CARTA AO EDITOR
Obstrução intestinal causada por endometriose
Carlos Magno-Junior; Carlos Augusto Marques Batista; Gerson França Leite; Joaquim Ferreira de Paula; Monika P. Kim, André Luis Esteves Batista; Felipe Pimentel Magno
INTRODUÇÃO
Endometriose é a presença de tecido endometrial funcionante fora da cavidade uterina2,3,6,7,8,10,12,13. É doença hormônio dependente que acomete mulheres no menacme1,3,4,6,7,9,10. Os locais mais comuns são os intra-pélvicos tais como ovários, tubas, fundo de saco, ligamento útero sacro, peritônio pélvico2,6,7,8,12,13. Pode também ocorrer em órgãos distantes como pulmão, pleura, fígado, trato gastrintestinal, sistema nervoso central, pele, musculatura estriada4,6,8. No aparelho digestivo os locais mais acometidos em ordem decrescente são o reto, sigmóide, apêndice ileocecal, íleo terminal e ceco1,4,6,7,10,11,12,13. O diagnóstico de endometriose pode ser difícil devido sua sintomatologia inespecífica. Quando localizada no intestino grosso a distinção com neoplasias malignas, processos inflamatórios e estenosantes deve ser sempre suspeitada6,8,9,10,11,13.
O tratamento da endometriose intestinal pode ser cirúrgico ou hormonal, dependendo da idade, do desejo de manter a fertilidade, da severidade e complicações da doença4,6,7,11.
RELATO DO CASO
Mulher de 40 anos, branca relatou que há dois meses apresentou quadro de distensão abdominal com parada de eliminação de gases e fezes. Há dois dias tevedor abdominal difusa, tipo cólica, associado à parada de eliminação de gases e fezes, hiporexia e vômitos. Relatou uso de anticoncepcional oral durante oito anos consecutivos, suspenso com a gravidez. Na última menstruação, nove dias antes do início dos sintomas, teve alteração da consistência das fezes que ficaram pastosas. Ao exame físico estava hipocorada com abdome distendido, hipertimpânico, doloroso à palpação profunda principalmente em baixo ventre, sem sinais de irritação peritoneal e ausculta abdominal com peristaltismo aumentado. Ao toque retal mostrou ausência de fezes, tumorações e sangramento no reto. Foi inicialmente tratada com jejum, sonda nasogástrica e vesical, reposição hidroeletrolítica, analgesia e observação de sinais vitais. Rotina radiológica mostrou ausência de pneumoperitônio com distensão de alças colônicas, níveis hidroaéreos e ausência de gás no reto. Tomografia abdominal e pélvica mostrou lesão expansiva em sigmóide com obstrução deste segmento de alça intestinal, distensão gasosa de alças cólicas até o ceco, sem distensão de alças ileais. Adicionalmente tinha lesão nodular envolvendo a parede anterior da bexiga medindo quatro centímetros (Figura 1). O útero estava aumentado com lesões nodulares sugestivas de leiomiomas e formação cística em anexo esquerdo.
Indicada laparotomia exploradora mediana, sendo encontrada distensão de todo o intestino grosso a montante de lesão estenosante no sigmóide, que apresentava um implante hemorrágico na serosa; intestino delgado não dilatado; lesão nodular de quatro centímetros na bexiga; útero miomatoso e cisto ovariano esquerdo. Devido ao achado macroscópico sugerir endometriose, foi realizado sigmoidectomia parcial pela técnica de Hartmann. Na abertura da peça, evidenciou-se mucosa íntegra, sem presença de ulceração, espessamento da parede e diminuição do calibre da luz ao nível da lesão (Figura 2).
A paciente evoluiu sem complicações, recebendo alta no 3º dia de pós-operatório. O histopatológico da peça revelou endometriose e ausência de sinais de malignidade. Posteriormente foi submetida à histerectomia total com anexectomia bilateral e reconstituição do trânsito intestinal com sutura mecânica.
DISCUSSÃO
A endometriose é doença que atinge em torno de 3% a 20 % das mulheres em idade fértil1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13. A idade média das pacientes diagnosticadas com endometriose varia de 25 a 30 anos de idade, sendo também achado comum entre adolescentes com dor pélvica crônica e dispareunia. Infertilidade ocorre em até 30% dos casos7,11.
Na dependência da localização do tecido ectópico, a endometriose pode se apresentar sob duas formas: endometriose interna ou uterina, onde o foco ectópico encontra-se na musculatura uterina, também conhecida com adenomiose, e endometriose externa ou extra-uterina onde há o envolvimento de outras estruturas que não o miométrio3,6,7.
O seu diagnóstico pode ser suspeitado a partir de quatro pontos cardinais: infertilidade, dismenorréia, dispaurenia e problemas menstruais como menorragia e hipermenorréia3,6,7,8,13. O envolvimento intestinal na endometriose ocorre de 3% a 37%. O reto e sigmóide são responsáveis por 73% dos casos e o septo reto-vaginal por 13%, seguido em ordem decrescente, pelo apêndice ileocecal, íleo terminal e ceco1,4,6,7,10,11,12,13.
A endometriose intestinal geralmente cursa assintomática. Quando sintomática os sintomas são dor abdominal ou pélvica, dor retal, diarréia, constipação, tenesmo, sangramento retal cíclico ou não e sintomas de obstrução intestinal. Os sintomas no geral são mais exuberantes durante o período menstrual1,3,5,6,7,8,10,11,12,13.
A doença no intestino é caracterizada macroscopicamente por implantes limitados a serosa. Contudo estes implantes, em alguns casos, podem atingir a mucosa intestinal. Hemorragias repetidas nos endometriomas causam reação inflamatória intensa com fibrose secundária, podendo levar a aderências dos órgãos pélvicos ou até estenoses do segmento colorretal envolvido. Estas alterações podem resultar em sub-oclusão intestinal estando associada à dor abdominal e alteração do habito intestinal6,10,11,13.
O abdome agudo obstrutivo secundário à endometriose é complicação rara3,9. O diagnóstico da forma intestinal é difícil de ser feito, principalmente no pré-operatório, e deve ser sempre suspeitado nas mulheres em idade fértil que apresentem distúrbios intestinais, principalmente quando há a presença de sinais ou sintomas ginecológicos associados3,5,7,8,9,12,13. No presente caso a paciente apresentava quadro clínico de obstrução intestinal, sendo formuladas as hipóteses de obstrução de cólon por tumor, por aderências e por endometriose7,10. Ela não apresentava metrorragia, dispaurenia, ou dismenorréia. Os únicos aspectos relevantes na historia da paciente, que poderiam levantar a hipótese de endometriose seriam, a cesareana, a alteração da consistência das fezes durante o período menstrual, e o fato de não ter engravidado usando apenas como método anticoncepcional o coito interrompido e preservativo3,6,8,11.
Os exames complementares devem ser solicitados na tentativa de afastar doenças mais frequentes e que podem apresentar os mesmos sintomas. A ultrassonografia pélvica é considerada indispensável para estudar as lesões ovarianas e do fundo de saco6,7,11. O enema baritado poderá auxiliar6,11,13. A colonoscopia e/ou retossigmoidoscopia deverão ser realizadas na tentativa de visualizar a característica macroscópica da lesão e de retirar fragmentos para biópsias, porém há limitações já que a maioria dos pacientes apresentam mucosa intacta3,6,7,10,11.
Vários autores afirmam que a laparoscopia é o "padrão ouro" para firmar o diagnóstico de endometriose, permitindo detectar e avaliar a extensão da doença3,6,7,13. Recentemente o tratamento cirúrgico laparoscópico vem avançando estágios e provando ser factível e eficaz6,12,13.
O tratamento da endometriose intestinal pode ser cirúrgico ou hormonal, dependendo da idade, do desejo de manter a fertilidade, da severidade e complicações da doença4,6,7. A ooforectomia e o tratamento hormonal ficam indicados nas pacientes oligossintomáticas com endometriomas colorretais menos extensos6,7. A paciente em questão foi avaliada pelo serviço de ginecologia, e submetida à ooforectomia bilateral e histerectomia por apresentar útero miomatoso, no momento da reconstituição do trânsito intestinal.
Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesses: não há
Recebido para publicação: 20/06/2010
Aceito para publicação: 17/02/2011
Trabalho realizado no Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzzi, Valença,RJ, Brasil.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
24 Jan 2012 -
Data do Fascículo
Dez 2011
