Ressecção laparoscópica dos cistoadenomas pancreáticos

ARTIGO ORIGINAL

Ressecção laparoscópica dos cistoadenomas pancreáticos

José Francisco de Mattos Farah^{I, II}; Renato Micelli Lupinacci^{I, III}; Franz R Apodaca-Torres^II

^IDepartamento de Cirurgia Geral e Oncológica, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP, Brasil

^IIDepartamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil

^IIIService de Chirurgie Général, Digestive et Endocrinienne, Hôpital de la Pitié-Salpetrière - APHP, Paris - France

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

RACIONAL: As ressecções pancreáticas por laparoscopia tem se tornado cada vez mais frequentes, com bons resultados relatados por vários centros. Entretanto, poucos estudos se concentraram no tratamento laparoscópico das lesões císticas pancreáticas.

OBJETIVO: Analisar os resultados do tratamento minimamente invasivo das lesões císticas pancreáticas.

MÉTODOS: Análise retrospectiva de um banco de dados prospectivo multicêntrico brasileiro. Foram incluídas todas as ressecções pancreáticas laparoscópicas realizadas em três centros. Os procedimentos cirúrgicos incluíram enucleações e ressecções do pâncreas esquerdo (com ou sem esplenectomia associada). As complicações pos-operatórias foram classificadas de acordo com a classificação proposta por Clavien e Dindo6. O diagnóstico de fístula pancreática foi confirmado se a dosagem de amilase do líquido de drenagem no 3o dia pós-operatório era superior a três vezes o valor da amilase sérica.

RESULTADOS: Foram realizadas 44 ressecções pancreáticas por laparoscopia. Quinze pacientes foram operados com suspeita de cistoadenoma pancreático e 13 tiveram o diagnóstico confirmado. Foram operadas 12 mulheres (92%), e a idade média foi de 50 anos. Seis pacientes tiveram complicações pós-operatórias leves. Ocorreram cinco (38%) fístulas pancreáticas, nenhuma considerada grave (C) e apenas um paciente necessitou re-internação hospitalar e drenagem radiológica. Nesta série não houve conversões, re-operações ou mortalidade.

CONCLUSÕES: O acesso videolaparoscópico é opção segura e eficaz para o tratamento das lesões císticas pancreáticas. As fístulas pancreáticas são quase sempre de evolução favorável e não diminuem os benefícios do acesso minimamente invasivo.

Descritores: Ratos. Cicatrização. Insuflação. Tração.

ABSTRACT

BACKGROUND: Laparoscopic pancreatic resections have become increasingly frequent with good results reported by several centers. However, few studies have focused on laparoscopic treatment of pancreatic cystic lesions.

AIM: To analyze the results of minimally invasive treatment of pancreatic cystic lesions.

METHODS: Were included all laparoscopic pancreatic resections performed at three centers. Surgical procedures included resection of the pancreas and left enucleations (with or without splenectomy). The post-operative complications were classified according to the classification proposed by Clavien and Dindo6. The diagnosis of pancreatic fistula was confirmed if the amylase dosage of the drainage liquid in the third postoperative day was more than three times the amount of serum amylase.

RESULTS: Were performed 44 laparoscopic pancreatic resections. Fifteen patients underwent surgery for suspected pancreatic cystadenoma and 13 had this diagnosis confirmed. There were 12 women (92%), and the average age of patients was 50 years. Six patients had minor postoperative complications. There were five (38%) pancreatic fistulas, neither considered as severe (C), and only one patient required hospital readmission and radiological drainage. In this series, there were no conversions, reoperations, or mortality.

CONCLUSIONS: The laparoscopic approach is a safe and effective option for the treatment of pancreatic cystic lesions. The incidence of pancreatic fistula has good evolution and not diminishes the benefits of minimally invasive surgery.

Headings: Rats. Wound healing. Insufflation. Traction.

INTRODUÇÃO

As neoplasias císticas do pâncreas compreendem 15-20% das lesões císticas e aproximadamente 10% das neoplasias pancreáticas^1,2. Apesar de pouco frequentes e da ausência de sintomas específicos observa-se aumento do diagnostico "incidental" devido ao avanço tecnológico dos métodos de diagnóstico por imagem. Pertencem a este vasto grupo de neoplasias, uma série de tumores heterogêneos que apresentam características clínicas e laboratoriais muito semelhantes, tendo, contudo, prognósticos totalmente diferentes^23,24.

As formações císticas do pâncreas são divididas em três grupos de acordo com seu revestimento epitelial: 1) ausência de revestimento epitelial (pseudocistos); 2) presença de revestimento epitelial (cistoadenomas mucinosos e cistoadenomas serosos); 3) presença de degeneração de lesões sólidas (tumores cístico-sólido papilares, adenocarcinomas ductais, e tumores neuroendócrinos).

Os cistoadenomas pancreáticos, cujo tratamento cirúrgico constitui o foco do presente artigo, são classificados de acordo com as suas características histopatológicas^1,5,15 em: 1) neoplasia cística serosa (cistoadenoma seroso e cistoadenocarcinoma seroso); 2) neoplasia cística mucinosa (cistoadenoma mucinoso e cistoadenoma mucinoso com displasia moderada); 3) cistoadenocarcinoma mucinoso, que pode ser dividido em infiltrativo e não-infiltrativo.

As ressecções pancreáticas por laparoscopia tem se tornado cada vez mais frequentes, com excelentes resultados relatados por vários centros^7,10,19,26. Entretanto, poucos estudos se concentraram no tratamento laparoscópico das lesões císticas pancreáticas.

O objetivo deste estudo foi analisar os resultados do tratamento minimamente invasivo das lesões císticas pancreáticas.

MÉTODOS

Análise retrospectiva de um banco de dados prospectivo multicêntrico brasileiro iniciado em 2006. Foram incluídos todas as ressecções pancreáticas laparoscópicas realizadas em três centros (Serviço de Cirurgia Geral e Oncológica do Hospital do Servidor Público Estadual, SP; Disciplina de Gastrocirurgia da Escola Paulista de Medicina, SP; e Serviço de Oncocirurgia em Cuiabá, MT, Brasil). Os procedimentos cirúrgicos incluíram enucleações e ressecções do pâncreas esquerdo (com ou sem esplenectomia associada). Os cuidados pré-operatório incluíram vacinação anti-pneumocócica e antibiótico-profilaxia (na indução e duas doses suplementares). Iniciou-se dieta no primeiro ou segundo dia do pós-operatório. A operação mais realizada foi a esplenopancreatectomia clássica.

Técnica operatória

Paciente foi colocado em decúbito dorsal horizontal com o cirurgião posicionado entre as pernas do paciente. O primeiro auxiliar ficava à direita do paciente (câmera e pinça de tração) e o segundo à esquerda (pinça de exposição/aspirador). Foram utilizados cinco portais: 1) 10 mm supra-umbilical (óptica); 2) 12 mm no hipocôndrio esquerdo (trabalho e passagem do grampeador); 3) 5 mm no hipocôndrio direito (trabalho); 4) 5 mm no epigástrio (apresentação); e 5) 5 mm no flanco esquerdo (apresentação). A operação iniciava-se pela visualização do pâncreas e identificação da lesão através da abertura do ligamento gastrocólico abaixo da arcada gastroeplipóica. Secção omental completa de medial para lateral até o ligamento esplenocólico, que também era seccionado. Seguiam-se: 1) dissecção da artéria esplênica no seu terço médio (em alguns casos podia ser realizada "ligadura perdida" com fio e/ou clipes metálicos); 2) dissecção da borda inferior do pâncreas, secção da raiz do mesocólon junto à borda inferior do pâncreas; 3) dissecção e ligadura da veia esplênica; 4) secção do pâncreas com grampeador (o ducto pancreático principal era identificado e suturado isoladamente); 5) secção da artéria esplênica (facilitada estando o pâncreas seccionado); 6) liberação completa do bloco esplenopancreático; 7) drenagem e retirada da peça (incisão de Pfannestiel).

As complicações pós-operatórias foram classificadas de acordo com a classificação proposta por Clavien e Dindo⁶. O diagnóstico de fístula pancreática foi confirmado se a dosagem de amilase do líquido de drenagem no 3º dia pós-operatório era superior a três vezes o valor da amilase sérica².

RESULTADOS

Entre junho/2006 e março/2012 foram realizadas 44 ressecções pancreáticas por laparoscopia. Quinze pacientes foram operados com suspeita de cistoadenoma pancreático, 13 tiveram diagnóstico confirmado de cistoadenoma pancreático (seroso ou mucinoso) e dois foram classificados como pseudocistos pancreáticos. Foram operadas 12 mulheres (92%), e a idade média dos pacientes foi de 50 anos (33 - 74 anos). Os tipos de ressecção, as complicações pós-operatórias e o tamanho das lesões estão apresentados na Tabela 1.

Nesta série não ocorreram conversões, reoperações ou mortalidade. Seis pacientes apresentaram complicações pós-operatórias leves segundo a classificação de Dindo e Clavien⁶. Um dos dois pacientes que apresentaram fístulas pancreáticas do tipo B da classificação de Bassi et al.², necessitou re-internação hospitalar e drenagem radiológica. Dos 13 casos de cistoadenomas confirmados após exame anatomopatológico, existiam sete (54%) cistoadenomas mucinosos, um cistoadenoma seroso macrocístico (único homem), três cistoadenomas serosos microcísticos (Figura 1).

DISCUSSÃO

O diagnóstico clínico dos cistoadenomas é difícil¹². As lesões são na maioria totalmente assintomáticas ou apresentam sintomas inespecíficos. A utilização de dados epidemiológicos como faixa etária, sexo, hábitos, estado geral, entre outros, pode auxiliar na formulação de uma hipótese diagnóstica. (Figura 2)

Os critérios diagnósticos para a diferenciação das neoplasias císticas do pâncreas são obtidos através de métodos de imagem (morfológicos), da análise do fluido aspirado (citológico e marcadores tumorais) e histopatológicos com a análise da peça cirúrgica^4,5,8. A Figura 3 resume os resultados de análise do fluido cístico aspirado.

A maior frequência de lesões em pacientes do sexo feminino (92%), a faixa etária (idade média de 50 anos) e a distribuição das lesões (54% de lesões mucinosas) em nesta casuística são semelhantes às da literatura^1,4,5.

Cistoadenoma seroso pelas características histopatológicas e evolutivas é considerado doença benigna e com chances de transformação maligna inferiores a 1%. Recente revisão da literatura relata apenas 27 casos de cistoadenocarcinomas serosos³. Apesar de não existir consenso quanto à abordagem terapêutica, especialmente nos casos assintomáticos, existe tendência cada vez maior em centros especializados de indicar a ressecções em todas as lesões císticas maiores de 4 cm ^{1,3,5,9,11,12,13}.

Contrariamente às neoplasias serosas, as lesões mucinosas são consideradas lesões com alto risco de transformação maligna. Diferentes séries publicadas mostram presença de carcinoma in-situ ou invasivo em 34-48% dos cistoadenomas mucinosos operados. Atingem preferencialmente pessoas do sexo feminino entre a 4ª e 5ª décadas de vida (acima de 80% dos casos). Apesar da maioria destas lesões serem assintomáticas, a presença de sintomas, em especial perda de peso e/ou dor importante, é associada à transformação maligna. Uma vez diagnosticada, a ressecção cirúrgica das neoplasias císticas mucinosas é o tratamento de escolha^{1,3,5,9,11,12,13}.

Fístula pancreática é a complicação mais frequente nas ressecções pancreáticas distais independente da via de acesso escolhida ^{14,17,19,21,26}. Os resultados desta série (38%) são similares aos da literatura ^10,16,17. Várias táticas têm sido propostas para diminuir esta complicação: sutura de reforço²⁰, ligadura Isolada do ducto pancreático principal²⁰, diferentes tipos de carga nos grampeadores mecânicos²², revestimento das linhas de sutura mecânica com material absorvível²⁵ ou fechamento (muito lento) da pinça de sutura mecânica¹⁸. Os trabalhos da literatura são controversos e não permitem, até o momento, a indicação de uma técnica em particular.

Como não existem estudos suficientes na literatura para recomendar o acesso laparoscópico nos casos confirmados de malignidade, investigação pré-operatória completa deve ser realizada e nas dúvidas diagnósticas pertinentes, a indicação da via de acesso deve ser discutida individualmente.

CONCLUSÕES

O acesso videolaparoscópico é opção segura e eficaz para o tratamento das lesões císticas pancreáticas. As fístulas pancreáticas são quase sempre de evolução favorável e não diminuem os benefícios do acesso minimamente invasivo.

AGRADECIMENTOS

Sinceros agradecimentos aos colegas que colaboraram e participaram ativamente das operações e das decisões terapêuticas que foram: Tarcísio Triviño, Alberto Goldenberg, Edson José Lobo, Jose Carlos Del Grande, Renato Arioni Lupinacci, Miguel Ângelo Pedroso, Alceu Beani Jr, Adriano Corona, Pedro Oksman e Gilmar Ferreira do Espírito Santo.

Recebido para publicação: 29/02/2012

Aceito para publicação: 26/05/2012

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Trabalho realizado no ¹Departamento de Cirurgia Geral e Oncológica, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP, Brasil; ²Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil; ³Service de Chirurgie Général, Digestive et Endocrinienne, Hôpital de la Pitié-Salpetrière - APHP, Paris - France

• 1. Allen PJ, D'Angelica M, Gonen M, Jaques DP, Coit DG, Jarnagin WR, DeMatteo R, Fong Y, Blumgart LH, Brennan MF. A Selective Approach to the Resection of Cystic Lesions of the Pancreas. Results from 539 Consecutive Patient. Ann Surg 2006; 244: 572 - 582.
• 2. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, Neoptolemos J, Sarr M, Traverso W, Buchler M; International study Group on Pancreatic Fistula Definition. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138(1): 8-13.
• 3. Bramis K, Petrou A, Papalambros A, Manzelli A, Mantonakis E, Brennan N, Felekouras E. Serous cystadenocarcinoma of the pancreas: report of a case and management reflections. World J Surg Oncol 2012, 10:51
• 4. Brugge WR, Lauwers GY, Sahani D, Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL, Cystic Neoplasms of the Pancreas. N Engl J Med 2004; 351:1218-26.
• 5. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee - Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan R, Fernandez Del Castillo C, Warshaw AL, The investigators of the CPC study. Diagnosis of Pancreatic Cystic Neoplasms: A Report of the Cooperative Pancreatic Cyst Study. Gastroenterology 2004; 126:1330 - 1336.
• 6. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240 (2): 205-213.
• 7. Farah JF, Goldenberg A, Triviño T, Lobo EJ, Apodacca-Torres FR, Lupinacci RM, Lupinacci RA. Laparoscopic resection for pancreatic tumors: review of 13 cases.Rev Soc Bras Cancerologia 2009:(38): 224-9.
• 8. Ferrone CR, Correa-Gallego C, Warshaw AL, Brugge WR, Forcione DG, Thayer SP, Fernández-del Castillo C.Current trends in pancreatic cystic neoplasms. Arch Surg. 2009; 144(5):448-54.
• 9. Fritz S, Warshaw AL, Thayer SP. Management of mucin-producing cystic neoplasms of the pancreas.Oncologist. 2009; 14(2):125-36.
• 10. Gumbs AA, Grès P, Madureira F, Gayet B. Laparoscopic vs open resection of pancreatic endocrine neoplasms: a single institutions experience over 14 years. Langenbecks Arch Surg. 2008; 393(3):391-5.
• 11. Grobmyer SR, Cance WG, Copeland EM, Vogel SB, Hochwald AN. Is there an Indication for Initial Conservative Management of Pancreatic Cystic Lesions? J. Surg. Oncol. 2009; 100:372 - 374.
• 12. Hutchins GF, Draganov PV. Cystic neoplasms of the pancreas: A diagnostic challenge. World J Gastroenterol 2009; 15(1): 48-54.
• 13. Jani N, Bani Hani M, Schulick RD, Hruban RH, Cunningham SC.Diagnosis and management of cystic lesions of the pancreas. Diagn Ther Endosc. 2011; 2011:478913.
• 14. Kleeff J, Diener MK, Z'graggen K, Hinz U, Wagner M, Bachmann J, Zehetner J, Müller MW, Friess H, Büchler MW. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases. Ann Surg. 2007; 245(4):573-82.
• 15. Klöppel G, Solcia E, Longnecker DS, Capella C, Sobin LH. Histological Typing of Tumours of the Exocrine Pancreas 2da Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1996.
• 16. Kooby DA. Laparoscopic pancreatic resection for cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2008; 8(10):1597-609.
• 17. Lillemoe KD, Kaushal S, Cameron JL et al. Distal pancreatectomy: indication and outcomes in 235 patients. Ann Surg 1999; 229:693-700.
• 18. Nakamura M, Ueda J, Kohno H, Aly MY, Takahata S, Shimizu S, Tanaka M. Prolonged peri-firing compression with a linear stapler prevents pancreatic fistula in laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Endosc. 2011; 25(3):867-71.
• 19. Nigri GR, Rosman AS, Petrucciani N, Fancellu A, Pisano M , Zorcolo L, Ramacciato G, Melis M. Metaanalysis of trials comparing minimally invasive and open distal pancreatectomies. Surg Endosc 2011; 25:1642 - 1651.
• 20. Oláh A, Issekutz A, Belágyi T, Hajdú N, Romics L Jr. Randomized clinical trial of techniques for closure of the pancreatic remnant following distal pancreatectomy.Br J Surg.2009; 96(6):602-7.
• 21. Reeh M, Nentwich MF, Bogoevski D, Koenig AM, Gebauer F, Tachezy M, Izbicki JR, Bockhorn M. High surgical morbidity following distal pancreatectomy: still an unsolved problem. World J Surg 2011; 35(5):1110-7.
• 22. Sepesi B, Moalem J, Galka E, Salzman P, Schoeniger LO.The influence of staple size on fistula formation following distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg 2012; 16:267 - 274.
• 23. Spence RA, Dasari B, Love M, Kelly B, Taylor M. Overview of the investigation and management of cystic neoplasms of the pancreas.Dig Surg. 2011; 28(5-6):386-97.
• 24. Testini M, Gurrado A, Lissidini G, Venezia P, Greco L, Piccinni G. Management of mucinous cystic neoplasms of the pancreas.World J Gastroenterol. 2010; 16(45):5682-92.
• 25. Thaker RI, Matthews BD, Linehan DC et al. Absorbable mesh reinforcement of a stapled transaction line reduces the leak rate with distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg 2007; 11(1):59-65.
• 26. Velanovich V. Case control comparison of laparoscopic versus open distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg 2006; 10(1):95-8.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Set 2012

Histórico

• Recebido
  29 Fev 2012
• Aceito
  26 Maio 2012