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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

versão impressa ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.26  supl.1 São Paulo  2013

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202013000600006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Motilidade esofágica após derivação gástrica em Y-de-Roux para obesidade mórbida: achados à manometria de alta resolução

 

 

Bruna Dell'acqua Cassão; Fernando Augusto Mardiros Herbella; Luciana C. Silva; Fernando Pompeu P. Vicentine

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Correspondência

 

 


RESUMO

RACIONAL:A cirurgia bariátrica pode provocar alterações na motilidade esofágica. Entretanto, existe paucidade de estudos com a manometria de alta resolução.
OBJETIVO: Avaliar a motilidade esofágica em pacientes submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux para obesidade mórbida.
MÉTODOS: Foram estudados 18 pacientes assintomáticos submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux por laparotomia. Todos foram submetidos à manometria de alta resolução em média três anos após a operação.
RESULTADOS: O esfíncter esofagiano inferior teve pressão basal média de 18±13 (variação 0-51) mmHg; sete pacientes (39%) apresentaram hipotonia e um (5%) hipertonia. O relaxamento foi anormal em um paciente. O comprimento total e abdominal do esfíncter foi de 4±1 (1-7) cm e 2±1 (0-3) cm, respectivamente. A amplitude distal do corpo esofágico (média de 3 e 7 cm acima do esfíncter) foi de 77±22 (40-120) mmHg e um paciente (5%) teve hipocontratilidade. Ondas peristálticas foram vistas em 95±0% (60-100). O esfíncter esofagiano superior tinha pressão basal média de 118±82 (33 – 334) mmHg; um (5%) paciente apresetnou hipotonia e oito (44%) hipertonia.
CONCLUSÃO: Após a derivação gástrica, ocorreu significante hipotonia do esfíncter esofágico inferior e hipertonia do esfíncter esofágico superior.

Descritores: Obesidade mórbida. Derivação gástrica. Manometria.


 

 

INTRODUÇÃO

A obesidade é epidemia crescente na sociedade atual7. Ela está associada à diversas comorbidades, dentre elas a dismotilidade esofágica15. Alterações da motilidade podem ser observadas como próprias da obesidade14,20 ou consequência de seu tratamento cirúrgico17,20.

A manometria de alta resolução (MAR) foi introduzida recentemente na prática clínica e vem se mostrando boa ferramenta para o diagnóstico de doenças da motilidade esofágica, com claras vantagens sobre a manometria convencional10.

Este estudo visa avaliar a motilidade esofágica através da análise da MAR em pacientes submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR) utilizada para o tratamento da obesidade mórbida.

 

MÉTODOS

População

Foram estudados prospectivamente 18 pacientes adultos obesos de ambos os sexos submetidos à DGYR, sendo 17 mulheres e com idade média de 53±5 (44- 63) anos. A técnica adotada foi à mesma previamente reportada1. Todas as operações tinham sido realizadas pela mesma equipe por via laparotômica. O reservatório gástrico foi construído com 5 cm de comprimento e volume de 30 ml.

O índice de massa corpóreo era de 46±10 (34-68) Kg/m2 e 32±6 (23-46) Kg/m2 no pré-operatório e no momento do exame, respectivamente. Os pacientes foram estudados em média três anos (três meses a sete anos) após a operação.

Todos foram voluntários e não referiam sintomas do trato digestório.

Manometria esofágica de alta resolução

Todos pacientes foram submetidos à MAR (Given Imaging / Sierra Instruments, Los Angeles, EUA) após jejum de oito horas. Medicamentos que pudessem interferir com a motilidade esofágica foram interrompidos oportunamente. Após anestesia tópica, o cateter foi introduzido por via nasal até se obter leitura de ambos os esfíncteres esofagianos sendo fixado. Seguiu-se a aquisição dos dados referentes às pressões basais do esfíncter esofagiano superior (EES) e esfíncter esofagiano inferior (EEI) por 30 segundos, durante o repouso (landmark). Foram realizadas então dez deglutições úmidas através da oferta de 5 ml de água.

A aquisição e a análise de dados foram obtidas através de programa de computador específico (ManoScan and Manoview, Given Imaging / Sierra Instruments, Los Angeles, EUA).

O parâmetro manométrico estudado referente ao EES foi a pressão basal (obtida durante o landmark). O valor normal da pressão basal do EES pela MAR é de 34–104 mmHg.

As pressões no corpo esofágico foram medidas durante a deglutição a 3 e a 7 cm acima da borda superior do EEI, sendo considerada a média de ambas. Os valores normais das pressões do corpo esofágico 3 e 7 cm acima da borda superior do EEI pela MAR são de 41-168 mmHg e 37–166 mmHg, respectivamente.

Os parâmetros avaliados no EEI foram a extensão, comprimento intra-abdominal, pressão basal (obtida no landmark) e pressão de relaxamento (obtida através da média das pressões, no intervalo de quatro segundos, no início do relaxamento durante as deglutições). O valor normal da extensão do EEI pela MAR é de 2,7-4,8 cm, porém não há valor universalmente aceito para a normalidade do comprimento intra-abdominal. O valor normal da pressão basal do EEI pela MAR é de 13-43 mmHg. O valor normal da pressão de relaxamento do EEI pela MAR é menor que 15 mmHg.

Aspectos éticos

O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa e todos os participantes assinaram o correspondente termo de consentimento.

Não há conflito de interesse por parte dos autores. Os autores foram responsáveis pela analise de dados e redação cientifica, não sendo contratados escritores profissionais.

 

RESULTADOS

O EES tinha pressão basal média de 118±82 (33–334) mmHg; um (5%) paciente apresentou hipotonia e oito (44%) hipertonia.

A amplitude do corpo esofágico foi de 77±22 (40-120) mmHg; um (5%) paciente apresentou hipocontratilidade. Ondas peristálticas foram vistas em 95±0% (62-100) das deglutições.

A pressão basal média do EEI foi de 18±13 (0-51) mmHg, sendo que sete (39%) pacientes apresentaram-se com hipotonia e um (5%) com hipertonia. O relaxamento do EEI mostrou-se incompleto em um (5%) paciente. O comprimento total e abdominal do EEI foi de 4±1 (1-7) cm e 2±1 (0-3) cm, respectivamente.

 

DISCUSSÃO

Manometria de alta resolução

A manometria esofágica é considerada padrão-ouro para avaliar a função motora do esôfago6. É capaz de analisar e estudar as pressões intraluminais dos esfíncteres e do corpo do esôfago no repouso e o seu comportamento contrátil durante as deglutições. A MAR é uma variante nova da manometria convencional que apresenta, no cateter, múltiplos sensores de pressão dispostos de maneira circunferencial, ao invés de apenas seis a oito como na convencional. A quantidade e disposição dos sensores variam de acordo com o fabricante. O mais comumente encontrado corresponde a 36 sensores, espaçados a cada 1 cm. Apesar de apresentar maior eficiência que a manometria convencional, a MAR é ainda equipamento de alto custo e manutenção, gerando carência de estudos. A experiência clínica vem demonstrando ela é bom método para avaliação de defeitos segmentares da peristalse, do relaxamento do EEI e avaliação das pressões gástricas8,9,10.

Com respeito à avaliação dos defeitos segmentares da peristalse, não vê-se vantagem da MAR no estudo da população de obesos mórbidos, haja visto não haver motivos para a existência de tais defeitos. Por esta razão, o fato de não existir nenhum paciente nessa condição nesta casuística não surpreendeu. Já a avaliação mais detalhada proporcionada pela MAR do relaxamento do EEI pode ser útil na avaliação pós-operatória da cirurgia bariátrica em virtude da possibilidade, ainda que rara, de pseudoacalásia após o tratamento cirúrgico3,12. Surpreendentemente mesmo nos pacientes assintomáticos estudados encontrou-se um caso de relaxamento incompleto. A avaliação das pressões gástricas - não possível de ser realizada na manometria convencional -, tem seu valor na cirurgia bariátrica no sentido de estudar, nos sintomáticos, ser ela a origem dos sintomas pós-operatórios em consequência da restrição no esvaziamento gástrico. É possível, ainda, identificar a impressão causada por um anel de contenção ou banda gástrica ajustável2,4; entretanto, não foram identificados valores que possam mostrar diferenças entre operações bem ou mal sucedidas em termos de sintomas obstrutivos pós-operatórios5.

Motilidade esofágica no pós-operatório de cirurgia bariátrica

A dismotilidade esofágica é complicação frequentemente vista em operações bariátricas, com incidência variável de acordo com a técnica empregada. Naef et al.18 mostraram que até 70% dos pacientes que usaram banda gástrica apresentaram distúrbios da dismotilidade esofágica e que 25% deles evoluíram com dilatação do esôfago. Já na DGYR a incidência de dismotilidade pode chegar a 60%11.

Em estudos com manometria convencional no pós-operatório de DGYR, o EEI vem sendo descrito como hipotônico20, hipertônico20 ou mesmo inalterado13,19. Neste trabalho, deparou-se com significante taxa de hipotonia do EEI que pode estar relacionada a múltiplos fatores, tais como a alteração da anatomia e fisiologia local proporcionada pelo procedimento cirúrgico ou diminuição da pressão abdominal com o emagrecimento. Interessante que estudos prévios também mostraram relaxamento anormal do EEI na mesma porcentagem que destes casos17.

De forma semelhante ao EEI, os achados relativos ao corpo esofágico são controversos, sendo descrito como hipercontrátil em mais da metade dos casos por alguns grupos20, enquanto que outros demonstraram diminuição de contratilidade no pós-operatório16,17 ou mesmo motilidade normal13,19.

O estudo do EES sempre foi negligenciado na população de obesos submetidos a procedimentos bariátricos. Contudo, aqui foi encontrado significante número de casos com hipertonia desse esfíncter, a despeito de não ter-se clara explicação para o fato.

Este estudo tem duas limitações. A primeira, o pequeno número de pacientes estudados que advém do fato de tratam-se de indivíduos assintomáticos, portanto voluntários no estudo. A segunda, os pacientes não foram estudados no pré-operatório, mas, a despeito desse fato, pôde-se demonstrar que alterações da motilidade esofágica são frequentes após a DGYR para tratamento da obesidade mórbida, existindo um número significante de pacientes com hipotonia do EEI e hipertonia do EES.

 

CONCLUSÃO

Após a derivação gástrica em Y-de-Roux, ocorreu significante hipotonia do esfíncter esofágico inferior e hipertonia do esfíncter esofágico superior.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência:
Fernando A. M. Herbella
E-mail: herbella.dcir@epm.br

Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesses: não há
Recebido para publicação: 17/12/2013
Aceito para publicação: 11/03/2013

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