Fitobezoar: rara causa de obstrução aguda do intestino delgado em abdome inocente

CARTA AO EDITOR

Fitobezoar: rara causa de obstrução aguda do intestino delgado em abdome inocente

Alok Tiwari; Vijay Gupta; Priya Hazrah; Anil Kumar Chaudhary; Romesh Lal

Departamento de Cirurgia, Lady Hardinge Medical College e Hospital Dr RML, Nova Delhi, India

^{Correspondência}

INTRODUÇÃO

Bezoares são concreções anormais de material orgânico não digerível no lúmen do tracto gastrointestinal. Eles são nomeados de acordo com o material componente predominante, por exemplo, de cabelo tricobezoar e de planta, fitobezoar. Tricobezoares são o tipo mais comum. Fitobezoar é raro e definido como uma massa compacta de fibras - cascas, sementes, folhas, raízes, caules - que se agrupam no trato gastrointestinal. Ele contem grande quantidade de materiais não digeríveis como celulose⁴. Outros tipos pode ser: farmacobezoar em pacientes que consomem medicamentos a granel, como colestiramina ou antacidos⁶; lactobezoar em recém-nascidos; e bezoar ocupacional específico para a exposição ocupacional, por exemplo, bezoar algodão em alfaiates¹¹.

Bezoares podem ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal, mas mais frequentemente são relatados no estômago. Raramente eles ocorrem no intestino delgado, cólon, esôfago ou ducto biliar comum^7,12. Os do intestino delgado são raros e considerados secundários à migração de um bezoar gástrico¹⁴. A maioria dos pacientes tem fator predisponente, como a operação gastrointestinal prévia, particularmente gastrectomia, que pode facilitar migração¹⁴. Alternativamente mastigação inadequada, como visto em extremos de idade e em doentes desdentados, também predispõe à formação de bezoares⁷. Motilidade gastrointestinal reduzida, como pode ser visto na gastroparesia ou na utilização de antidepressivos tricíclicos, são os outros mecanismos patogénicos incriminados na formação de bezoares. Geralmente apresentam-se com recorrência ou obstrução intestinal subaguda.

Fitobezoar é uma causa rara de obstrução do intestino delgado com incidência de <4% na literatura e apenas três casos relatados na India^1,11. Aqui é relatado um caso de paciente sem fatores predisponentes.

RELATO DO CASO

Mulher de 41 anos, dona de casa, residente de Nova Deli (Índia), apresentou-se com história de dor abdominal em cólica, vários episódios de vômito bilioso nos últimos sete dias e sem flatos e fezes nos últimos três dias e sem passado de episódios semelhante. Não havia história prévia de operação, alterações do trânsito intestinal ou mudança de hábitos alimentares. Ela estava consciente, orientada e hemodinamicamente estável. Exame abdominal revelou distensão abdominal, dor leve, mas nenhuma rigidez. Um tumor era palpável. Os parâmetros laboratoriais eram normais. Radiografia de abdome mostrou vários níveis hidroaéreos (Figura 1A), alças distendidas, mas sem pneumoperitônio (Figura 1B). Tomografia computadorizada do abdome foi normal. Ela foi levada à laparotomia exploradora de emergência. Os achados intra-operatórios incluíram intestino delgado dilatado até dois metros proximalmnete à válvula ileocecal. Foi encontrada uma massa dura, que não podia ser fragmentada; enterotomia local revelou-a ser de 5x4 cm composta de matéria vegetal não digerida (ervilhas), material fibroso e resíduos de alimentos em decomposição. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências e ela recebeu alta hospitalar no quinto dia. Análise retrospectiva de radiografia abdominal revelou opacidade na região de fossa ilíaca direita e sinal de menisco (Figura 2).

DISCUSSÃO

A pesquisa PubMed sobre fitobezoar como causa de obstrução do intestino delgado entre 1981-2011, revelou 56 estudos e um total de 355 casos, dos quais dois eram do subcontinente Índico^9,13. A concentração geográfica é perceptível, com a maioria vinda de países da região do Mediterrâneo e em climas temperados.

A predileção sazonal para outono e inverno também foi reportada⁸. Uma possível explicação pode ser a realção com os hábitos alimentares nestas áreas especialmente com associação ao consumo de frutas cítricas, particularmente caquis. Mudança repentina nos hábitos alimentares resultante da imigração também foi proposta no contexto de uma epidemia de bezoares por caqui em período contemporâneo. Outra explicação poderia ser o aumento da prevalência de constipação em pessoas de climas temperados, em comparação com países tropicais. Prisão de ventre aumenta o tempo de trânsito intestinal e, assim, pode predispor a formação de bezoar.

A predileção sazonal para outono e inverno também foi reportada⁸. Uma possível explicação pode ser a realção com os hábitos alimentares nestas áreas especialmente com associação ao consumo de frutas cítricas, particularmente caquis. Mudança repentina nos hábitos alimentares resultante da imigração também foi proposta no contexto de uma epidemia de bezoares por caqui em período contemporâneo. Outra explicação poderia ser o aumento da prevalência de constipação em pessoas de climas temperados, em comparação com países tropicais. Prisão de ventre aumenta o tempo de trânsito intestinal e, assim, pode predispor a formação de bezoar.

A maioria dos pacientes tem fator predisponente prévio. Analisando 355 casos, abdomen inocente, sem fatores predisponentes foi visto em 1,14%^2,3,5,10. Outros fatores foram operações gástricas/abdominais, doenças do intestino, doença diverticular, radiotherapia anterior, dieta rica em fibras, indivíduos desdentados, extremos de idade e dismotilidade gastrointestinal. Contrastando com bezoares em outros locais, a maioria dos de intestino delgado apresentam obstrução intestinal.

Estudos de imagem têm sido úteis no diagnóstico pré-operatório; no entanto, alto índice de suspeita é necessário, pois podem ser confundidos com fezes do intestino. Descrição comum de fitobezoar é o de uma massa intraluminal ovóide. Eles podem se apresentar de forma variada. Na radiografia simples de abdome geralmente mostram características de obstrução intestinal e mosqueado. Em estudos com bário apresentam defeito de enchimento intraluminal ou com gás permeando massa intraluminal.

Manejo cirúrgico implica laparotomia ou ressecção de anastomose existente. Alternativamente, ordenha de pequenas bezoares intestinais em ceco ou estômago foi relatada para contornar a necessidade de enterotomia. Apenas alguns relatórios sobre a remoção laparoscópica foram publicados. Raramente bezoares podem ser tratados não operatoriamente. Dissolução com Coca Cola para bezoares gástricos, remoção endoscópica com ou sem fragmentação e bezoares pequenos retirados com enemas intestinais, são métodos passíveis de serem testados.

Recebido para publicação: 21/01/2013

Aceito para publicação: 14/03/2013

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Fev 2014
• Data do Fascículo
  Dez 2013