Efeitos da cirurgia bariátrica na função do assoalho pélvico

ARTIGO ORIGINAL

Efeitos da cirurgia bariátrica na função do assoalho pélvico

Effects of bariatric surgery on pelvic floor function

Larissa Araújo de Castro; Wagner Sobottka; Giorgio Baretta; Alexandre Coutinho Teixeira de Freitas

Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

RACIONAL: A incontinência urinária é bem documentada como comorbidade da obesidade. Estudos demonstram resolução ou atenuação da incontinência após a perda de peso. Porém, os mecanismos pelos quais isso ocorre ainda não estão claros.

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da cirurgia bariátrica na função do assoalho pélvico em mulheres.

MÉTODOS: Foram avaliadas 30 mulheres que estavam em lista de espera para realizar a operação. Foi verificada a prevalência de incontinência urinária no pré e no pós-operatório e seu impacto na qualidade de vida através do King's Health Questionnaire. A qualidade da contração muscular do assoalho pélvico foi avaliada através da Escala de Oxford Modificada e da perineometria.

RESULTADOS: Vinte e quatro mulheres finalizaram o estudo. O índice de massa corporal passou de 46,96±5,77 kg/m2 no pré-operatório para 29,97±3,48 kg/m2 no pós-operatório, e a perda percentual do excesso de peso média foi de 70,77±13,26%. A prevalência de incontinência urinária passou de 70,8% no pré-operatório para 20,8% no pós-operatório. Após um ano da cirurgia bariátrica, houve redução do impacto da incontinência urinária na qualidade de vida em sete dos nove domínios avaliados no questionário. A mediana da Escala de Oxford Modificada aumentou de três no pré-operatório para quatro no pós-operatório. A perineometria apresentou aumento significativo na média das três contrações solicitadas, passou de 21,32±12,80 sauers para 28,83±16,17 sauers na comparação pré e pós-operatória. O pico de contração também aumentou significativamente no pós-operatório em relação ao pré-operatório, passou de 25,29±14,49 sauers para 30,92±16,20 sauers.

CONCLUSÃO: A perda massiva de peso através da cirurgia bariátrica repercute positivamente na função do assoalho pélvico e na qualidade de vida das mulheres com obesidade mórbida.

Descritores: Obesidade. Cirurgia Bariátrica. Incontinência urinária. Diafragma da pelve.

ABSTRACT

BACKGROUND: Urinary incontinence is well documented as a comorbidity of obesity. Studies demonstrate improvement of incontinency after weight loss. However, the mechanisms are still not clear.

AIM: To analyze the effects of bariatric surgery on pelvic floor function in women.

METHODS: Thirty women were invited to participate. They were waiting for bariatric surgery. Evaluations were done on pre-operative period and one year after surgery. It comprehended: body mass index, urinary incontinence prevalence, quality of life through the King's Health Questionnaire, quality of pelvic floor muscular contraction through the Oxford Modified Scale and perineometry.

RESULTS: Twenty four women were included in the study. The body mass index reduced from 46.96±5.77 kg/m2 at the pre-operatory assessment to 29.97±3.48 kg/m2 one year after surgery. The average excess weight loss was 70.77±13.26%. The prevalence of urinary incontinence reduced from 70.8% to 20.8%. The King's Health Questionnaire showed significant reduction of urinary incontinence impact on quality of life in seven domains. The Oxford Modified Scale showed increased degree of muscular contraction after surgery. Perioneometry showed increased measure of muscular contraction after surgery. The average of the three ordered contractions went from 21.32±12.80 sauers to 28.83±16.17 sauers. The peak of contraction increased from 29±14.49 sauers to 30.92±16.20 sauers.

CONCLUSION: Massive weight loss due to bariatric surgery positively affects the function of the pelvic floor and quality of life on morbidly obese women.

Headings: Obesity. Bariatric surgery. Urinary incontinence. Pelvic floor.

INTRODUÇÃO

A obesidade é considerada um importante problema de saúde pública, principalmente em países desenvolvidos e em desenvolvimento²⁹. Existem aproximadamente 500 milhões de adultos obesos em todo o mundo e sua prevalência é crescente²⁹.Ao menos 2,8 milhões de adultos morrem a cada ano devido ao sobrepeso e a obesidade²⁹. A Organização Mundial de Saúde estima que 65% da população mundial vive em países em que o excesso de peso mata mais pessoas do que o déficit de peso²⁹. No Brasil, cerca de metade da população adulta apresentava sobrepeso em 2008-2009, dentre os quais, aproximadamente 30% eram obesos¹².

Neles o risco é grande para o desenvolvimento de diversas comorbidades: diabetes tipo II, dislipidemias, enfermidades cardiovasculares e cerebrovasculares, alterações da coagulação, doenças articulares degenerativas, alguns tipos de neoplasias, apnéia do sono e incontinência urinária^4,20.

As mulheres portadoras de obesidade têm maior chance de desenvolver incontinência urinária, especialmente quando relacionada ao esforço^7,16,23. A incontinência urinária de esforço é definida como a perda de pequena quantidade de urina em ocasiões em que ocorre o aumento da pressão intra-abdominal, como por exemplo, durante o ato de tossir, de espirrar, de levantar peso, ou de correr⁵. Teoricamente, a obesidade leva ao aumento crônico da pressão intra-abdominal e intra-vesical, o que fadiga e enfraquece a musculatura do assoalho pélvico, facilitando a perda de urina, principalmente nas situações citadas^2,10,25.

O excesso de peso é um fator de risco modificável. Acredita-se que a redução de peso possa ser tratamento efetivo para incontinência urinária²⁴. Em obesos, estudos demonstram que após a perda massiva de peso induzida cirurgicamente, há resolução ou atenuação dos sintomas de incontinência de urina^{14,15,20,22,26,27}.

Ela costuma levar ao afastamento do convívio social, à frustrações psicossociais e institucionalização precoce². Portanto, seu diagnóstico e tratamento têm particular importância na mulher portadora de obesidade mórbida, pois contribuem para a melhora da qualidade de vida^{1,13,17,20,26,27}.

O objetivo do presente estudo é analisar os efeitos da perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica na função do assoalho pélvico.

MÉTODOS

No período de abril de 2009 a janeiro de 2011 foram avaliados os pacientes do sexo feminino em lista de espera para cirurgia bariátrica no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná em Curitiba, PR, Brasil. As pacientes foram abordadas e convidadas a participar do projeto quando realizavam acompanhamento ambulatorial com a equipe de Atenção Multiprofissional ao Obeso Cirúrgico. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

Os critérios de inclusão foram os seguintes: índice de massa corporal ≥40Kg/m2, idade superior a 18 anos e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios para exclusão foram: realização de alguma operação ginecológica há menos de um ano, estar em reabilitação uroginecológica ou ter feito fisioterapia para esse fim, diagnóstico prévio de doença pulmonar obstrutiva crônica, diagnóstico prévio de doenças neurológicas com interferência na função urinária e estar em menopausa.

As pacientes incluídas foram avaliadas em dois períodos: no pré-operatório e um ano após a realização da cirurgia bariátrica. As duas avaliações foram compostas pela entrevista clínica, pela aplicação do questionário específico para incontinência urinária, quando pertinente, e pelo exame físico. Todas as etapas de avaliação foram feitas pela mesma fisioterapeuta para propiciar maior confiabilidade aos testes.

Primeiramente foi realizada a entrevista clínica, na qual foram coletados os dados pessoais das voluntárias, o histórico de doenças prévias, os antecedentes obstétricos e cirúrgicos, e os medicamentos em uso contínuo. Nessa ocasião as pacientes foram questionadas sobre a condição de perda involuntária de urina. As com queixa foram submetidas à avaliação pelo King's Health Questionnaire que permite mensurar especificamente a repercussão da incontinência urinária na qualidade de vida das mulheres. Foi traduzido e validado na língua portuguesa⁸. É composto por 20 questões que dizem respeito à nove domínios relacionados à incontinência urinária. Foram eles: saúde geral, impacto da incontinência urinária, limitações nas atividades de vida diária, limitações físicas, limitações sociais, relações pessoais, emoções, sono/ disposição e medidas de gravidade.

Posteriormente foi realizado exame físico. Nesta etapa foram mensurados o peso e a altura para o cálculo do índice de massa corporal e do percentual de perda do excesso de peso. Esse índice foi calculado segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde²⁹, e o percentual de perda do excesso de peso foi calculado segundo Deitel⁶. A seguir foi realizada a mensuração da força muscular do assoalho pélvico através do teste manual. A paciente foi posicionada na maca em decúbito dorsal, com abdução dos membros inferiores, quadris e joelhos fletidos. O toque vaginal foi feito de forma bidigital com uso de luvas e gel lubrificante. Uma primeira contração foi feita com o objetivo de orientar a forma correta de contração muscular, evitando valsalva e adução dos quadris. Na segunda vez foi solicitada a contração máxima da musculatura do assoalho pélvico e anotada a pontuação conforme a escala de Oxford Modificada por Laycock^3,9, apresentada na Figura 1.

A função do assoalho pélvico foi avaliada também através da perineometria, previamente considerada um método reprodutível de avaliação^11,21. Foram mensuradas três contrações máximas no pré-operatório e três no pós-operatório com intervalo de 20 segundos entre cada contração para evitar fadiga. Desta forma foram avaliados os picos de contração e a capacidade de manutenção dos mesmos nas três medidas. Foi utilizado para a pesquisa o perineômetro digital da marca Kroman, o qual demonstra a contração muscular em escala de pontuação de 0 a 100 (Escala Sauer).

Para avaliar a probabilidade de incontinência urinária foi considerado o teste binomial. Para as variáveis do questionário e para a avaliação da Escala de Oxford Modificada foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Para análise dos dados coletados com o perineômetro foi considerado o teste t-Student para amostras pareadas. As variáveis comparadas entre subgrupos foram avaliadas através do teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. Valores de p menores que 0,05 foram considerados com significância estatística.

RESULTADOS

Trinta mulheres foram avaliadas no período pré-operatório, porém uma delas não foi liberada pela equipe multiprofissional para realizar a cirurgia bariátrica, duas morreram e três não aderiram ao tratamento pós-operatório, inviabilizando o término da coleta de dados. Foram incluídas no estudo 24 pacientes com média de idade de 38,83±7,86 anos. O índice de massa corporal passou de 46,96±5,77 kg/m2 na avaliação pré-operatória para 29,97±3,48 kg/m2 na pós-operatória, e a perda percentual do excesso de peso média em um ano foi de 70,77±13,26%.

No pré-operatório, 17 mulheres (70,8%) apresentavam incontinência urinária, enquanto no pós-operatório apenas cinco pacientes (20,8%) permaneceram incontinentes. Essa redução foi estatisticamente significativa (p<0,00 - Tabela 1).

Para avaliar a pontuação do questionário, foram incluídas apenas as 17 mulheres (70,8%) com incontinência urinária no pré-operatório. Houve redução significativa no impacto dos sintomas após um ano da realização da operação nos domínios: saúde geral (p<0,001), impacto da incontinência urinária (p=0,001), limitações nas atividades diárias (p=0,003), limitações físicas (p=0,002), limitações sociais (p=0,005), emoções (p=0,005) e medidas de gravidade (p<0,001). As exceções foram os domínios: relações pessoais (p=0,068) e sono/disposição (p=0,180), os quais já não apresentavam impacto na qualidade de vida da maioria das pacientes no pré-operatório, e se mantiveram estáveis no pós-operatório. Na Tabela 2 são demonstrados os resultados mencionados.

Na avaliação manual do assoalho pélvico, a mediana da escala de força no momento pré-operatório foi igual a três, enquanto que a mediana no momento pós-operatório foi igual a quatro. Desta forma pode-se afirmar que a força muscular do assoalho pélvico, mensurada através da Escala de Oxford Modificada, aumentou significativamente um ano após a realização da cirurgia bariátrica em relação ao pré-operatório (p<0,001). A Tabela 3 demonstra os números obtidos no estudo.

Quatro pacientes finalizaram o estudo com grau dois de força muscular do assoalho pélvico (16,7%), entre elas, duas obtiveram melhora na força em um grau (8,3%), uma manteve a força inicial (4,2%) e uma piorou em um grau (4,2%). Sete mulheres finalizaram o estudo com grau três (29,2%), sendo que seis delas obtiveram melhora em um grau (25%) e uma manteve a força pré-operatória (4,2%). Cinco mulheres terminaram com grau quatro de força muscular (20,8%), dentre elas, uma aumentou dois graus (4,2%), três aumentaram um grau (12,5%) e uma manteve o grau de força inicial (4,2%). Oito mulheres obtiveram grau cinco no pós-operatório (33,3%), seis delas aumentaram em dois graus a força (25%), uma aumentou em um grau (4,2%), e uma manteve a força muscular pré-operatória (4,2% - Figura 2).

Na avaliação do assoalho pélvico através da perineometria foi comparada a média das três contrações pré-operatórias com a média das três contrações realizadas no pós-operatório. A média das contrações aumentou de forma significativa um ano após a operação (p=0,013 - Tabela 4).

Também foi feita a comparação da média do pico de contração da musculatura do assoalho pélvico atingido pelas mulheres no momento de avaliação pré-operatória com a média atingida um ano após a operação. Houve aumento estatisticamente significativo na média dos picos de contração (p=0,040 - Tabela 5).

Entre as 24 participantes, cinco mulheres (20,8%) continuaram a ter episódios de incontinência urinária após um ano da operação; 12 (50%) tiveram resolução do quadro após a perda massiva de peso; sete (29,2%) não apresentavam queixa de incontinência urinária na avaliação pré-operatória e continuaram da mesma forma no pós-operatório. Esses três grupos de mulheres não diferiram quanto à idade (p=0,196) e o percentual de perda do excesso de peso (p=0,460); já o número de partos apresentou diferença significativa (p=0,018). As mulheres que continuaram a apresentar episódios de incontinência após a operação tiveram mais partos em comparação com as que nunca tiveram incontinência (p=0,004) e também tiveram mais partos em comparação com as mulheres que tiveram resolução do quadro (p=0,009).

Ao comparar a qualidade da contração muscular do assoalho pélvico no pré e pós-operatório, houve aumento significativo no grupo de mulheres que tiveram resolução do quadro tanto na avaliação manual (p=0,003) quanto na realizada com perineômetro (p=0,021). As mulheres que continuaram a ter episódios de incontinência urinária após a operação não apresentaram aumento significativo na pontuação da escala manual (p=0,109) e na perineometria (p=0,686), da mesma forma as mulheres que nunca apresentaram incontinência urinária também não apresentaram variação significativa na avaliação manual do assoalho pélvico (p=0,142) e na perineometria (p=0,345).

DISCUSSÃO

No presente estudo, 17 das 24 mulheres que aguardavam pela realização da cirurgia bariátrica apresentavam incontinência de urina (70,8%). Da mesma forma, diversos autores encontraram alta prevalência de incontinência urinária entre as mulheres com obesidade^15,20,25,26.

A partir da constatação de que o peso é um fator de risco modificável, estudos começaram a expor os benefícios da perda de peso, entre eles a resolução ou atenuação dos sintomas de incontinência urinária. Wing et al. concluíram em seu estudo que uma perda de peso de 5% a 10% do peso corporal já resulta em benefícios para a mulher obesa e incontinente²⁸. Levando em conta que perda de peso modesta (5% a 10%) já trás benefícios para a mulher com obesidade e incontinência urinária, pode-se supor melhora ainda mais acentuada através da perda massiva de peso por meio cirúrgico. No presente estudo, a probabilidade de apresentar incontinência de urina foi significativamente menor após um ano da cirurgia bariátrica, de modo que apenas cinco (29,41%) das 17 mulheres que apresentavam incontinência urinária no início do estudo continuaram a apresentar episódios no pós-operatório, ou seja, 70,59% de resolução. No grupo de Kuruba et al., a perda de peso induzida cirurgicamente melhorou ou resolveu a incontinência urinária em 82% dos pacientes acompanhados¹⁴. No estudo de Whitcomb et al., entre as mulheres inicialmente com incontinência urinária de esforço, bexiga hiperativa e incontinência anal, houve resolução do quadro após um ano da operação em 48%, 73% e 20% respectivamente²⁷. Semins et al. concluíram que as pacientes submetidas à cirurgia bariátrica têm mais chances de cura e menor chance de desenvolver incontinência urinária do que as obesas não tratadas cirurgicamente²². No estudo de Laungani et al., 92% das mulheres submetidas à cirurgia de bypass gástrico por laparoscopia apresentaram melhora dos sintomas de incontinência urinária depois de um ano da operação, sendo 64% de resolução¹⁵. Em estudo de revisão de literatura, Subak et al. concluíram que a perda de peso é tratamento efetivo para atenuar os sintomas de incontinência urinária em pacientes obesas²³. Também em revisão de literatura, Natarajan et al. concluíram que existem evidências preliminares de que a perda de peso em longo prazo possa diminuir a incidência e a gravidade da incontinência urinária e de diversos outros problemas urológicos¹⁹.

Neste estudo houve diminuição significativa do impacto da incontinência urinária em sete dos nove domínios abordados pelo King's Health Questionnaire: saúde geral, impacto da incontinência urinária, limitações nas atividades diárias, limitações físicas, limitações sociais, emoções e medidas de gravidade. As exceções foram os domínios: relações pessoais e sono/disposição. Os dois domínios que aqui não sofreram alteração significativa já não apresentavam grande impacto no pré-operatório e portanto não sofreram grande variação no pós-operatório. Auwad et al. também utilizaram o King's Health Questionnaire para avaliar 42 mulheres com obesidade e incontinência urinária, as quais alcançaram perda ≥ 5% do peso corporal em programa de redução de peso. Houve diminuição significativa na pontuação, ou seja, melhoria em todos os nove domínios que compõe o questionário.1 Diversos autores avaliaram a influência da perda de peso nos sintomas urinoginecológicos em mulheres obesas através de questionários específicos e obtiveram resultados que reforçam os encontrados neste estudo, com melhoria dos sintomas de incontinência urinária e qualidade de vida^{15,17,20,26,27}.

Nesta pesquisa, a força muscular do assoalho pélvico, mensurada através da escala de Oxford modificada, aumentou significativamente um ano após a realização da cirurgia bariátrica em relação ao pré-operatório. Auwad et al. encontraram resultados semelhantes em seu grupo de estudo; as pacientes que conseguiram perda de peso ≥ 5% do peso corporal demonstraram aumento significativo na força muscular do assoalho pélvico mensurada através da Escala de Oxford, juntamente com melhora da perda urinária¹.

No presente estudo, a qualidade da contração muscular do assoalho pélvico através da perineometria, assim como na Escala de Oxford modificada, demonstrou aumento significativo na média dos picos de contração do assoalho pélvico no pós-operatório em relação ao pré-operatório. Também houve aumento significativo na média das três contrações solicitadas na comparação pré e pós-operatória, sugerindo melhora na capacidade de manter os picos de contração nas três tentativas. No grupo de estudo de Auwad et al. houve melhoria modesta, não significativa, na força de contração do assoalho pélvico avaliada através do perineômetro após a perda de peso modesta¹. Aqui neste estudo o resultado foi diferente, porém deve-se considerar certas diferenças metodológicas como o tipo de intervenção para a perda de peso e a própria perda de peso resultante, que neste caso foi massiva e induzida cirurgicamente.

São exíguos os trabalhos que avaliam objetivamente o assoalho pélvico de mulheres obesas enquanto sustentam o excesso de peso e após a perda massiva de peso induzida cirurgicamente.

No presente estudo não foi possível estabelecer associação entre a perda percentual do excesso de peso e a situação da incontinência no pós-operatório. Não houve diferença significativa no percentual de perda do excesso de peso ao comparar as mulheres que nunca tiveram incontinência urinária, as que tiveram resolução do quadro e as que continuaram a ter incontinência urinária após a operação. A incontinência urinária parece ser condição multifatorial na mulher portadora de obesidade. No estudo de Laungani et al., o percentual de perda do excesso de peso não foi preditor de melhora da incontinência urinária no 3º e 12º mês do pós-operatório de bypass gástrico por laparoscopia¹⁵. Wassemberg et al. não encontraram relação entre a pontuação de desconforto/impacto dos distúrbios do assoalho pélvico e o percentual de perda do excesso de peso em nenhum dos domínios avaliados²⁶. No estudo de Kuruba et al., assim como no presente estudo, o percentual de perda do excesso de peso das pacientes que persistiram com incontinência urinária não diferiu significativamente do percentual de perda do excesso de peso das pacientes que referiram cura ou melhora dos sintomas¹⁴.

No presente estudo, as mulheres que continuaram a ter episódios de incontinência urinária após um ano da operação tiveram significativamente mais partos em comparação com o grupo de mulheres que tiveram resolução do quadro de incontinência (p=0,009). Esses resultados embasam a teoria que a incontinência urinária é multifatorial. El-hefnawy et al. descreveram que as mulheres que tiverem múltiplos partos (≥3) tem duas vezes o risco de apresentar incontinência urinária severa⁷. No estudo de Masue et al., o índice de massa corporal e a paridade tiveram associação positiva e significativa com a incontinência urinária de esforço¹⁶. A associação de dois reconhecidos fatores de risco independentes para incontinência urinária provavelmente resulte em maior severidade dos sintomas de incontinência e também torne mais difícil o processo de tratamento.

Este grupo de estudo era jovem, com média de idade de 38,83±7,86 anos. Ao analisar a idade, ela não diferiu entre as mulheres que nunca tiveram incontinência urinária, as que tiveram resolução do quadro e as que permaneceram com incontinência. Isso ocorreu porque um dos critérios de exclusão foi menopausa, justamente pela reconhecida influência da falta de estrogênio na função do assoalho pélvico¹⁸.

Sugere-se para os próximos estudos, a inclusão de um grupo controle de mulheres com índice de massa corporal normal, ou a inserção das mulheres que continuarem a apresentar incontinência urinária em um grupo de reabilitação uroginecológica, e assim verificar se há como maximizar a melhora alcançada na força de contração do assoalho pélvico e obter maiores benefícios no mecanismo de continência.

CONCLUSÃO

A perda massiva de peso através da cirurgia bariátrica repercute positivamente na função do assoalho pélvico e na qualidade de vida das mulheres com obesidade mórbida.

AGRADECIMENTO

Agradecimento especial aos profissionais da AMOC (Atenção Multiprofissional ao Obeso Cirúrgico) que forneceram o espaço e auxiliaram no contato com os pacientes.

Recebido para publicação: 28/03/2012

Aceito para publicação: 18/07/2012

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Fev 2013
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  28 Mar 2012
• Aceito
  18 Jul 2012