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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.25 no.3 São Paulo July/Sept. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202012000300008 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Consequências sistêmicas da cirurgia bariátrica e suas repercussões na saúde bucal

 

 

Patrícia Garcia Moura-Grec; Vivian Helena Assis; Vanessa Pavoni Cannabrava; Vanessa Maira Vieira; Thalissa Laís Donalonso Siqueira; Wellington Hideaki Anaguizawa; Silvia Helena de Carvalho Sales-Peres

Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da na Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: O controle da obesidade mórbida pode ser realizado através da cirurgia bariátrica que leva à restrição e/ou à má-absorção de alimentos. O objetivo dessa revisão foi identificar consequências desse procedimento e suas repercussões na saúde bucal.
MÉTODO: Foi realizada busca na Biblioteca Virtual em Saúde, sendo incluídos artigos com relação direta ou indireta entre cirurgia bariátrica e saúde bucal e publicados nos últimos dez anos.
RESULTADOS: Verificaram-se algumas complicações decorrentes dessa operação, como regurgitação crônica e deficiências nutricionais, que podem trazer repercussões na cavidade bucal como erosão dentária, perda óssea e cárie dentária. Por outro lado, existem consequências positivas como controle da diabetes, da apnéia e melhora da auto-estima, que tornam os pacientes menos susceptíveis à complicações na cavidade oral, como xerostomia e doença periodontal.
CONCLUSÃO: A manutenção da saúde bucal adequada em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica contribui para o sucesso após a operação, resguardando os benefícios e minimizando os efeitos colaterais.

Descritores: Cirurgia bariátrica. Saúde bucal. Complicações pós-operatórias. Deficiências nutricionais.


ABSTRACT

INTRODUCTION: Morbid obesity control can be done by bariatric surgery that restricts or reduces the amount of food absorption. The objective of this review was to identify the consequences of bariatric surgery and its repercussions on oral health.
METHOD: It was used the Virtual Library of Health, which included articles that had any direct or indirect connection between bariatric surgery and oral health, and published in the last ten years.
RESULTS: Some complications of the surgery are chronicle reflux and nutritional deficiency, which may bring repercussions on the oral cavity, such as tooth erosion, bone loss and dental caries. On the other hand, there are also positive impacts, such as the decrease of diabetes, apnea and improvement on self-esteem, that makes the patients less vulnerable to complications regarding oral health, for example xerostomy and periodontal disease.
CONCLUSION: Maintaining proper oral health in patients undergoing bariatric surgery contributes to success after surgery protecting benefits and minimizing side effects

Headings: Bariatric surgery. Oral health. Postoperative complications. Deficiency Diseases..


 

 

INTRODUÇÃO

Mudanças no perfil alimentar, como consumo de alimentos com grande densidade energética, aliadas ao sedentarismo crescente estão ocorrendo rapidamente nos países em desenvolvimento, levando ao aumento da prevalência da obesidade, em todos os sexos, idades e camadas sociais10. Segundo a Organização Mundial de Saúde58 a obesidade é diagnosticada através do índice de Massa Corporal (IMC) obtido pelo cálculo da relação entre peso corpóreo (kg) e o quadrado da estatura (m2) dos indivíduos, sendo considerado obeso o indivíduo com IMC 30kg/m2 17.

A obesidade está associada a algumas das mais prevalentes doenças crônicas e não infecciosas na sociedade moderna e vem sendo, portanto, considerada problema de saúde pública20. Dentre essas co-morbidades pode-se citar diabete melito tipo 2, hipertensão arterial, hiperlipidemia, arteriosclerose, artrite, síndrome de apnéia do sono, disfunções endócrinas, alguns tipos de câncer, doença periodontal, falta de habilidade para atividades diárias, problemas psicossociais e econômicos7,20,26,44.

O controle da obesidade mórbida (IMC 40kg/m2) pode ser feito através da cirurgia bariátrica por um mecanismo que leva à restrição ou à má-absorção dos alimentos consumidos e tem-se mostrado eficaz e duradouro28. Três técnicas cirúrgicas são reconhecidas pelo Consenso Latino Americano de Obesidade: gastroplastia vertical com bandagem, banda gástrica inflável e gastroplastia com derivação gastro-jejunal12. A técnica que associa a redução do reservatório gástrico e a restrição ao seu esvaziamento pelo anel de contenção ficou conhecida como derivação gástrica-jejunal em Y-de-Roux, sendo hoje a mais utilizada no Sistema Único de Saúde (SUS)49.

O número de operações da obesidade tem aumentado nos últimos anos5,47 e o seu sucesso está pautado na efetiva perda de peso, no controle das co-morbidades e aumento da qualidade de vida1,5,9,29,47. No entanto, algumas consequências negativas também têm sido relatadas em diversos estudos, tais como, hiperparatireoidismo e osteoporose39,55,57,59, regurgitação crônica1, deficiências nutricionais2,6,28,59,30, problemas renais3,16 e problemas bucais22,23,31,49.

O objetivo dessa revisão foi identificar as consequências pós-operatórias da cirurgia bariátrica como deficiência de vitaminas, refluxo gastroesofágico, problemas renais e psicológicos, redução da diabete melito e apnéia obstrutiva do sono, e verificar suas repercussões na saúde bucal como cárie dentária, xerostomia, erosão e reabsorção óssea.

 

MÉTODO

A metodologia utilizada foi revisão bibliográfica por meio da busca na Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME), que integra as bases de dados LILACS, IBECS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e SciELO, utilizando-se combinações entre os seguintes descritores: bariatric surgery/cirurgia bariátrica, postoperative complications/complicações pós-operatórias, oral health/saúde bucal, bone loss/perda óssea, gastroesophageal reflux/refluxo gastroesofágico, vitamin D, diabete melito tipo 2, renal insufficiency/insuficiência renal, nutritional deficiency/deficiência nutricional, drugs/medicamentos.

Os critérios de inclusão dos artigos foram: 1) quanto ao conteúdo: apresentar relação direta ou indireta da cirurgia bariátrica com a saúde bucal sendo que ela consistiu em publicações com as consequências sistêmicas da cirurgia bariátrica e publicações em que essas consequências influenciaram na saúde bucal; 2) quanto ao período de publicação: artigos e teses publicados entre 2001 e 2010.

O número total de artigos/teses selecionados foi de 53 e outros 10 foram utilizados para definições, informações e complementações gerais necessárias ao texto, independente do ano de publicação (Tabela 1).

 

 

A má absorção de macro e micronutrientes é sequela frequente em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, em particular à derivação gástrica-jejunal em Y-de-Roux30. Se dá por causa das alterações nas características anatômicas do trato gastrointestinal devido ao ato cirúrgico e da dieta restritiva adotada posteriormente, a qual reduz tanto o volume de ingestão de alimentos, como pode alterar as características dos nutrientes ingeridos45.

Os macronutrientes encontrados em níveis deficientes podem incluir proteínas e lipídeos30 e os micronutrientes mais frequentemente relacionados à complicações nutricionais são vitamina B12, ferro, cálcio e vitamina D330,32.

A deficiência de vitamina D-25 foi constatada, no estudo de Madan et al.28, em 40% dos pacientes no momento pré-operatório e em 21% no pós-operatório. Já Mauri et al.32 observou que dos 109 pacientes obesos estudados e acompanhados após terem sido operados, os níveis de vitamina D3-25-OH estavam significantemente mais baixos que o nível basal após seis meses da operação. Além disso, 31,7% dos pacientes tiveram a necessidade de receber doses altas de suplementação de vitamina D.

Aproximadamente 30% das pessoas que são submetidas à cirurgia desenvolvem deficiências nutricionais como anemia, osteoporose e doença metabólica óssea40, sendo as mais comuns a anemia e deficiência de ferro, ocorrida em 54,4% e 36,6% dos casos, respectivamente. Outras complicações pós-operatórias encontradas foram hipocalcemia em 23,8% e hiperparatiroidismo secundário em 45,4% dos casos. Todas essas complicações foram mais frequentes em pacientes que passaram pela derivação biliopancreática6.

Portanto, de acordo com o sugerido em diversos estudos30,40,56, o aconselhamento e monitoramento nutricional, além da suplementação de vitaminas e minerais, deve ser empregado principalmente no serviço público. Essas medidas são essenciais para a prevenção e tratamento das consequências metabólicas advindas da cirurgia bariátrica, incluindo suas possíveis repercussões na saúde bucal.

Em um estudo transversal com 72 pacientes que se submeteram à derivação gástrica-jejunal em Y-de-Roux, 80% tinham níveis séricos de vitamina D inferiores a 32 mg/ml 2. Dados pós-operatórios mostraram que 45% desses pacientes continuaram com índices baixos da vitamina.

Má absorção de minerais e vitaminas lipossolúveis, incluindo cálcio e vitamina D, tem sido documentada13,28. A vitamina D é essencial para manter o metabolismo do cálcio normal52. Em caso de deficiência de vitamina D, a absorção de cálcio é insuficiente não conseguindo manter as necessidades do corpo, podendo levar ao hiperparatiroidismo secundário18,39,42,46,52 que é o aumento da produção do hormônio da paratireoide, além da retirada do cálcio dos ossos e da reabsorção nos rins para manter seus níveis normais. Foi encontrado osteoporose em 26,3% dos 180 pacientes com deficiência de vitamina D avaliados por Silva et al.50.

A deficiência de vitamina D é situação que deve ser levada em consideração no diagnóstico diferencial da osteoporose41. A doença causada por sua deficiência em indivíduos adultos promove hipocalcemia leve, hiperparatireoidismo reacional, gerando perda do osso trabecular e estreitamento do osso cortical, o que leva a risco aumentado de fraturas41.

O diagnóstico de perda óssea foi relatado em alguns casos18,39,42,46. A perda óssea associada à cirurgia bariátrica foi comprovada por Fleischer et al 39 que avaliaram 23 obesos, homens e mulheres, de 20 a 64 anos. Os resultados mostraram diminuição da densidade óssea mineral do colo femoral (9,2%) e no quadril (8,0%). Esses declínios foram associados com a extensão da perda de peso. Estes achados mostram a necessidade de estudos que avaliem as condições ósseas da maxila e mandíbula, pois uma vez que essas estruturas sejam afetadas, podem levar à perda dentária por comprometimento do periodonto de sustentação.

A mandíbula pode ser afetada pela osteoporose, o que demonstra sua importância para a área da odontologia, podendo ser considerada contra-indicação potencial para a colocação de implantes dentários35. Foi avaliada a influência da vitamina D nos padrões de expressão gênica in vitro durante a osseointegração do pino de titânio em 16 ratos divididos em quatro grupos segundo o tipo de dieta e a inserção ou não de implante em seus fêmures. A deficiência desta vitamina afetou a expressão gênica após e durante a osseointegração e a expressão dos colágenos I e II aumentou na presença do titânio35.

Em um estudo de revisão conduzido por Mellado-Valero et al.34, sobre o efeito da osteoporose na osseointegração de implantes, demonstrou que indivíduos com osteoporose não apresentaram diferenças na sobrevivência dos implantes quando comparados com indivíduos saudáveis, portanto, a osteoporose não poderia ser considerada contra-indicação para a colocação do implante e as medidas a serem tomadas antes de iniciar um implante cirúrgico não seria diferente das pessoas sem osteoporose.

Como há divergências na literatura, é necessário analisar o histórico do paciente pré-implante. Verificar nele se foi submetido à cirurgia bariátrica; se há e como está sua deficiência nutricional; se há osteoporose e, então, investigar cada caso durante o atendimento odontológico e buscar o melhor tratamento possível ao paciente. Além disso, é importante que o profissional da saúde saiba que a absorção e biodisponibilidade de drogas como os bisfosfonatos orais podem ficar comprometidos em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica37. Os bisfosfonatos são drogas inibidoras de osteoclastos e são prescritas a pacientes que apresentam algum desequilíbrio no metabolismo ósseo que promova reabsorção, como no caso da osteoporose33.

Outra consequência frequentemente encontrada em pessoas que se submeteram à operação do tipo bypass gástrico em Y-de-Roux, para tratamento da obesidade mórbida, é a regurgitação crônica ou refluxo gastroesofágico, podendo ser decorrente do diâmetro estreito do anel de silicone e, também, de hipotonia do esfíncter esofágico inferior1. As consequências clínicas deste refluxo atingem a boca, causando desde erosão do esmalte até lesões erosivas da mucosa oral8. A erosão dentária é um tipo de lesão não cariosa que se desenvolve com a perda de estrutura dental causada por ação química, sem o envolvimento de bactérias, e pode ter origem intrínseca ou extrínseca. Os fatores causadores extrínsecos são dieta (frutas, bebidas ácidas), meio ambiente (indústrias químicas, piscinas cloradas) e medicamentos (vitamina C, aspirina). Os fatores intrínsecos são doenças que provocam regurgitação do suco gástrico ou diminuição do fluxo salivar51.

Pacientes que apresentam refluxo gastroesofágico tendem a apresentar maior incidência de erosões dentárias, aftas, ardência bucal, sensibilidade dentária e gosto azedo e menor incidência de lesões cariosas11,62. Esta susceptibilidade à erosão dentária evidencia a importância da presença de um cirurgião dentista na equipe multiprofissional que acompanha estes pacientes.

A saúde bucal de pacientes bariátricos depende de uma série de mudanças comportamentais, visto que estavam habituados a comer alimentos gordurosos e em grandes quantidades e após a operação, com a redução do estômago, há grande mudança nos hábitos alimentares. O paciente passa a alimentar-se em menor quantidade e com maior frequência22. Dessa forma, o fato de ter que comer mais vezes durante o dia faz com que haja necessidade de atenção especial com a higienização para evitar problemas bucais, como a cárie dentária. Nesta situação as bactérias causadoras de doenças da boca encontram condições favoráveis. De acordo com pesquisa feita por Heling et al.23 dos 113 pacientes que haviam sido operado em três hospitais de Jerusalém, 37% relataram comer mais alimentos doces após a operação; apenas 20% relataram melhora da higiene oral; 34% relataram aumento da frequência de visitas ao dentista e 37% maior hipersensibilidade dental após a operação. Os autores verificaram que no pós-operatório há diminuição nas condições mínimas esperadas para condição bucal saudável. Marsicano31 comparou indivíduos obesos aos submetidos à cirurgia bariátrica e demonstrou redução na condição da saúde bucal dos pacientes especialmente em relação à doença periodontal.

Por outro lado, em alguns casos, a mudança da aparência física do paciente pode causar impacto positivo, incluindo maior valorização da vida, aumento da sensação de força pessoal, melhoria da relação social, auto-estima aumentada. Assim, melhoram os cuidados e a preocupação com a sua dieta e higiene bucal48.

A cirurgia bariátrica, ainda pode gerar outras complicações, como rabdomiólise, insuficiência renal aguda e úlcera gástrica3. É importante que o cirurgião dentista tenha cuidado na administração de anestésicos locais em pacientes que tenham rabdomiólise ou insuficiência renal aguda, uma vez que, segundo Mercatello36, anestésicos agem sobre a função renal alterando a auto-regulação seu fluxo sanguíneo e da taxa de filtração glomerular.

Quanto à ocorrência de úlcera gástrica, mostrou-se estar ela relacionada aos procedimentos cirúrgicos60. Portanto, o cirurgião dentista deve tomar cuidado na prescrição deste tipo de medicamento, devendo evitá-lo em pacientes que passaram por cirurgia bariátrica e, portanto, correm o risco de apresentar úlcera.

A apnéia noturna está associada ao excesso de peso e é caracterizada por parada da respiração durante o sono. Pode apresentar boca seca durante esse período9. Ela é chamada de xerostomia e leva ao aumento de cáries dentárias, já que o efeito protetor da saliva está ausente. Também torna a mucosa bucal mais vulnerável à infecções53.

Sabe-se que a doença periodontal tem maior prevalência e gravidade em indivíduos diabéticos quando comparados aos não-diabéticos15,24. É importante a manutenção e promoção da saúde periodontal entre portadores de diabete, devido ao seu alto risco para doenças periodontais63. Em estudo realizado por Blanco et al.4, observou-se maior número de ausências dentárias na população diabética em relação à população saudável. Foram encontradas diferenças no número de cáries, com índice ligeiramente maior nos pacientes diabéticos. Considerando que a diabete está associada à manifestações na cavidade oral - doenças da mucosa oral e das glândulas salivares, xerostomia, periodontite e candidíase oral61,63 -, pode-se deduzir que pacientes diabéticos que realizarem cirurgia bariátrica com controle da diabete, podem apresentar também melhora na condição bucal em relação àquela de antes.

Por todos esses dados, nota-se a importância de se reconhecer no paciente bariátrico necessidades especiais, e a integração do profissional da odontologia no atendimento a estes pacientes se faz necessária.

 

CONCLUSÃO

Uma série de fatores evidencia a necessidade de alguns cuidados que devem ser tomados com a saúde bucal, ressaltando a importância da integração do cirurgião dentista à equipe multiprofissional que atende esses pacientes. A manutenção da saúde bucal adequada em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica contribui para o sucesso após a operação, resguardando os benefícios e minimizando os efeitos colaterais.

 

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Endereço para correspondência:
Sílvia Helena de Carvalho Sales-Peres,
e-mail: shcperes@usp.br

Recebido para publicação: 13/09/2011
Aceito para publicação: 20/03/2012
Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesses: não há

 

 

Trabalho realizado no Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da na Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil

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