Divertículo retal

Fagundes, Renato Borges; Motta, Guilherme Lang; Fontana, Kalil; Fonseca, Carla Bortolin; Binato, Marcelo

doi:10.1590/S0102-67202011000400018

CARTA AO EDITOR

Divertículo retal

Renato Borges Fagundes; Guilherme Lang Motta; Kalil Fontana; Carla Bortolin Fonseca; Marcelo Binato

INTRODUÇÃO

Doença diverticular do cólon é condição comum nos países ocidentais e desenvolvidos. Sua prevalência aumenta com a idade, estando presente em mais de 50% da população com mais de 80 anos. O cólon distal é a parte mais atingida, principalmente, o sigmóide que é afetado em até 70% dos pacientes⁶. Ao contrário, a ocorrência de divertículos retais é incomum. De acordo com algumas séries, esta condição é encontrada em apenas de 0,07 a 0,08% dos enemas baritados^11,14 e em 2% a 2,4% dos pacientes com doença diverticular do cólon^12,14. Devido à raridade, quatro pacientes com divertículos retais são relatados e esta condição é discutida com base em revisão da literatura.

RELATO DOS CASOS

Caso 1) Uma mulher de 72 anos reclamando dor abdominal no quadrante inferior esquerdo há duas semanas. A dor geralmente era aliviada após as evacuações. Ela tinha história médica de obesidade crônica, hipertensão arterial e hemorroidectomia prévia. Retossigmoidoscopia revelou divertículos múltiplos em sigmóide e um divertículo na parede lateral direita do reto com óstio de 3 cm. Tomografia computadorizada de abdome e enema opaco mostraram doença diverticular do cólon transverso e sigmóide, bem como o divertículo retal.

Caso 2) Mulher de 59 anos de idade com dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen e diarréia alternando com prisão de ventre por dois anos apresentou-se para exame clínico. Exceção de obesidade, ela não tinha história com dados relevantes ao aparelho digestivo. Colonoscopia mostrou doença diverticular do cólon descendente e sigmóide associada a um divertículo na parede posterior do reto. Este divertículo tinha pequeno óstio (0,7 cm), uma depressão central e margens elevadas.

Caso 3) Homem de 77 anos com obstipação crônica apresentou dor retal por duas semanas. História médica revelou megacólon chagásico corrigido pela técnica de Duhamel há 14 anos. Ele era fumante e tinha hipertensão, diabete melito e hipotireoidismo. Colonoscopia mostrou atonia e dilatação retal, modificações anatômicas da operação de Duhamel e um divertículo retal com diâmetro de 2,5 cm de óstio na parede posterior.

Caso 4) Homem de 56 anos com episódios recorrentes de dor intensa na região anal associados à constipação intestinal durante seis meses. Ele também se queixava de alterações urinárias. Era um fumante e não tinha registros médicos anteriores. Enema opaco e tomografia computadorizada abdominal mostrou doença diverticular do cólon descendente e sigmóide e um divertículo retal na parede anterior do reto (Figura 1 e 2).

O paciente foi submetido à diverticulectomia. Análise do divertículo ressecado revelou tecido colônico normal. Um ano e seis meses após a diverticulectomia o paciente estava totalmente assintomático.

DISCUSSÃO

Divertículos do reto são raros. Na maioria dos casos são assintomáticos e o achado é acidental. A verdadeira prevalência da doença é difícil de definir. Em enemas baritados de 4.854 casos, Walstad et al.¹⁴ encontrou 0,08% de prevalência. Outras séries relatam de 2% a 2,4% em pacientes com doença diverticular do cólon^12,14. A faixa etária mais acometida é entre 55 e 85 anos, e pacientes do sexo masculino são três vezes mais afetados¹. A prevalência de divertículos retais é de 0,15% de todas as colonoscopias, e 0,74% em pacientes com diverticulose do cólon.

Teorias para explicar a baixa prevalência de divertículos do reto têm sido propostas. Disposição anatômica das camadas muscular no reto, especialmente nas paredes anterior e posterior, promovendo maior resistência à variações intraluminais poderia justificar a menor prevalência em comparação com diverticulose colônica¹⁵. Menos intensa pressão retal e menores movimentos peristálticos do sigmóide poderia ser outra razão para esta baixa prevalência^1,3. Relatório de divertículo retal em um recém-nascido levanta a possibilidade de ser congênita. A teoria congênita é reforçada pela semelhança com a forma diverticular da duplicação congênita do reto⁷.

Divertículos retais em geral são únicos, mas há os casos de até três divertículos¹. Na maioria dos casos, o diâmetro do óstio é de 2 cm ou mais, enquanto os divertículos do cólon geralmente apresentam diâmetros menores variando de 0,5 a 1,0 cm^1,10. Em contraste com divertículo do cólon, ele contém todas as camadas da parede e por isso é considerado divertículo verdadeiro⁴. Normalmente ele é visto no exame endoscópico como um óstio grande, com comunicação para o lúmen e nas paredes laterais do reto^9,11,12,14. Eles são frequentemente associados à diverticulose¹⁰. Estes quatro pacientes tinham doença diverticular do cólon sigmóide.

Divertículos podem manifestar-se como diverticulite, infecções, ulceração, perfuração, fístula, prolapso ou massa perineal¹⁴. A diverticulite ocorre devido à impactação fecal, trauma ou outros irritantes. A infecção leva à formação de abscessos se não tratado adequadamente. Perfuração pode ocorrer, no entanto, é menos problemática quando comparada à perfuração do divertículo do cólon porque eles são extraperitoneais^1,8. Tanto a infecção quanto a perfuração pode resultar em fístula⁷. Divertículos grandes podem prolapsar através do ânus ou produzir uma massa perineal que aumenta durante a evacuação^2,5. Nesta série, um paciente apresentava divertículo retal com diverticulite recorrente. O fecaloma grande dentro dele foi a possível explicação para diverticulite e também teve alterações urinárias recorrentes causadas pela compressão da bexiga.

Alguns fatores, tais como constipação, obesidade e impactação fecal recorrente estão associados com a presença de divertículos retais, provavelmente porque essas condições poderia aumentar a pressão retal. No entanto, Martinez et al estudaram pacientes com divertículos retais com manometria anorretal e não encontraram alterações no padrão normal das pressões do esfíncter, sensibilidade retal ou complacência. Ausência de estruturas de apoio como cóccix, infecções ou trauma retal, hemorróidas, atrofia muscular ou degenerativa anomalias genéticas também são considerados fator de risco para a ocorrência de divertículo retal^8,14,15.

Divertículos retais geralmente não necessitam de tratamento cirúrgico já que a maioria dos casos é assintomática. Acompanhamento periódico é recomendado devido à possíveis alterações metaplásicas e posterior malignidade na mucosa^2,3,14.

A intervenção cirúrgica está reservada à divertículo sintomático ou complicações. A abordagem depende da gravidade ou extensão da doença. Drenagem local, invaginação e diverticulectomia são preferidos. Procedimentos cirúrgicos como retosigmoidectomia ou amputação abdominoperineal estão reservados para a doença de forma complicada ou quando há malignidade^3,8. Em um destes pacientes somente diverticulectomia foi realizada por causa dos episódios recorrentes de dor e diverticulite. Ele também apresentava sintomas de compressão de bexiga. A operação foi eficaz, e um ano e seis meses depois ele estava totalmente assintomático.

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Recebido para publicação: 23/07/2010

Aceito para publicação: 30/02/2011

Trabalho realizado no Departamento de Gastroenterologia do Hospital Universitário de Santa Maria, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil.

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Correspondência:

Renato Borges Fagundes,

e-mail:

fagundesrb@gmail.com

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
24 Jan 2012
Data do Fascículo
Dez 2011

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