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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

versão impressa ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.26 no.4 São Paulo nov./dez. 2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202013000400004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Adenocarcinoma gástrico T4b: experiência de 12 anos em Hospital Universitário

 

 

Bernard Costa Favacho; Carleno da Silva Costa; Thamer Costa Magalhães; Paulo Pimentel de Assumpção; Geraldo Ishak

Serviço de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário João de Barros Barreto da Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

A neoplasia gástrica é doença heterogênea e multifatorial, com incidência e mortalidade variando geograficamente. Aproximadamente 60% dos diagnósticos em pacientes de países ocidentais ocorrem nos estádios III ou IV. Nestes doentes, o melhor tratamento consiste na realização de procedimento cirúrgico.
OBJETIVO: Identificar os aspectos epidemiológicos de pacientes diagnosticados com adenocarcinoma gástrico T4b.
MÉTODOS: Estudo observacional, transversal, retrospectivo, de fonte secundária, dos pacientes diagnosticados com adenocarcinoma gástrico T4b através de estadiamento patológico. Foram analisados 815 prontuários, sendo 27 pacientes estudados. As variáveis investigadas foram: aspectos demográficos, principais queixas, fatores de risco, acesso ao serviço de saúde, aspectos cirúrgicos, morbidade, mortalidade e sobrevida.
RESULTADOS: Vinte e dois eram homens (81,5%) e cinco mulheres (18,5%) com idade variando de 38 a 87 e média de 58,78 anos. O tempo de acesso ao serviço, em meses, variou de 1 a 120, com média de 12,5. Os sinais e sintomas mais prevalentes foram: perda de peso 23 (85,2%), epigastralgia 22 (81,5%), vômitos 16 (59,3%) e plenitude gástrica 12 (44,4%). A frequência de acometimento das estruturas adjacentes foi: pâncreas oito (29,6%), fígado sete (25,9%), cólon transverso seis (22,2%), intestino delgado seis (22,2%), mesocólon três (11,1%), baço um (3,7%) e vesícula biliar um (3,7%). Morbidades pós-operatórias ocorreram em 51,85% dos pacientes. Houve associação significativa entre mortalidade cirúrgica e ocorrência de fístula/deiscência, choque séptico e sangramento. A sobrevida ao final de seis meses foi de 63,27%.
CONCLUSÃO: A média do tempo entre início dos sintomas e acesso ao serviço de saúde especializado foi elevada. Mais da metade dos pacientes apresentaram morbidades pós-operatórias. Os pacientes que apresentaram fístula/deiscência, sangramentos e choque séptico tiveram associação significativa com mortalidade cirúrgica. A sobrevida ao final de seis meses foi de 63,27%.

Descritores: Carcinoma gástrico. Cirurgia, sobrevida.


 

 

INTRODUÇÃO

A neoplasia gástrica é doença heterogênea e multifatorial, com incidência e mortalidade variando geograficamente e apresentando maiores taxas no leste asiático14. É considerada a quarta causa mais comum de câncer. Mais de 70% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento. Além disso, a taxa de incidência é cerca de duas vezes mais alta no sexo masculino do que no feminino3. Ela vem apresentando diminuição da incidência e da mortalidade em vários países, inclusive no Brasil; porém, ainda é uma das localizações tumorais mais frequentes no mundo18.

O número de casos novos de neoplasia gástrica estimados para o Brasil, no ano de 2012, é de 20.090, sendo 12.670 homens e 7.420 mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 13 casos novos a cada 100 mil homens e sete a cada 100 mil mulheres. A mortalidade em 2010 foi de 22.0353.

Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do estômago em homens é o segundo mais frequente nas regiões Norte (11/100 mil) e Nordeste (9/100 mil) e o quarto nas regiões Sul (16/100 mil), Sudeste (15/100 mil) e Centro-Oeste (14/100 mil). Para as mulheres, ocupa a quarta posição na região Norte (6/100 mil), a quinta na região Centro-Oeste (7/100 mil) e a sexta nas regiões Sudeste (9/100 mil), Sul (8/100 mil) e Nordeste (6/100 mil)3.

O câncer gástrico localmente avançado, classificado como T4, é definido como aquele em que penetra na serosa (T4a) ou invade estruturas adjacentes (T4b). Frequentemente tem pior prognóstico devido à metástases simultâneas, à distância, implantes peritoneais, metástases hepáticas e/ou envolvimento linfonodal8.

Aproximadamente 60% dos diagnósticos em pacientes de países ocidentais ocorrem nos estádios III ou IV. Nestes doentes, o único tratamento efetivo consiste na realização de procedimento cirúrgico19.

O presente trabalho tem por objetivo identificar os aspectos epidemiológicos de pacientes diagnosticados com adenocarcinoma gástrico T4b.

 

MÉTODOS

Consiste em um estudo observacional, transversal do tipo retrospectivo. A coleta de dados foi realizada através da revisão de prontuários disponibilizados pelo Departamento de Arquivos Médicos e Estatística, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário João de Barros Barreto da Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil.

A população alvo do estudo envolveu todos os pacientes diagnosticados com adenocarcinoma gástrico T4b, através de estadiamento patológico, atendidos no Serviço de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do hospital no período de janeiro de 2000 a janeiro de 2012. A definição de adenocarcinoma gástrico T4b utilizada foi aquela presente na sétima edição da classificação TNM proposta pela UICC, na qual o T4b é aquele tumor que invade estruturas adjacentes. Além disso, conforme proposto por Park et al.17 e Kim et al.10 o mesocólon transverso foi incluído como estrutura adjacente em este estudo, e sua invasão pelo tumor foi considerado como T4b.

Foram disponibilizados registros de 815 prontuários; destes, 86 não foram encontrados, 125 não foram confirmados como neoplasia gástrica e 604 foram confirmados como neoplasia gástrica. Dos 604, 587 eram adenocarcinoma, e destes, 27 eram adenocarcinoma T4b.

As variáveis investigadas foram: sexo, idade, profissão, procedência, principais queixas, fatores de risco, tempo de acesso ao serviço de saúde (período entre início dos sintomas e primeiro atendimento no serviço), tempo entre diagnóstico e tratamento, tipo de operação e linfadenectomia realizadas, intuito do procedimento cirúrgico, localização anatômica do tumor, estrutura adjacente acometida, morbidades pós-operatórias, mortalidade cirúrgica (óbito nos primeiros 30 dias pós-cirúrgicos) e sobrevida.

A definição de cirurgia curativa utilizada foi a realização de ressecção gástrica, associada a linfadenectomia D2, com ausência de tecido neoplásico residual macroscopicamente e microscopicamente (margens cirúrgicas livres).

Análise estatística

Realizou-se análise descritiva dos dados, apresentando-se a frequência absoluta, frequência relativa e medidas de tendência central (média aritmética, mediana, mínimo e máximo) e medidas de dispersão (desvio-padrão). Realizou-se, também, análise estatística inferencial e análise de efeito através dos testes não paramétricos exato de Fisher e Mann-Whitney. A análise de sobrevivência de Kaplan-Meier foi realizada para avaliação do desfecho ao final de seis meses de acompanhamento.

Foram selecionadas as variáveis que pudessem estar relacionadas ao desfecho de interesse na análise bivariada, para análise de sobrevivência de Long-Rank sem censurados (método de Collett), com o objetivo de se avaliar a possível influência delas individualmente sobre a sobrevida ao fim do período de seguimento. E para esta análise, as variáveis foram reclassificadas de forma dicotômica, conforme a seguinte codificação: sexo=masculino ou feminino; faixa etária=<60 anos ou >60 anos; caráter cirúrgico=curativo ou paliativo; linfadenectomia=D1 ou D2; acometimento do cólon transverso - acometimento do intestino delgado - acometimento do fígado - acometimento do pâncreas - acometimento de dois ou mais órgãos=sim ou não. Utilizou-se como nível α de significância valores iguais ou menores a 0,05 (5%) para rejeição da hipótese de nulidade e Intervalo de Confiança de 95%.

 

RESULTADOS

As Tabelas 1 e 2 mostram a distribuição por sexo, ocupação, idade e tempo de acesso ao serviço de saúde.

 

 

 

 

Em relação a procedência dos pacientes, observou-se que seis (22,2%) eram de Belém e 21 (77,8%) de outros municípios do estado do Pará, sendo um de Sambaíba do Maranhão.

Os sinais e sintomas mais prevalentes foram: perda de peso em 23 (85,2%), epigastralgia em 22 (81,5%), vômitos em 16 (59,3%), plenitude gástrica em 12 (44,4%), disfagia em cinco (18,5%), melena em cinco (18,5%), pirose em cinco (18,5%), diarreia em quatro (14,8%), náuseas em quatro (14,85), astenia em três (11,1%), dor em flanco esquerdo em dois (7,4%), dor em hipocôndrio esquerdo em dois (7,4%), hematêmese em dois (7,4%) e febre em um (3,7%).

Os fatores de risco encontrados foram: tabagismo em 11 (40,7%), história familiar de câncer gástrico em três (11,1%), operação gástrica prévia em dois (7,4%), infecção por H. pylori em um (3,7%). Em 13 pacientes (48,1%) não foi observada presença de fatores de risco.

De acordo com os aspectos cirúrgicos e histopatológicos foi observado que o tumor acometeu a localização proximal do estômago em cinco casos (18,5%), localização distal em 12 (44,4%) e todo o órgão em 10 (37,0%). Em relação à quantidade de estruturas adjacentes acometidas, 23 pacientes (85,2%) apresentaram uma, três (11,1%) duas e um paciente (3,7%) três. A frequência de acometimento das estruturas adjacentes foi: pâncreas oito pacientes (29,6%), fígado sete (25,9%), cólon transverso seis (22,2%), intestino delgado seis (22,2%), mesocólon três (11,1%), baço um (3,7%) e vesícula biliar um (3,7%). Dos 27 pacientes, 13 (48,1%) foram submetidos à gastrectomia total e 14 (51,9%) à gastrectomia subtotal. Em 16 pacientes (59,3%) realizou-se linfadenectomia D1 e em 11 (40,7%) linfadenectomia D2. Em 26 pacientes (96,3%) foi encontrado envolvimento linfonodal. Operação paliativa foi realizada em 17 (63%) enquanto a curativa em 10 (37%) (Tabela 3).

 

 

O tempo entre diagnóstico e tratamento variou entre 11 a 269 dias, com média de 57,88 e mediana de 34 dias. Dois pacientes foram excluídos dessa análise pois a confirmação diagnóstica foi obtida após a operação (Desvio-padrão: 55,35; primeiro quartil: 25% - 23; terceiro quartil: 75% - 82).

As complicações cirúrgicas foram: fístula/deiscência em sete pacientes (25,9%), pneumonia em seis (22,2%), choque séptico em cinco (18,5%), sangramentos em três (11,1%), infecção de sítio cirúrgico em três (11,1%), peritonite em dois (7,4%) e derrame pleural em um (3,7%) (Tabela 4).

 

 

Quanto a mortalidade cirúrgica, dos 27 pacientes, sete (25,9%) morreram.

Analisando variáveis como sexo, estruturas acometidas, intuito do procedimento cirúrgico, linfadenectomia e morbidades com mortalidade cirúrgica, houve associação significativa entre mortalidade cirúrgica e a ocorrência de: fístula/deiscência (p=0,0496), choque séptico (p=0,0089) e sangramento (p=0,0120). Houve tendência a associação entre mortalidade cirúrgica e peritonite (p=0,0598) (Tabela 5).

 

 

A sobrevida de seis meses foi de 63,27% dos pacientes que não foram a óbito no primeiro mês após a operação (IC 95% = 39,90-86,63%).

Na amostra estudada, não houve influencia de sexo, idade, caráter cirúrgico, linfadenectomia e acometimento de estruturas adjacentes na sobrevida ao final de seis meses (Tabela 6).

 

 

DISCUSSÃO

No Brasil, a incidência de câncer gástrico é maior nos homens com acometimento por volta dos 70 anos3. O predomínio no sexo masculino (81,5%), e a média de idade de 58,78 anos são semelhante aos resultados de outras publicações8.

Estudos baseados em dados de censos educacionais, de renda familiar ou de ocupação têm mostrado, de forma consistente, a associação entre neoplasia de estômago e o baixo nível socioeconômico, em que a taxa em pessoas de baixo nível pode ser de duas a três vezes maior do que em classes mais elevadas. O nível socioeconômico por si só não deve aumentar o risco de câncer de estômago, porém, deve estar associado com vários fatores de risco, como consumo de sal e a infecção por H. pylori. Neste estudo foi utilizada apenas a ocupação como indicador de renda. As mais frequentes foram a de agricultor (14,8%), doméstica (14,8%) e de pescador (11,1%), comparáveis a outro estudo2.

As chances de cura do câncer gástrico estão diretamente relacionadas ao diagnóstico precoce e estadiamento clínico. Entretanto, a detecção precoce no Brasil é a exceção, seja em fase assintomática ou com sintomas iniciais. Estima-se que apenas cerca de 10 a 15% dos casos de câncer gástrico no Brasil sejam diagnosticados em fase precoce, o que impacta diretamente nos resultados, com baixos índices de sobrevida6. No presente estudo o tempo de acesso ao serviço de saúde variou de um a 120 meses, com média de 12,5 meses. Tal demora poderia ser justificada pela dificuldade de deslocamento dos pacientes para o serviço especializado, já que 77,8% deles eram provenientes de outros municípios; pelo início tardio dos sintomas; pela precariedade do atendimento básico de saúde. Além disso, foi encontrado tempo entre diagnóstico e tratamento variando de 11 a 269 dias, com média de 57,88. A localização mais frequente do câncer gástrico que invade estruturas adjacentes (T4b) é variável na literatura. Estudos publicados mostram que a localização mais frequente é a proximal5,8. Entretanto, em nesta amostra em 44,4% dos casos houve comprometimento distal, concordando com estudo de Lin et al.13.

As evidências mostram que a maioria dos pacientes com adenocarcinoma gástrico T4b tem acometimento de apenas uma estrutura adjacente8,16,12,9,4. Este dado também foi constatado nestes pacientes, nos quais em 85,2% ocorreu acometimento de apenas uma estrutura e em 14,8% em duas ou mais.

Dentre as estruturas adjacentes invadidas, observou-se que o pâncreas foi o mais frequente (29,3%), seguido pelo fígado (25,9%), cólon transverso (22,2%), intestino delgado (22,2%), mesocólon transverso (11,1%), baço (3,7%) e vesícula biliar (3,7%).

O tratamento cirúrgico é o mais indicado, contribuindo para elevar consideravelmente a sobrevida. A questão sobre indicação de gastrectomia total versus subtotal para o tratamento do câncer do antro tem sido discutida em vários estudos na literatura. O consenso é que gastrectomia total é desnecessária em tumores antrais pois não melhora a sobrevida e pode elevar desnecessariamente a morbidade e mortalidade pós-operatória.1 Em 51,9% dos neste trabalho foi utilizada gastrectomia subtotal, dado semelhante as amostras de Fukuda et al.8 e Ozer et al.16 A ressecção é considerada curativa quando associada à linfadenectomia D2. Nesta amostra, entretanto, 59,3% dos pacientes foram submetidos à linfadenectomia D1. A proposta da intervenção cirúrgica era a de que os pacientes fossem submetidos a um procedimento curativo com base em diagnósticos pré-operatórios. Contudo, na prática a ressecção curativa foi realizada em 10 pacientes (37%) e paliativa em 17 (63%).

Estudo publicado por Martin et al.15 concluiu que a ressecção de dois ou mais órgãos adjacentes no câncer gástrico localmente avançado está associada a maior risco de desenvolver complicações. Os autores sugerem ainda que a ressecção R0 deve ser sempre o objetivo, mas a ressecção adicional de órgãos adjacentes deve ser criteriosa. A frequência das principais complicações varia de acordo com os estudos avaliados. Kunisaki et al.12 mostram que as principais complicações são fístula e deiscência de anastomose (45,7%) e pneumonia (2,6%), enquanto que para Carboni et al. são hemorragia e sepse.

Nesta amostra, 51,85% dos pacientes apresentaram complicações. Houve associação significativa entre mortalidade cirúrgica e a ocorrência de fístula/deiscência (p=0,0496), choque séptico (p=0,0089) e sangramento (p=0,0120). Houve tendência a associação entre mortalidade cirúrgica e peritonite (p=0,0598).

A maioria dos estudos avalia sobrevida dos pacientes em até três anos16,9,5. Embora exista variação entre tais dados, observa-se que a sobrevida decai com o passar dos anos. A comparação destes resultados em relação à sobrevida dos pacientes não pôde ser relacionada aos outros estudos devido a um menor período de seguimento.

 

CONCLUSÃO

A média do tempo entre início dos sintomas e acesso ao serviço de saúde especializado foi elevada. Mais da metade dos pacientes apresentaram morbidades pós-operatórias. Os pacientes que apresentaram fístula/deiscência, sangramentos e choque séptico tiveram associação significativa com mortalidade cirúrgica. A sobrevida ao final de seis meses foi de 63,27%.

 

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Correspondência:
Geraldo Ishak
Email: geishak@ig.com.br

Recebido para publicação: 03/04/2013
Aceito para publicação: 19/08/2013
Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesses: não há

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