível (Figuras 3 e 4); 5. a reconstrução do trânsito é finalizada, realizando-se anastomose jejuno-jejunal término-lateral à maneira de Y-de-Roux clássica.

DISCUSSÃO

A gastrectomia total é um procedimento não isento de complicações precoces, tais como fístulas e abscessos, e tardias tais como diarréia, anemia e desnutrição e o tipo de reconstrução do trato digestivo a ser utilizado é ainda uma questão controversa na literatura. A morbidade e a mortalidade não são desprezíveis, exigindo experiência da equipe cirúrgica e uma técnica operatória aprimorada.

A esteatorréia após gastrectomia total pode ocorrer em número significativo de doentes, sendo que a sua etiopatogenia depende de muitas possibilidades de combinações técnicas e reconstrução do trânsito que possam alterar a anatomia e fisiologia do trato digestivo. Nesse sentido, muitos são os fatores que contribuem para agravar esta complicação: supercrescimento bacteriano intestinal, tempo rápido de trânsito intestinal devido à perda do reservatório gástrico e do piloro, mistura ineficaz de enzimas e sais biliares aos alimentos, inadequado estímulo neuro-hormonal para o pâncreas e menor superfície de absorção, como resultado do segmento excluído do intestino delgado. A anemia é outra complicação que afeta os doentes submetidos a gastrectomia total, devido à falta de fator intrínseco e dificuldade de absorção deste mineral^2,6,11.

A técnica mais comumente utilizada de reconstrução do trânsito após gastrectomia total ainda é a Y-de-Roux, devido à sua simplicidade e baixo risco de fistulas do coto duodenal, além de boa qualidade de vida do doente a longo prazo¹¹. A técnica de Rosanov é semelhante à ela, sendo que ao invés de se sepultar o coto duodenal, realiza-se anastomose látero-terminal entre jejuno e duodeno, seguido de ligadura jejunal distal, esperando-se desta forma que a má absorção de nutrientes e a esteatorréia seriam minimizados, devido ao trânsito alimentar processar-se pelo duodeno. No entanto, poucos são os relatos na literatura sobre essa alternativa técnica, publicada em 1958. É uma dos poucas técnicas descritas na qual todo o bolus alimentar passa pelo trato digestivo restante, sem exclusão duodenal, sem a necessidade de construir um reservatório e sem anastomose esôfago-duodenal; acredita-se que este tipo de reconstrução é modalidade que deve contribuir para melhor condição nutricional no pós-operatório. A modificação feita pelos autores na técnica originalmente descrita foi suprimir a ligadura externa da alça jejunal ( esquema C - Figura 1).

Pesquisa experimental desenvolvida em nosso meio por Seva-Pereira et al.¹⁷ em ratos, utilizando o esteatócrito como método simples de dosagem de gorduras nas fezes após gastrectomia total com reconstrução do trânsito com a técnica de Rosanov modificada comparada com técnica de Y-de-Roux clássica e animais controles, demonstrou índices menores de esteatorréia com a técnica de Rosanov, muito semelhantes aos dos animais não operados.

É uma técnica de mais fácil execução, quando comparada com técnicas de confecção de reservatórios. Além disso, foi realizado avaliação clínica e laboratorial em 43 doentes submetidos a gastrectomia total há mais de seis meses, sendo 32 deles com reconstrução em Y-de-Roux e 11 pela técnica de Rosanov, tendo como grupo controle 22 indivíduos não operados, mediante dosagens de hematócrito e hemoglobina, ferro sérico, ferritina, albumina sérica e o esteatócrito. Não ocorreram fístulas e nem complicações pós-operatórias nesta casuística. Na avaliação clínica foram pesquisados índice de massa corpórea, náuseas e vômitos, azia, refluxo, empachamento pós-prandial, anorexia e número diário de evacuações. Neste estudo foi verificado que a preservação do trânsito duodenal apresenta vantagens, como a melhor mistura dos alimentos com as enzimas, elevação de absorção de gorduras, menor prevalência de sintomas como empachamento, diarréia, azia e anorexia, além de um melhor padrão dos exames laboratoriais⁹.

CONCLUSÃO

Os resultados preliminares com o emprego desta técnica foram satisfatórios, no entanto outros estudos clínicos devem ser realizados para demonstrar as vantagens da técnica a longo prazo.

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Recebido para publicação: 29/04/2011

Aceito para publicação: 25/05/2011

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia e Gastrocentro da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jul 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Aceito
  25 Maio 2011
• Recebido
  29 Abr 2011