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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

versão impressa ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.25 no.1 São Paulo jan./mar. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202012000100005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Esofagocardioplastia no tratamento cirúrgico do megaesôfago não avançado recidivado

 

 

José Luis Braga de Aquino; Marcelo Manzano Said; Vânia Aparecida Leandro-Merhi; João Paulo Zenun Ramos; Liliane Ichinoche; Daniel Machado Guimarães

Serviço de Cirurgia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (HMCP-FCM-PUC) - SP - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

RACIONAL: Sempre foi muito controversa a escolha de uma operação ideal para portadores de megaesôfago não avançado com recidiva após tratamento prévio. As várias técnicas existentes e os diferentes graus da doença são os maiores fatores para essa dificuldade.
OBJETIVO: Avaliar os resultados precoces e tardios da esofagocardioplastia à Serra-Dória em pacientes que apresentaram recidiva dos sintomas de megaesôfago não avançado após terem sido previamente submetidos à cardiomiotomia.
MÉTODO: Foram estudados 32 pacientes. A idade variou de 32 a 63 anos. Dezenove apresentavam disfagia moderada e 13 leve, sendo que 14 tinham algum grau de regurgitação. Esses indivíduos foram submetidos à esofagocardioplastia à Serra-Dória e foram avaliadas as complicações sistêmicas e locais ocorridas no pós-operatório.
RESULTADOS: Após o procedimento, puderam ser acompanhados 27 pacientes, sendo que 22 passaram a apresentar deglutição normal, cinco disfagia leve e três permaneceram com alguma regurgitação. Nenhum paciente morreu. Três tiveram pneumonia precoce e em um cocorreu fístula anastomótica.
CONCLUSÕES: A esofagocardioplastia à Serra-Dória é procedimento adequado para o tratamento cirúrgico do megaesôfago recidivado não avançado.

Descritores: Acalásia esofágica. Cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

Apesar dos bem sucedidos programas governamentais realizados principalmente nas décadas de 70 e 80, a doença de Chagas ainda é endêmica em 21 países da América Latina e estima-se ser entre 16 a 18 milhões o número de pessoas infectadas. Acredita-se que mais de 100 milhões encontram-se em risco de contrair a doença8. No Brasil, estima-se ainda a existência de quase oito milhões de portadores do Trypanosoma cruzy, sendo que, por ano, média de 17.000 indivíduos morrem em decorrência da doença. Por sua vez, 8% a 40% dos pacientes portadores da doença de Chagas apresentam manifestação esofágica em diferentes graus. Além do comprometimento da qualidade de vida pela presença da disfagia - muitas vezes de grande intensidade14, a doença representa considerável problema sócio-econômico em nosso país.

É, portanto, importante oferecer-se tratamento eficaz e que apresente baixa morbidade na tentativa de resgatar o processo de deglutição adequado. O tratamento cirúrgico representa a melhor forma de proporcionar alívio dos sintomas e melhora do estado nutricional dos indivíduos. A miotomia com fundoplicatura por ser operação mais simples e conservadora, tem proporcionado melhores resultados em comparação às outras técnicas2,5,12.

Entretanto, maiores controvérsias surgem a respeito de qual seria a melhor opção cirúrgica para o tratamento do megaesôfago com recidiva de sintomas após tratamento prévio. As alternativas propostas são variáveis dependendo da causa da recorrência.

Para o megaesôfago avançado, a terapêutica de escolha tem sido a esofagectomia sem toracotomia ou a mucosectomia esofágica com conservação da túnica muscular, ambas aliadas à transposição do estômago até a região cervical3,15,16.

Em relação ao megaesôfago não avançado com recidiva devida à miotomia incompleta ou fibrose cicatricial, tem sido preconizado uma nova miotomia com fundoplicatura2,6,22.

Com o advento da esofagocardioplastia com gastrectomia parcial à Y-de-Roux, proposta por Serra-Dória et. al.23,25, esse procedimento, nos últimos anos, começou a ter maior divulgação por parte de outros autores e tem sido utilizado para o tratamento tanto do megaesôfago recidivado quanto do virgem de tratamento9,18,19. Entretanto, nenhuma série estudada com este procedimento demonstrou conclusão a respeito da indicação seletiva a um determinado estágio de dilatação do esôfago. Os resultados publicados envolvem pacientes com variados graus de megaesôfago1,18. Sugeriu-se a ralização da esofagocardioplastia à Serra-Dória23,25 apenas para pacientes com recidiva de sintomas após terem sido previamente operados e que apresentem megaesôfago não avançado.

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar os resultados da esofagocardioplastia com gastrectomia parcial à Y-de-Roux em relação às complicações sistêmicas e locais em pacientes com megaesôfago não avançado e com recidiva de sintomas após miotomia prévia.

 

MÉTODO

Foram estudados retrospectivamente 32 pacientes tratados com esofagocardioplastia à Serra-Dória durante o período de janeiro de 1996 a dezembro de 2010 e atendidos no Serviço de Cirurgia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC-Campinas, Campinas, SP, Brasil. A indicação cirúrgica foi devida à recidiva sintomática após cardiomiotomia prévia. Vinte e três pacientes (71,8%) eram do sexo masculino e nove (28,2%) do feminino, com idade variável entre 32 e 63 anos. O tempo da realização da cardiomiotomia prévia variou de 21 meses a 11 anos. O início do retorno dos sintomas variou de 14 a 42 meses. Todos os pacientes tinham imunofluorescência positiva para doença de Chagas.

Na avaliação clínica pré-operatória, 19 pacientes (19,3%) apresentavam disfagia a alimentos pastosos e 13 (40,7%) disfagia à alimentos sólidos. Quatorze (43,7%) tinham episódios intermitentes de regurgitação e 18 (56,2%) referiram emagrecimento de 5 kg a 12 kg em tempo variável de 12 a 18 meses. Avaliação nutricional realizada no pré-operatório demonstrou que todos os pacientes tinham condições de serem submetidos ao ato cirúrgico proposto.

Na avaliação radiológica todos apresentavam megaesôfago grau II (não avançado), segundo a classificação proposta por Resende et al.20.

Na avaliação endoscópica, 19 pacientes (59,3%) apresentavam esofagite graus A ou B de Los Angeles. Nos pacientes restantes o exame foi normal.

Avaliação manométrica foi realizada em 15 pacientes (46,8%) com evidente diminuição do relaxamento do esfíncter esofágico inferior.

A técnica utilizada compreendeu basicamente os seguintes tempos: laparotomia mediana superior; liberação das aderências locais; isolamento do corpo do esôfago; vagotomia troncular bilateral; anastomose esofagogástrica laterolateral; gastrectomia parcial com anastomose terminolateral em Y-de-Roux. A anastomose esofagogástrica foi sempre realizada com sutura manual.

A avaliação pós-operatória focou complicações sistêmicas (cardiovasculares e pleuropulmonares) e locais (deiscências das anastomoses esofagogástrica e gastrojejunal, e estenoses das anastomoses esofagogástricas).

As deiscência das anastomoses esofagogástricas e/ou gastrojejunais foram diagnosticadas por parâmetros clínicos, alterações hemodinâmicas e pela saída ou não de secreção digestiva pelo dreno abdominal entre o 3º e o 7º dia de pós-operatório. A partir desses dias, caso não houvesse manifestações clínicas de fístulas das anastomoses, era realizada radiografia contrastada para avaliar a existência de extravasamento de contraste pelas anastomoses. A dieta via oral foi liberada na ausência de evidência das complicações.

Em relação às estenoses das anastomoses esofagogástricas, o diagnóstico foi clínico (levando-se em consideração os sintomas de disfagia) com comprovação radiológica e endoscópica após o 30º dia de pós-operatório através de esofagograma baritado e endoscopia digestiva alta para confirmar a diminuição do diâmetro da anastomose esofagogástrica.

Também foi avaliada a qualidade de vida dos pacientes em relação à deglutição caracterizando-se a disfagia em leve (para alimentos sólidos), moderada (para alimentos pastosos) e intensa (para alimentos líquidos).

 

RESULTADOS

Na avaliação até o 30º dia de pós-operatório, três pacientes (9,3%) apresentaram infecção pulmonar tendo boa evolução com tratamento clínico em dois deles. No terceiro ela evoluiu para empiema pleural sendo necessária a realização de pleuroscopia ocorrendo boa evolução. Durante o procedimento cirúrgico em dois pacientes (6,2%) ocorreram complicações diferentes: abertura do esôfago durante a dissecção com sutura primária, e lesão esplênica com esplenectomia. Este paciente foi um dos que evoluíram com pneumonia no pós-operatório. Ambos apresentaram boa evolução. Outro paciente (3,1%) apresentou no 5º dia de pós-operatório, saída de secreção digestiva pelo dreno abdominal, caracterizando deiscência da anastomose esofagogástrica com consequente fístula. Pelo fato de não haver nenhuma repercussão sistêmica ou local abdominal, optou-se em realizar tratamento conservador e nutrição parenteral, com fechamento da fistula no 17º dia do pós-operatório. Confirmação radiológica permitiu que o paciente iniciasse alimentação oral. Entretanto, no 22º dia do pós-operatório, ele apresentou quadro clínico e laboratorial sugestivo de infecção, tendo a tomografia computadorizada de abdome evidenciando abscesso subfrênico. Foi realizada drenagem abdominal por laparotomia subcostal esquerda, com boa evolução e alta hospitalar no 31º dia de pós-operatório da primeira intervenção cirúrgica.

Foi realizado esofagograma nos outros pacientes (96,7%) no 7º dia de pós-operatório evidenciando bom trânsito pelas anastomoses e nenhum extravasamento de contraste, permitindo que todos iniciassem dieta via oral progressiva. Tiveram alta hospitalar entre o 9º e 14º dia de pós-operatório. Nenhum paciente morreu do procedimento.

Em 27 pacientes (84,3%) foi realizada avaliação à médio e longo prazo, com tempo variável entre seis meses e 13 anos do pós-operatório (média de 7,2 anos). Ela não foi possível de ser efetuada em cinco devido à perda de seguimento.

Desses 27 pacientes estudados, cinco (18,5%) apresentaram disfagia leve e intermitente a partir do 6º mês de pós-operatório sendo que pelos exames radiológicos e endoscópicos não foi evidenciada qualquer anormalidade na anastomose esofagogástrica. Os outros 22 (81,5%) referiram estar satisfeitos com a operação e relataram melhora da qualidade de vida por apresentarem deglutição normal. Três pacientes (11,1%) referiram episódios intermitentes de regurgitação neste tempo estudado (Tabela 1).

 

 

DISCUSSÃO

O tratamento cirúrgico do megaesôfago recidivado ainda é bastante controverso devido à uma série de fatores tais como a ocorrência de erros técnicos durante a execução da primeira operação, a escolha inadequada da técnica cirúrgica para cada grau do megaesôfago e a grande variedade de técnicas existentes com baixa eficácia2,17. Além disso, os diferentes tempos de seguimento em que se encontram os pacientes, as más condições anatômicas locais, o estado nutricional deficitário aliado ao frequente desconhecimento de qual tenha sido a primeira operação, são os principais determinantes para a dificuldade em escolher-se re-operação ideal2,14,21.

A miotomia é o procedimento mais comumente utilizado para o tratamento do megaesôfago. Tal fato faz com que a maioria das séries refiram recorrência da disfagia após esse procedimento. O sintoma geralmente é consequente à miotomia incompleta, fibrose cicatricial na junção esofagogástrica e/ou refluxo gastroesofágico com esofagite, principalmente em pacientes operados para tratamento do megaesôfago não avançado2,12,18,21. A recidiva dos sintomas por miotomia incompleta geralmente ocorre nos primeiros meses; já a consequente à fibrose cicatricial e/ou esofagite, manifesta-se um a dois anos após2,7,18.

Isso justifica a importância de boa avaliação da história pregressa dos pacientes e, esse processo, foi adequadamente realizado neste estudo. Nos 32 pacientes da série a miotomia foi a operação de eleição, sendo que a recidiva de sintomas em todos surgiu um ano após esse procedimento. Sugere-se assim que a recidiva deve ter sido ocasionada por fibrose cicatricial e/ou esofagite de refluxo.

Em megaesôfago não avançado, alguns autores têm preconizado nova miotomia com fundoplicatura parcial na disfagia por miotomia incompleta ou fibrose cicatricial2,11,18,21,22. Entretanto, em estudo anterior deste grupo no qual foi realizada re-miotomia em pacientes com megaesôfago grau II e com recidiva de sintomas, os resultados foram insatisfatórios, pois, dos sete pacientes estudados, seis (85,7%) apresentaram recidiva precoce da disfagia. Este fato fez concluir que há necessidade de realização de outros procedimentos para a terapêutica do megaesôfago não avançado recidivado.

Há alguns anos, Holt e Large13 sugeriram o uso da gastrectomia à Y-de-Roux para a re-operação do megaesôfago com severa esofagite secundária associada à cardioplastia preconizada por Gröndhal10. Baseado nisso, Serra-Dória et al.23 preconizaram no meio brasileiro esse tipo de procedimento, associando gastrectomia parcial à Y-de-Roux na cardioplastia à Gröndhal, no intuito de facilitar o esvaziamento esofágico e prevenir o refluxo misto para o esôfago. Desde então, esse procedimento tem sido conhecido, principalmente no Brasil, como operação de Serra-Dória18. Isso fez com que vários autores começassem a realizar tal técnica, seja aplicando-a no megaesôfago não tratado como no recidivado. Foi também indicado em megaesôfagos avançados2,18,25,24.

Baseado na experiência desses autores, surgiu a idéia da aplicação do procedimento proposto por Serra-Dória no megaesôfago recidivado. O mérito deste estudo foi ter-se selecionado todos os pacientes com o mesmo grau da doença. Uma vez que os 32 pacientes da série apresentavam megaesôfago não avançado, pôde-se ter amostra mais homogênea para tentar propor conclusões mais adequadas.

A atuação em pacientes submetidos à operação prévia faz com que ocorra grande número de aderências da transição esofagogástrica com as estruturas vizinhas. Este fato pode gerar perfuração durante a dissecção do esôfago e lesão pleural com consequente pneumotórax. Além disso, pela necessidade de maior dissecção da transição esofagogástrica há maior risco de comprometimento da vascularização local levando à deiscência da sutura e formação de fistula1,2,12,18.

Silva-Dória24 em estudo com 410 pacientes que apresentavam desde megaesôfago inicial até avançado, refere que dos quatro que morreram (1,0%), um foi por fístula da anastomose esofagogástrica em megaesôfago recidivado com grande diâmetro dificultando a dissecção do órgão e predispondo à formação da fistula.

Nesta série, apenas um paciente evoluiu com fístula da anastomose esofagogástrica que deve ter ocorrido pela maior dificuldade de dissecção das aderências da operação anterior, favorecendo desvascularização do órgão. O fato de ser megaesôfago inicial deve ter favorecido para que o paciente tivesse boa evolução com tratamento conservador. A infecção pulmonar que foi apresentada por três pacientes foi desencadeada pela desnutrição que é natural dos pacientes portadores de megaesôfago, mesmo em graus não avançados. Essa complicação é também referida por outros autores1,2,24.

Apesar de que, na literatura, a avaliação precoce ter evidenciado poucas complicações com o procedimento de Serra-Dória, no seguimento à longo prazo algumas séries têm demonstrado dificuldade em avaliar o real benefício desse procedimento no retorno à deglutição. Isso se deve principalmente à perda de seguimento de alguns pacientes e amostras com graus diferentes. Isso pôde ser verificado na experiência de Ponciano et al.18 que, analisando 20 pacientes com megaesôfago recidivado com diferentes graus da doença, refere 42,2% de disfagia leve a moderada em tempo médio de seguimento de 22,3 meses; somente 29,4% dos pacientes obtiveram ganho peso. A maior incidência de recidiva dos sintomas (principalmente a disfagia), foi nos com megaesôfago avançado. O mesmo ocorreu com o estudo de Alves et al.1, que analisou 50 pacientes com megaesôfago avançado recidivado e apresentou bons resultados em 92,5% dos pacientes em seguimento de um mês. A atual experiência dos autores deste trabalho, com os 27 pacientes avaliados no tempo médio de 7,2 anos, demonstrou a validade do procedimento cirúrgico proposto, pois 81,5% conseguiram deglutição normal. Os outros cinco pacientes, apesar de não ficarem sem sintomas, sentiram-se satisfeitos, pois na avaliação pré-operatória eles tinham disfagia moderada e progressiva. No pós-operatório, houve regressão para intensidade leve e de maneira intermitente. Pelo fato de que tanto a endoscopia digestiva alta quanto a radiografia contrastada terem evidenciado bom trânsito e nenhuma anormalidade na anastomose esofagogástrica, os sintomas apresentados possam ser justificados pelo comprometimento da motilidade do corpo do esôfago consequente à esofagopatia chagásica. Embora exista necessidade da realização de estudo manométrico para confirmação, esse exame não foi realizado. Esta hipótese é também referida por outros autores18.

 

CONCLUSÃO

A esofagocardioplastia à Serra-Dória é procedimento adequado para o tratamento cirúrgico do megaesôfago recidivado não avançado.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
José Luis Braga de Aquino,
e-mail: jlaquino@sigmanet.com.br

Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesses: não há

 

 

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (HMCP-FCM-PUC) - SP - Brasil.

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