Motilidade esofágica após derivação gástrica em Y-de-Roux para obesidade mórbida: achados à manometria de alta resolução

Resumos

BACKGROUND: Bariatric operations may alter esophageal motility; however, there is a paucity of studies of the esophageal motility with high resolution manometry. AIM: To study patients after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity with high resolution motility. METHODS: Were included 18 asymptomatic patients (17 women, mean age 53 years) after undergoing to Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. All patients underwent high resolution motility after a mean follow-up of three years after the operation. RESULTS: The mean pressure of the lower esophageal sphincter was 18±13 (range 0-51) mmHg. Seven (39%) patients had a hypotonic sphincter and one (5%) hypertonicity. Sphincter relaxation was abnormal in one patient. Total and abdominal lower esophageal sphincter length was 4±1 (1-7) cm e 2±1 (0-3) cm, respectively. Esophageal body distal amplitude (average measurements at 3 and 7 cm above the lower esophageal sphincter) was 77±22 (40-120) mmHg. One (5%) patient had hypocontractility. Peristaltic waves were found in 95±0% (60-100). The upper esophageal sphincter basal pressure was 118±82 (33 - 334) mmHg; one (5%) patient (5%) had a hypotonic upper sphincter and eight (44%) hypertonicity. CONCLUSION: After gastric bypass in Roux-en-Y occurs significant lower esophageal sphincter hypotonia and upper esophageal sphincter hypertonia.

Morbid obesity; Gastric bypass; Manometry

ARTIGO ORIGINAL

Motilidade esofágica após derivação gástrica em Y-de-Roux para obesidade mórbida: achados à manometria de alta resolução

Bruna Dell'acqua Cassão; Fernando Augusto Mardiros Herbella; Luciana C. Silva; Fernando Pompeu P. Vicentine

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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RESUMO

RACIONAL:A cirurgia bariátrica pode provocar alterações na motilidade esofágica. Entretanto, existe paucidade de estudos com a manometria de alta resolução.

OBJETIVO: Avaliar a motilidade esofágica em pacientes submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux para obesidade mórbida.

MÉTODOS: Foram estudados 18 pacientes assintomáticos submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux por laparotomia. Todos foram submetidos à manometria de alta resolução em média três anos após a operação.

RESULTADOS: O esfíncter esofagiano inferior teve pressão basal média de 18±13 (variação 0-51) mmHg; sete pacientes (39%) apresentaram hipotonia e um (5%) hipertonia. O relaxamento foi anormal em um paciente. O comprimento total e abdominal do esfíncter foi de 4±1 (1-7) cm e 2±1 (0-3) cm, respectivamente. A amplitude distal do corpo esofágico (média de 3 e 7 cm acima do esfíncter) foi de 77±22 (40-120) mmHg e um paciente (5%) teve hipocontratilidade. Ondas peristálticas foram vistas em 95±0% (60-100). O esfíncter esofagiano superior tinha pressão basal média de 118±82 (33 – 334) mmHg; um (5%) paciente apresetnou hipotonia e oito (44%) hipertonia.

CONCLUSÃO: Após a derivação gástrica, ocorreu significante hipotonia do esfíncter esofágico inferior e hipertonia do esfíncter esofágico superior.

Descritores: Obesidade mórbida. Derivação gástrica. Manometria.

INTRODUÇÃO

A obesidade é epidemia crescente na sociedade atual⁷. Ela está associada à diversas comorbidades, dentre elas a dismotilidade esofágica¹⁵. Alterações da motilidade podem ser observadas como próprias da obesidade^14,20 ou consequência de seu tratamento cirúrgico^17,20.

A manometria de alta resolução (MAR) foi introduzida recentemente na prática clínica e vem se mostrando boa ferramenta para o diagnóstico de doenças da motilidade esofágica, com claras vantagens sobre a manometria convencional¹⁰.

Este estudo visa avaliar a motilidade esofágica através da análise da MAR em pacientes submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR) utilizada para o tratamento da obesidade mórbida.

MÉTODOS

População

Foram estudados prospectivamente 18 pacientes adultos obesos de ambos os sexos submetidos à DGYR, sendo 17 mulheres e com idade média de 53±5 (44- 63) anos. A técnica adotada foi à mesma previamente reportada¹. Todas as operações tinham sido realizadas pela mesma equipe por via laparotômica. O reservatório gástrico foi construído com 5 cm de comprimento e volume de 30 ml.

O índice de massa corpóreo era de 46±10 (34-68) Kg/m2 e 32±6 (23-46) Kg/m2 no pré-operatório e no momento do exame, respectivamente. Os pacientes foram estudados em média três anos (três meses a sete anos) após a operação.

Todos foram voluntários e não referiam sintomas do trato digestório.

Manometria esofágica de alta resolução

Todos pacientes foram submetidos à MAR (Given Imaging / Sierra Instruments, Los Angeles, EUA) após jejum de oito horas. Medicamentos que pudessem interferir com a motilidade esofágica foram interrompidos oportunamente. Após anestesia tópica, o cateter foi introduzido por via nasal até se obter leitura de ambos os esfíncteres esofagianos sendo fixado. Seguiu-se a aquisição dos dados referentes às pressões basais do esfíncter esofagiano superior (EES) e esfíncter esofagiano inferior (EEI) por 30 segundos, durante o repouso (landmark). Foram realizadas então dez deglutições úmidas através da oferta de 5 ml de água.

A aquisição e a análise de dados foram obtidas através de programa de computador específico (ManoScan and Manoview, Given Imaging / Sierra Instruments, Los Angeles, EUA).

O parâmetro manométrico estudado referente ao EES foi a pressão basal (obtida durante o landmark). O valor normal da pressão basal do EES pela MAR é de 34–104 mmHg.

As pressões no corpo esofágico foram medidas durante a deglutição a 3 e a 7 cm acima da borda superior do EEI, sendo considerada a média de ambas. Os valores normais das pressões do corpo esofágico 3 e 7 cm acima da borda superior do EEI pela MAR são de 41-168 mmHg e 37–166 mmHg, respectivamente.

Os parâmetros avaliados no EEI foram a extensão, comprimento intra-abdominal, pressão basal (obtida no landmark) e pressão de relaxamento (obtida através da média das pressões, no intervalo de quatro segundos, no início do relaxamento durante as deglutições). O valor normal da extensão do EEI pela MAR é de 2,7-4,8 cm, porém não há valor universalmente aceito para a normalidade do comprimento intra-abdominal. O valor normal da pressão basal do EEI pela MAR é de 13-43 mmHg. O valor normal da pressão de relaxamento do EEI pela MAR é menor que 15 mmHg.

Aspectos éticos

O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa e todos os participantes assinaram o correspondente termo de consentimento.

Não há conflito de interesse por parte dos autores. Os autores foram responsáveis pela analise de dados e redação cientifica, não sendo contratados escritores profissionais.

RESULTADOS

O EES tinha pressão basal média de 118±82 (33–334) mmHg; um (5%) paciente apresentou hipotonia e oito (44%) hipertonia.

A amplitude do corpo esofágico foi de 77±22 (40-120) mmHg; um (5%) paciente apresentou hipocontratilidade. Ondas peristálticas foram vistas em 95±0% (62-100) das deglutições.

A pressão basal média do EEI foi de 18±13 (0-51) mmHg, sendo que sete (39%) pacientes apresentaram-se com hipotonia e um (5%) com hipertonia. O relaxamento do EEI mostrou-se incompleto em um (5%) paciente. O comprimento total e abdominal do EEI foi de 4±1 (1-7) cm e 2±1 (0-3) cm, respectivamente.

DISCUSSÃO

Manometria de alta resolução

A manometria esofágica é considerada padrão-ouro para avaliar a função motora do esôfago⁶. É capaz de analisar e estudar as pressões intraluminais dos esfíncteres e do corpo do esôfago no repouso e o seu comportamento contrátil durante as deglutições. A MAR é uma variante nova da manometria convencional que apresenta, no cateter, múltiplos sensores de pressão dispostos de maneira circunferencial, ao invés de apenas seis a oito como na convencional. A quantidade e disposição dos sensores variam de acordo com o fabricante. O mais comumente encontrado corresponde a 36 sensores, espaçados a cada 1 cm. Apesar de apresentar maior eficiência que a manometria convencional, a MAR é ainda equipamento de alto custo e manutenção, gerando carência de estudos. A experiência clínica vem demonstrando ela é bom método para avaliação de defeitos segmentares da peristalse, do relaxamento do EEI e avaliação das pressões gástricas^8,9,10.

Com respeito à avaliação dos defeitos segmentares da peristalse, não vê-se vantagem da MAR no estudo da população de obesos mórbidos, haja visto não haver motivos para a existência de tais defeitos. Por esta razão, o fato de não existir nenhum paciente nessa condição nesta casuística não surpreendeu. Já a avaliação mais detalhada proporcionada pela MAR do relaxamento do EEI pode ser útil na avaliação pós-operatória da cirurgia bariátrica em virtude da possibilidade, ainda que rara, de pseudoacalásia após o tratamento cirúrgico^3,12. Surpreendentemente mesmo nos pacientes assintomáticos estudados encontrou-se um caso de relaxamento incompleto. A avaliação das pressões gástricas - não possível de ser realizada na manometria convencional -, tem seu valor na cirurgia bariátrica no sentido de estudar, nos sintomáticos, ser ela a origem dos sintomas pós-operatórios em consequência da restrição no esvaziamento gástrico. É possível, ainda, identificar a impressão causada por um anel de contenção ou banda gástrica ajustável^2,4; entretanto, não foram identificados valores que possam mostrar diferenças entre operações bem ou mal sucedidas em termos de sintomas obstrutivos pós-operatórios⁵.

Motilidade esofágica no pós-operatório de cirurgia bariátrica

A dismotilidade esofágica é complicação frequentemente vista em operações bariátricas, com incidência variável de acordo com a técnica empregada. Naef et al.¹⁸ mostraram que até 70% dos pacientes que usaram banda gástrica apresentaram distúrbios da dismotilidade esofágica e que 25% deles evoluíram com dilatação do esôfago. Já na DGYR a incidência de dismotilidade pode chegar a 60%¹¹.

Em estudos com manometria convencional no pós-operatório de DGYR, o EEI vem sendo descrito como hipotônico²⁰, hipertônico²⁰ ou mesmo inalterado^13,19. Neste trabalho, deparou-se com significante taxa de hipotonia do EEI que pode estar relacionada a múltiplos fatores, tais como a alteração da anatomia e fisiologia local proporcionada pelo procedimento cirúrgico ou diminuição da pressão abdominal com o emagrecimento. Interessante que estudos prévios também mostraram relaxamento anormal do EEI na mesma porcentagem que destes casos¹⁷.

De forma semelhante ao EEI, os achados relativos ao corpo esofágico são controversos, sendo descrito como hipercontrátil em mais da metade dos casos por alguns grupos²⁰, enquanto que outros demonstraram diminuição de contratilidade no pós-operatório^16,17 ou mesmo motilidade normal^13,19.

O estudo do EES sempre foi negligenciado na população de obesos submetidos a procedimentos bariátricos. Contudo, aqui foi encontrado significante número de casos com hipertonia desse esfíncter, a despeito de não ter-se clara explicação para o fato.

Este estudo tem duas limitações. A primeira, o pequeno número de pacientes estudados que advém do fato de tratam-se de indivíduos assintomáticos, portanto voluntários no estudo. A segunda, os pacientes não foram estudados no pré-operatório, mas, a despeito desse fato, pôde-se demonstrar que alterações da motilidade esofágica são frequentes após a DGYR para tratamento da obesidade mórbida, existindo um número significante de pacientes com hipotonia do EEI e hipertonia do EES.

CONCLUSÃO

Após a derivação gástrica em Y-de-Roux, ocorreu significante hipotonia do esfíncter esofágico inferior e hipertonia do esfíncter esofágico superior.

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Recebido para publicação: 17/12/2013

Aceito para publicação: 11/03/2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jan 2014
• Data do Fascículo
  2013

Histórico

• Recebido
  17 Dez 2013
• Aceito
  11 Mar 2013