Identificação de fatores de risco pré-operatórios para disfagia pós-operatória persistente após cirurgia laparoscópica para doença do refluxo gastroesofágico

Resumos

BACKGROUND: Postoperative dysphagia is common after antireflux surgery and generally runs a self-limiting course. Nevertheless, part of these patients report long-term dysphagia. Inadequate surgical technique is a well documented cause of this result. AIM: This retrospective study evaluated the preoperative risk factors not surgery-related for persistent dysphagia after primary laparoscopic antireflux surgery. METHODS: Patients who underwent laparoscopic antireflux surgery by the modified technique of Nissen were evaluated in the preoperative period retrospectively. Postoperative severity of dysphagia was evaluated prospectively using a stantardized scale. Dysphagia after six weeks were defined as persistent. Statistical tests of association and logistic regression were used to identify risk factors associated with persistent dysphagia. RESULTS: A total of 55 patients underwent primary antireflux surgery by a single surgeon team. Of these, 25 patients had preoperative dysphagia (45,45%). Persistent postoperaive dysphagia was reported by 20 (36,36%). Ten patients (18,18%) required postoperative endoscopic dilatation for dysphagia. There was statistical association between satisfaction with surgery and postoperative dysphagia and requiring the use of antireflux medication after the procedure; and between preoperative dysphagia and postoperative dysphagia. Logistic regression identified significant preopertive dysphagia as risk factor for persistent postoperative dysphagia. No correlations were found with preoperative manometry. CONCLUSIONS: Patients with significant preoperative dysphagia were more likely to report persistent postoperative dysphagia. This study confirms that the current manometric criteria used to define esophageal dysmotility are not reliable to identify patients at risk for post-fundoplication dysphagia. Minucious review of the clinical history about the presence and intensity of preoperative dysphagia is important in the selection of candidates for antireflux surgery.

Gastroesophageal reflux disease; Fundoplication; Antireflux surgery; Dysphagia

ARTIGO ORIGINAL

Identificação de fatores de risco pré-operatórios para disfagia pós-operatória persistente após cirurgia laparoscópica para doença do refluxo gastroesofágico

Maxwel Capsy Boga Ribeiro; Valdir Tercioti-Júnior; João Coelho de Souza-Neto; Luiz Roberto Lopes; Drausio Jefferson Morais; Nelson Adami Andreollo

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia e Gastrocentro, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP - Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

RACIONAL: Disfagia no pós-operatório é comum após a operação anti-refluxo. No entanto, uma parte dos pacientes relatam disfagia persistente, e técnica cirúrgica inadequada é uma causa bem documentada deste resultado.

OBJETIVO: Este estudo retrospectivo avaliou os fatores de risco no pré-operatório para a disfagia persistente após operação anti-refluxo por via laparoscópica.

MÉTODOS: Pacientes submetidos à operação anti-refluxo por via laparoscópica pela técnica de Nissen modificada foram avaliados no pré-operatório de forma retrospectiva. A severidade da disfagia pós-operatória foi avaliada prospectivamente usando uma escala estabelecida. A disfagia após seis semanas foi definida como persistente. Os testes estatísticos de associação e regressão logística foram utilizados para identificar os fatores de risco associados à disfagia persistente.

RESULTADOS: Um total de 55 pacientes foram submetidos ao procedimento por via laparoscópica por uma única equipe de cirurgiões. Destes, 25 doentes referiam disfagia pré-operatório (45,45%). A disfagia pós-operatória persistente foi relatada por 20 (36,36%) pacientes. Dez (18,18%) necessitaram de dilatações por endoscopia digestiva. Houve associação estatística entre a satisfação com a operação e disfagia no pós-operatório e exigindo o uso de medicação anti-refluxo após o procedimento, e entre disfagia no pré-operatório e disfagia no pós-operatório. A regressão logística identificou a disfagia no pré-operatório, como fator de risco para a disfagia pós-operatória persistente. Não foram observadas correlações com manometria pré-operatória.

CONCLUSÕES: Os pacientes com disfagia no pré-operatório foram mais propensos a relatar disfagia pós-operatória persistente. Os critérios manométricos atuais utilizados para definir dismotilidade esofágica não identificaram pacientes com risco de disfagia persistente pós-fundoplicatura. Análise minuciosa da história clínica sobre a presença e intensidade da disfagia no pré-operatório é muito importante na seleção de candidatos à operação anti-refluxo.

Descritores: Doença do refluxo gastroesofágico. Fundoplicatura. Cirurgia anti-refluxo. Disfagia.

INTRODUÇÃO

A fundoplicatura é o tratamento definitivo para a DRGE, com excelentes resultados e segurança comprovada a longo prazo^{9,20,22,29,37}. No entanto, complicações podem ocorrer, tais como disfagia, impossibilidade de eructação e incapacidade de vômitos. Disfagia precoce é definida como aquela presente até seis semanas após a operação. Trata-se de ocorrência frequente que raramente exige tratamento específico. Disfagia persistente, após seis semanas, tem sido relatada em 3-30 % dos pacientes^{8,12,17,18,27,28,31,32,38}.

Técnica cirúrgica inadequada é um fator muito bem documentado de disfagia pós-operatória, que, eventualmente, exige reoperação¹⁷. Porém, a participação de fatores pré-operatórios relacionados ao paciente neste desfecho adverso não estão claros.

Disfagia pré-operatória é frequentemente reportada em candidatos ao tratamento cirúrgico da DRGE e pode, inclusive, resolver após a fundoplicatura, o que sugere a existência de esofagopatia secundária à DRGE³⁵. A presença de dismotilidade esofágica tem sido proposta como importante causa de disfagia pós-operatória^{4,5,14,18,21,26,33,36}. Entretanto, estudos têm falhado em demonstrar que alterações manométricas pré-operatórias são preditoras de disfagia após operação anti-refluxo^3,7,25. Criteriosa seleção dos candidatos à fundoplicatura é essencial para o sucesso terapêutico e para prevenir a ocorrência de complicações.

Este estudo teve como objetivo avaliar os fatores de risco pré-operatórios, não relacionados diretamente ao procedimento cirúrgico, para a incidência de disfagia persistente após operação anti-refluxo.

MÉTODOS

Foram avaliados retrospectivamente 55 pacientes submetidos à fundoplicatura laparoscópica através da técnica de Nissen modificada² (Figura 1), no Hospital de Clínicas da UNICAMP, Campinas, SP, Brasil, entre 2000 e 2004, após aprovação no Comitê de Ética desta instituição.

As variáveis foram coletadas a partir de dados epidemiológicos, clínicos, manométricos, endoscópicos, radiológicos, cintilográficos, peri-operatórios e pós-operatórios. A intensidade da disfagia foi avaliada a partir da escala proposta por Saeed et al.³⁰ (Figura 2).

Os dados coletados foram planilhados no programa Microsoft Excel® (Microsoft Corp., Redmond, WA, USA) para análise. O desfecho principal avaliado foi disfagia pós-operatória persistente.

Avaliação clínica e exames pré-operatórios

Todos os pacientes foram interrogados quanto a presença e intensidade de disfagia, assim como sobre a sintomatologia relacionada a DRGE, incluindo manifestações atípicas. A gravidade da disfagia foi assim definida³⁰: 5=sem disfagia; 3-4=disfagia leve; 0-2=disfagia grave.

Manometria esofágica

Manometria foi realizada em todos os pacientes, através de cateter com oito canais associado ao sistema de infusão pneumohidráulico (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, WI, USA) passado por via nasal. O esfíncter esofágico inferior foi identificado e sua extensão mensurada. A ponta do cateter foi posicionada a 3 cm da borda superior do esfíncter esofágico inferior. Uma série de 10 deglutições úmidas (com 5 ml de água filtrada) foram realizadas com intervalos de 30 a 40 segundos. Então, foram avaliadas a pressão do esfíncter esofágico inferior, a força e sincronia das ondas de propulsão do corpo esofágico e a pressão do esfíncter esofágico superior.

Endoscopia digestiva alta

Todos os pacientes foram submetidos à endoscopia digestiva alta antes da operação. A classificação utilizada para caracterização da esofagite foi a de Los Angeles²⁰.

Esofagograma contrastado

A maior parte dos pacientes (67,27%) o realizou antes da operação. A gravidade do refluxo gastroesofágico foi assim caracterizada: 0=ausente; 1=leve (até terço distal do esôfago); 2=moderada (até dois terços distais do esôfago); e 3=grave (até terço proximal do esôfago). Além disso, a presença de ondas esofágicas terciárias também foi observada.

Cintilografia esofágica

Estudo nuclear do esôfago foi realizado em 27 pacientes (49,09%), com ingestão oral de Tecnécio-99m e observação de ocorrência de refluxo. A gravidade do refluxo foi assim caracterizada: 0=ausente; 1=leve (até terço distal do esôfago); 2=moderada (até dois terços distais do esôfago); e 3=grave (até terço proximal do esôfago).

Avaliação clínica pós-operatória

Todos os pacientes foram avaliados ambulatorialmente após a operação, com seguimento médio de 47 meses e 15 dias (10-420 meses). As variáveis analisadas foram: mortalidade, morbidade, duração da internação hospitalar, presença e duração de disfagia pós-operatória, necessidade de medicação anti-refluxo e satisfação com o procedimento.

Análise estatística

A análise dos dados foi feita mediante análise descritiva com apresentação de tabelas de frequências para variáveis categóricas e medidas de posição e dispersão para variáveis numéricas. Para verificar associação ou para comparar proporções foi utilizado o teste Qui-quadrado ou o teste exato de Fischer. Para comparação de medidas numéricas entre dois grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney e entre três o teste de Kruskal-Wallis. E por fim, para identificação de fatores associados à disfagia tardia foi utilizada a análise de regressão logística univariada e múltipla. Foi adotado o valor de 0,05 ou 5% para o nível de significância, ou seja, para a rejeição da hipótese de nulidade. O programa utilizado para os cálculos estatísticos foi o Statistical Analysis System (ASA) for Windows, versão 9.2 (SAS Institute Inc, 2002-2008®, Cary, NC, USA)

RESULTADOS

Foram avaliados 28 mulheres (50,91%) e 27 homens (49,09%). A idade média foi de 50 anos (25-74). Todos foram submetidos à fundoplicatura de Nissen modificada pela mesma equipe de cirurgiões. Treze (23,64%) referiram sintomas atípicos de DRGE.

Disfagia pré-operatória

Antes da operação, 25 pacientes relataram disfagia (45,45%). Destes, 16 tinham-na leve e nove grave. Disfagia pré-operatória não apresentou associação estatística com duração da doença até a cirurgia, presença de sintomas atípicos de DRGE, alterações manométricas pré-operatórias, esofagite endoscópica pré-operatória e presença de ondas terciárias no esofagograma baritado (Tabela 1).

Dados peri-operatórios

A mortalidade foi nula. Somente quatro pacientes apresentaram complicações. Entre elas destacam-se: abscesso de parede abdominal, acidente vascular encefálico isquêmico, abertura pleural (sem necessidade de drenagem torácica) e íleo adinâmico prolongado com distensão abdominal. A média de permanência hospitalar foi de três dias^{8,9,17,22,28,29,34,37,38}.

Disfagia pós-operatória

A precoce (com duração até seis semanas) foi relatada por 22 pacientes (40%). Disfagia persistente (após seis semanas) foi referida por 20 pacientes (36,36%). Destes, apenas quatro queixaram-se de disfagia grave. Dez pacientes foram submetidos a dilatação esofágica com auxilio da endoscopia digestiva empregando os dilatadores de Savary-Gilliard. Destes, 90% apresentaram melhora completa e um apresentou melhora parcial do quadro, sem ocorrência de complicações. A disfagia pós-operatória não teve associação estatística com duração da DRGE até a operação, presença de sintomatologia atípica, alterações manométricas pré-operatórias e presença de ondas terciárias no esofagograma. Apenas disfagia pré-operatória possuiu associação estatística com disfagia pós-operatória (Tabela 2).

Análise empregando a regressão logística relacionando fatores de risco pré-operatórios com o desfecho disfagia pós-operatória persistente estão na Tabela 3. Disfagia pré-operatória grave foi fator de risco positivo (OR: 5,5 IC: 95% p=0,0373).

Satisfação com a operação

Empregando um questionário simples, durante o seguimento ambulatorial pós-operatório verificou-se que 85% dos pacientes consideraram-se satisfeitos. A satisfação associou-se estatisticamente com ausência de disfagia (p=0,0193) e não necessidade de uso de medicação anti-refluxo após a operação (p<0,0001).

DISCUSSÃO

Foram incluídos neste estudo pacientes com DRGE operados pela mesma equipe de cirurgiões, no mesmo centro de referência, empregando a mesma operação, para tentar minimizar questões diretamente relacionadas com a técnica operatória.

Nas primeiras semanas após fundoplicatura, a disfagia é sintoma relatado por 20-50% dos pacientes, desaparecendo espontaneamente até a sexta semana^{2,3,7,23,24,30}. Entretanto, disfagia persistente causa grande desconforto para o paciente por não alimentar-se adequadamente. Desse modo, trata-se de complicação que deve ser prevenida, e, quando identificada, prontamente tratada^15,34. Encontrou-se parcela significante com disfagia pré-operatória (45,45%), o que está em concordância com a literatura. Isso se deve à busca ativa deste sintoma, durante a avaliação pré-operatória. Acredita-se que, se não buscado ativamente, esse sintoma é frequentemente omitido pelos pacientes.

Neste estudo, disfagia pré-operatória foi fator de risco para disfagia pós-operatória. Publicações recentes também relataram dificuldade pré-operatória de deglutição como preditora de disfagia pós-operatória persistente. Mais comumente, estes pacientes apresentam dismotilidade esofágica e/ou alterações anatômicas como responsáveis pelo pobre clareamento esofágico. Disfagia pós-operatória em pacientes com dismotilidade esofágica pré-existente não é incomum, apesar que alguns pacientes melhoram da função motora esofágica após operação anti-refluxo^10,14,21.

Para avaliação da motilidade esofágica, a manometria é considerada exame padrão. Mais recentemente, a impedanciomanometria tem se desenvolvido, com sensores adicionais para detecção de material viscoso, líquido e gasoso, com mais informações sobre a função motora do esôfago. Porém, mesmo a impedanciomanometria não tem se mostrado eficaz na predição da disfagia pós-operatória¹¹. Neste estudo, alterações manométricas pré-operatórias não foram fator de risco para disfagia pós-operatória. Possivelmente, isto ocorre porque existe incremento da função esofágica após a fundoplicatura em alguns pacientes e, provavelmente, os atuais critérios manométricos para diagnóstico de dismotilidade esofágica não possuem sensibilidade e especificadade suficientes para identificar pacientes com dismotilidade subclínica. Estes teriam maior chance de apresentar disfagia após a operação. Presença de anormalidades no clareamento esofágico no esofagograma contrastado foi fator de risco para disfagia pós-operatória em alguns estudos. Neste estudo o radiologista utilizou a presença de ondas terciárias como sinal de peristalse esofágica ineficaz, que não foi fator de risco para disfagia. A maior limitação deste exame é a subjetividade, examinador e serviço-dependentes e os achados radiológicos não estão claramente definidos na literatura. Portanto, seria necessário desenvolver e padronizar esses achados para uniformização dos resultados e para comparações.

Disfagia pós-operatória grave foi detectada em 7,27% dos pacientes em nesta casuística, o que está de acordo com a literatura^1,19,28,39 Dez pacientes realizaram dilatação endoscópica com bons e seguros resultados. Desta maneira, esta modalidade de tratamento deve ser considerada em pacientes disfágicos e com acentuado prejuízo na qualidade de vida^6,16.

Satisfação com a operação esteve estatisticamente associada com ausência de disfagia pós-operatória. Isto significa que o paciente deseja não só ficar livre dos sintomas da DRGE, mas também comer normalmente.

Este estudo possui limitações. Trata-se de estudo retrospectivo e, embora todas os procedimentos tivessem sido realizadas pela mesma equipe, pequenas diferenças técnicas poderiam existir. Sabe-se que uma válvula mal confeccionada é o mais importante fator de risco para disfagia pós-operatória. Assim, a realização deste procedimento em centros de referência, com grande experiência e com técnica padronizada, é preditor de melhores resultados.

CONCLUSÕES

Os pacientes com disfagia no pré-operatório foram mais propensos a relatar disfagia pós-operatória persistente. Os critérios manométricos atuais utilizados para definir dismotilidade esofágica não identificaram pacientes com risco de disfagia persistente pós-fundoplicatura. Análise minuciosa da história clínica sobre a presença e intensidade da disfagia no pré-operatório é muito importante na seleção de candidatos à operação anti-refluxo.

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Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Recebido para publicação: 05/03/2013

Aceito para publicação: 14/05/2013

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Set 2013

Histórico

• Recebido
  05 Mar 2013
• Aceito
  14 Maio 2013